2011 - Deutsche Gesellschaft für

2011 - Deutsche Gesellschaft für

27. Jahrgang 2011 Ehemals StK 1 I 2011 Gasteditorial PraxisLeitlinien Schmerztherapie _______2 Rheumatologie Biologika, ihre Anwendung, mögliche Kom...

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27. Jahrgang 2011

Ehemals StK

1 I 2011 Gasteditorial PraxisLeitlinien Schmerztherapie _______2 Rheumatologie Biologika, ihre Anwendung, mögliche Kombinationen und Kontraindikationen __3 Kongresse Das Innovationsforum der DGS _________5 Internetplattform für Schmerzkranke Mit Headbook gemeinsam gegen Migräne und Kopfschmerzen __________7 Neurologie Psychologische Verfahren in der Kopfschmerztherapie _________________8 Myofasziale Schmerzsyndrome Mit der Stoßwellentherapie gegen das Piriformis-Syndrom ___________________11 Leitlinien Neue Empfehlung zur Reanimation _____14 Palliativmedizin Erfolgreiche Schmerztherapie verhindert auch Aggressionen ___________________17 Neurobiologie Mitleiden und Empathie durch Spiegelneurone ______________________18 Medizin und Recht Aktuelles aus der Rechtsprechung ______22 Schmerzkonsil Wie müssen Opioide in Pflegeheimen und Hospizen gelagert werden? ________24 DGS-Veranstaltungen/Interna ________25 Kasuistik Schwierige Mobilisation nach Kniegelenksinfektion __________________27

Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2011

Licht in den Leitlinien-Dschungel www.dgschmerztherapie.de ISSN 1613-9968

Gasteditorial

PraxisLeitlinien Schmerztherapie Auf seiner ersten Sitzung im neuen Jahr hat der Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) einstimmig die Erstellung von PraxisLeitlinien ­für den Bereich Schmerztherapie beschlossen. Dem Beschluss vorausgegangen waren mehrmonatige Diskussionen um aktuelle Leitlinien (u.a. LONTS und NVL Kreuzschmerz) und die damit verbundenen Offenlegungen von kritischen formalen und methodischen Unzulänglichkeiten.

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us Sicht von DGS und Deutscher Schmerzliga (DSL) stellen die aktuellen Leitlinien eine rationale, dem sogenannten „medizinischen Standard“ (d.h. dem medizinischen Wissensstand zur Zeit der Behandlung) entsprechende und damit zivil- und strafrechtlich auch zu fordernde zeitgemäße Versorgung chronischer Schmerzpatienten eher infrage, als sie zu verbessern. Nach international akzeptierten Defini­tionen sind Leitlinien „systematisch entwickelte Aus­sagen, die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben, um Ärzte und Patienten bei der Entscheidungsfindung für eine angemessene Versorgung in spezifischen Krankheitssituatio­nen zu unterstützen“. Vorrangiges Ziel von Leitlinien ist die Verbesserung der medizinischen Versorgung durch die Vermittlung von Wissen.

Ziele der PraxisLeitlinien Dabei kommt Leitlinien insbesondere die Aufgabe zu ■ die  wissenschaftliche (externe) Evidenz, ärztliche (Praxis-) Erfahrung und (Patienten-)Erwartung zu speziellen Versorgungsproblemen darzulegen und unter klinischen Aspekten zu bewerten, ■ gegensätzliche  Standpunkte zu klären, ■ unter  Abwägung von Nutzen und Schaden das derzeitige (beste/ideale) Vorgehen der Wahl zu definieren, ■ gute  klinische Praxis zu fördern und ■ die  Öffentlichkeit darüber entsprechend zu informieren.

Patienten als Partner Dem Ursprungsgedanken der – auch von den Vorständen von DGS und DSL akzeptierten – „Evidence-based medicine“ (EBM) folgend sollen die PraxisLeitlinien Schmerztherapie als systematisch entwickelte Entscheidungshilfen dabei insbesondere die Stellung des Patienten als Partner im Entscheidungsprozess stärken und seine praktische Versorgung in spezifischen Situationen – unter gleichberechtigter Berücksichtigung von Evidenz (d.h. aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen), Erfahrung (d.h. in der Praxis bewährten Verfahren) und Erwartung (d.h. den individuellen Wünschen, Zielen und Besonderheiten Betroffener) – auf eine rationale und transparent nachvollziehbare Basis stellen, um letztlich die medizinische Betreuung im individuellen Einzelfall konkret zu verbessern.

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Michael A. Überall, Nürnberg

Individuell optimiert Im Idealfall der von DGS und DSL angestrebten leitlinienoptimierten Versorgung soll der individuelle Patient nicht nur zur richtigen Zeit, am richtigen Ort und auf der richtigen Versorgungsebene behandelt werden, sondern dort auch gemäß seiner Erkrankung, seiner individuellen Besonderheiten und unter Berücksichtigung seiner jeweiligen Mitwirkungsmöglichkeiten ein auf seine ganz speziellen Bedürfnisse maßgeschneidertes Behandlungskonzept erhalten. Dabei sollen die zu erstellenden PraxisLeitlinien Schmerztherapie auf der Basis klar definierter individueller Behandlungsziele zum Wohle des Patienten verschiedene Wirkstoffe, Fertig­ arzneimittel, nicht medikamentöse Verfahren der täglichen Praxis sowie interventio­nelle Verfahren und operative Prozeduren nicht nur eindimensional hinsichtlich ihrer Wirkung, Sicherheit und Verträglichkeit bewerten, sondern – den zunehmend an Bedeutung gewinnenden multimodalen Behandlungskonzepten folgend – insbesondere auch mehrdimensional, als komplementär einsetzbare, synergistische wirksame Komponenten.

Methodenbericht Grundlagen der Entscheidung waren die Vorlage und Genehmigung eines Methodenberichts durch mich, den im DGS-Vorstand für den Bereich „schmerztherapeutische Standards“ verantwortlichen Vizepräsidenten, mit dem die formalen, methodischen und wissenschaftlichen Grundlagen der Erstellung der PraxisLeitlinien Schmerztherapie gelegt wurden. Ein ausführlicher Bericht über die PraxisLeitlinien Schmerztherapie erfolgt im Rahmen der Mitgliederversammlung der DGS am Deutschen Schmerztag sowie in der nächsten Ausgabe der Zeitschrift SCHMERZTHERAPIE. Für weitere Informationen wenden Sie sich bitte an www.praxisleitlinienschmerztherapie.de bzw. schreiben an [email protected] Ihr

Priv.-Doz. Dr. med. Michael A. Überall DGS-Vizepräsident

SCHMERZTHERAPIE 1/2011 (27. Jg.)

Rheumatologie

Biologika, ihre Anwendung, mögliche Kombinationen und die Frage nach Kontraindikationen Biologika (syn. Biologicals) haben in den vergangenen Jahren die antirheumatische Therapie grundlegend erneuert. Mittlerweile sind neben den bekannten TNF-alphaBlockern zusätzliche Biologika auf dem Markt, welche gegen andere Zielzellen gerichtet sind. Zum Einsatz kommen die Biologika bei Patienten, die auf konventionelle Basistherapeutika nicht angesprochen haben oder darunter Unverträglichkeiten entwickelten. Wie diese Substanzen angewendet werden und welche Kombinationen möglich sind, erläutern Dr. Franziska Luttosch und Prof. Dr. Christoph Baerwald, ­Universitätsklinik Leipzig, Sektion Rheumatologie und Gerontologie.

iologika sind aus der modernen antirheumatischen Therapie nicht mehr wegzudenken. Ihr spezifischer Angriff an verschiedenen Zielzellen des Immunsystems macht sie zu wesentlich wirksameren Medikamenten als konventionelle Basistherapeutika. Das Voranschreiten des Krankheitsprozesses wird zum Teil so wirksam gebremst, dass eine Remission heute als realistisches Therapieziel gilt.

Abb. 1: Entstehung der rheumatoiden Arthritis IL-1, TNF, IFN T-Zelle

T-ZellRezeptor HLA-Klasse II

TNF-Blocker Die TNF-Blocker als erste Generation der Biologika wurden im Jahr 1998 zur Therapie der rheumatoiden Arthritis zugelassen. Ihr Wirkprinzip beruht auf einer Hemmung des proinflammatorischen Zytokins TNF-alpha, welches den Entzündungsprozess bei rheumatoider Arthritis und anderen autoimmunologisch vermittelten Erkrankungen maßgeblich beeinflusst (Abb. 1). Vertreter der ersten Generation sind der rekombinante humane Antikörper Adalimumab (Humira®), der chimäre Antikörper Infliximab (Remicade®) und der lösliche TNF-alpha-Rezeptor Etanercept (Enbrel®). Erst kürzlich wurde das Spektrum der TNF-Blocker um Certolizumab-Pegol (Cimzia®) und Golimumab (Simponi®) erweitert, die ebenfalls Anti­ körper darstellen.

CD28

Antigenpräsentierende Zelle

CD80 (Auto-)Antigen

IFN

IL-2 B-Zelle T-Zell-Hilfe Ko-Stimulation Th1-Zelle

IFN, IL-17 IL-15, IL-18, IL-32 Treg

Y Y

Makrophage Getriggert durch einen antigenen Stimulus wird eine Entzündungskaskade im Gelenk ausgelöst, welche durch ein komplexes Zusammenspiel von aktivierten T- und B-Zellen sowie verschiedenen Zytokinen aufrechterhalten wird. Makrophagen sezernieren TNF-alpha und aktivieren Osteoklasten und Fibroblasten. Diese greifen Knorpel, Knochen und periartikuläre Strukturen an, sodass es im Verlauf zu einer irreversiblen Destruktion des Gelenks kommt.

SCHMERZTHERAPIE 1/2011 (27. Jg.)

Christoph Baerwald, Leipzig

IL-1, TNF, IL-6

Y

Mod. nach Pierer M und Baerwald Ch, Der Internist 2008

B

Franziska Luttosch, Leipzig

Plasmazelle

Autoantikörper: Rheumafaktor, Anti-CCP Aktivierung der Osteoklasten und synovialen Fibroblasten mit Zerstörung von Knorpel und Knochen

IL = Interleukin; TNF = Tumor-Nekrose-Faktor; IFN = Interferon; HLA = humanes Leukozytenantigen; CD = „cluster of differentiation“, immunphänotypische Oberflächenmerkmale von Zellen; Treg = regulatorische T-Zellen; CCP = zyklisches zitrulliniertes Peptid

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Rheumatologie

Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Datenlage ebenfalls eine Kontraindikation dar. Bei der Planung eines operativen Eingriffes muss das Biologikum pausiert werden (präparatabhängig eine Woche bis vier Wochen präoperativ). Insgesamt sind Biologika relativ sichere Medikamente. Repräsentative Daten zu Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten einschließlich Schmerztherapeutika liegen nicht vor.

Biologika gehören zur Gruppe der Immunsuppressiva. Sie begrenzen die Aktivität des Immunsystems, unter anderem auch verbunden mit einer Schwächung der Infektabwehr. Deshalb müssen schwere Infektionen unter Biologikatherapie frühzeitig und konsequent behandelt werden. Der Impfschutz ist vor Therapiebeginn aufzufrischen und zu komplettieren. Vakzinationen mit Lebend­ impfstoffen sollten unter laufender Biologikabehandlung unterbleiben. Bezüglich eines erhöhten Malignomrisikos existieren noch immer widersprüchliche Daten. Einige Studien zeigten unter Anti-TNF-Therapie eine erhöhte Rate an Tumoren, während andere diesen Zusammenhang nicht nachweisen konnten. Biologika werden subkutan oder per infusionem verabreicht. Entsprechend sind in Einzelfällen Überempfindlichkeitsreaktio­ nen (Fieber, Kopfschmerzen, Schwindel, ggf. Atemnot bis hin zur Anaphylaxie) möglich. Kontraindikationen für eine Therapie mit Biologika sind eine aktive Tuberkulose und HepatitisB-Infektion sowie eine schwere Herzinsuffizienz (NYHA III–IV). Vor Therapieeinleitung sind deshalb ein Tuberkulose-Screening mit Röntgenthorax, Tuberkulin-Hauttest und/oder Interferon-Test sowie der Ausschluss einer Hepatitis B und einer schweren Herzinsuffizienz notwendig. Eine Schwangerschaft stellt aufgrund unzureichender

Indikationen Eine Therapie mit Biologika wird empfohlen, wenn es unter mindestens zwei konventionellen Basistherapeutika (in der Regel Methotrexat und Leflunomid) zu keiner oder nur einer unzureichenden Beschwerdelinderung gekommen ist. Etwa ein Drittel der Patienten spricht nicht auf die Anti-TNFTherapie an, ein weiterer Teil der Patienten erfährt Nebenwirkungen. In diesen Fällen ist der Wechsel auf einen anderen TNF-Blocker oder auf alternative Biologika aus der sogenannten zweiten Generation möglich (Abb. 2).

Biologika der zweiten Generation Bei diesen Biologika handelt es sich um den CD20Antikörper Rituximab (MabThera®), den IL-6-Rezeptorantagonisten Tocilizumab (RoActemra®), den Ko-Stimulationsblocker Abatacept (Orencia®) und den IL-1-Rezeptor-Antagonisten Anakinra ­(Kineret®). Die einzelnen Präparate unterscheiden sich in ihrem selektiven Angriff an unterschied-

Relevanz für die Praxis

Abb. 2: Stufentherapie der rheumatoiden Arthritis

Methotrexat 15 mg/Wo. + Low-Dose-Prednisolon

Leflunomid Sulfasalazin Hydroxychloroquin Azathioprin Ciclosporin u.a.

Orales MTX parenteral, Dosiserhöhung 20–25 mg/Wo. 6 Wochen

Mod. nach Wollenhaupt J et al., Akt Rheumatol 2009

Leflunomid (+ MTX)

3 Monate

stellen sehr wirksame Medikamente zur Therapie rheumatologischer Erkrankungen dar. Mit der Entwicklung ihrer zweiten Generation ist die moderne Biologikatherapie um zusätzliche vielversprechende Optionen erweitert worden. ■ Frühe Diagnosestellung und Therapieeinleitung sind Voraussetzungen für eine positive Langzeitprognose. ■ Für das Erreichen einer Remission bei allen Patienten ist die weitere Forschung und Entwicklung neuer Therapien und diagnostischer Parameter zur Vorhersage des Behandlungserfolges dringend erforderlich. ■ ■

Alternativen:

6 Wochen

lichen Zielzellen des Entzündungsprozesses. Damit stellen sie eine interessante und vielversprechende Therapiealternative zu den etablierten TNF-Blockern dar. Die laufenden Forschungs­ anstrengungen werden zur Entdeckung weiterer potenzieller Zielzellen beitragen. Gegenstand der aktuellen Forschung sind Substanzen, die gegen die Zytokine IL-15, IL-18, IL-12/23, IL-17 und IL-32 gerichtet sind. Eine andere innovative Therapie­ option stellen die „small molecules“ dar, die intrazelluläre Signalwege von Zytokinen modulieren. Diese könnten entgegen den bisher verfügbaren Präparaten oral verabreicht werden. Bei aller berechtigter Euphorie bezüglich der modernen Biologikatherapie ist es bisher noch nicht gelungen, für alle Patienten das Ziel der Remission zu realisieren. Hier müssen weitere Anstrengungen unternommen werden. Zur Optimierung des Behandlungserfolges wird unter anderem nach diagnostischen Markern gesucht, die eine Vorhersage des Therapieansprechens zulassen. Durch Einsatz dieser Marker könnte die Therapie sehr gezielt auf den einzelnen Patienten abgestimmt und damit jedem Patienten bei maximaler Reduktion von Nebenwirkungen das beste Behandlungsergebnis ermöglicht werden. Unerlässlich bleibt aber die frühzeitige Diagnose der Erkrankung. Vorliegende Studien haben vielfach gezeigt, dass eine frühe Diagnosestellung und Therapieeinleitung die langfristige Prognose für Patienten entscheidend verbessert.

MTX + Sulf + HQ MTX + Ciclosporin

3 Monate

Biologika

TNF-Antagonist + MTX (Adalimumab, Etanercept, Infliximab)

Franziska Luttosch, Christoph Baerwald, Leipzig

Anakinra Cyclophosphamid 2. TNF

Tocilizumab*

Rituximab

Abatacept*

(*auch zum Einsatz nach MTX zugelassen)

Am Anfang der Stufentherapie stehen die konventionellen Basistherapeutika, wobei auf eine engmaschige Kontrolle des Therapieerfolges zu achten ist. Erst wenn Ausdosierung und/oder Präparatwechsel zu keiner ausreichenden Beschwerdelinderung geführt haben, sollte ein TNF-Blocker zum Einsatz kommen. Bleibt auch dieser Therapieversuch erfolglos, sollte der Wechsel auf einen zweiten TNF-Blocker oder auf die kürzlich zugelassenen Biologika der zweiten Generation erwogen werden.

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Literatur 1. Pierer M, Baerwald C. Biological therapy for the treatment of rheumatic diseases. Internist (Berl). 2008 Aug;49(8):938–46. 2. Wollenhaupt J, Alten R, Backhaus M et al. Recommendations for the treatment of rheumatoid arthritis. Results from a german consensus conference: update 2009. Akt Rheumatol. 3. www.dgrh.de

SCHMERZTHERAPIE 1/2011 (27. Jg.)

Kongresse

Das Innovationsforum der DGS Das Innovationsforum der DGS im November 2010 in Wies­ baden hat sich als wichtige Veranstaltung zwischen den beiden großen Schmerzkongressen etabliert. Als einer der End­ punkte am Ende eines Kongressjahres greift es die brisantesten und innovativsten Themen des Jahres auf und stellt sie für die Praktiker dar. Die Highlights referieren Dr. med. Thomas Cegla, Wuppertal, Dr. med. Oliver Emrich, Ludwigs­hafen, und Michael A. Überall, Nürnberg.

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n der ersten Sitzung dieses Forums beleuchtete Prof. Walter Zieglgänsberger aus München die neuronale Plastizität. Die gute Nachricht für alle Schmerzpatienten ist, dass diese erhalten bleibt und ein Re-Learning möglich ist. Eine besondere Bedeutung sieht Zieglgänsberger darin, Schlafstörungen zu beheben, da diese kognitive Fähigkeiten beeinflussen. Hervorzuheben ist auch, dass Stress mit der Ausschüttung von Beta-Endorphinen nicht dazu führt, dass die Rezeptordichte zunimmt, sondern abnimmt. Eine zusätzliche Euphorie durch die Opiatbefeuerung im zentralen Nervensystem ist nicht zu beobachten, sodass dieses im Prinzip der in LONTS empfohlenen Opiattherapie widerspricht.

Gastrointestinaltrakt sowohl durch nicht steroidale Antirheumatika als auch durch Coxi­ be aufgezeigt. Dabei scheint das Celecoxib deutliche Vorteile zu haben. Wichtig ist, dass die Differenzialtherapie in Abhängigkeit von Risikofaktoren erfolgt. Reiner Wiegand aus Frankfurt/Main fand bedeutsam, dass die Condor-Studie Celecoxib gegen Omeprazol/Diclofenac testet, aber wenig Aussagen zur Inflammation des älteren Menschen macht. Diese ist für niedrige Hb-Werte und vermehrte Stürze verantwortlich. Im Vergleich von Celecoxib zu Diclofenac/Omeprazol zeigt sich vielfach ein geringeres Risiko für Probleme im unteren Gastrointestinaltrakt. Celecoxib als Säure bildet zusammen mit der Gallensäure toxi­sche Mizellen, die für die Begünstigung von Mukosaläsionen verantwortlich sind. Das kardio­ vaskuläre Risiko, das insgesamt gering ist, hat eine geringere Bedeutung als gerade Hb-Abfälle und Blutungen aus diesem Bereich.

Mixed Pain

SCHMERZTHERAPIE 1/2011 (27. Jg.)

Oliver Emrich, Ludwigshafen

Michael A. Überall, Nürnberg

Periphere Neuropathie In der letzten Sitzung des ersten Tages wurde eine neuere Therapieform zur Behandlung peripher neuropathischer Schmerzen vorgestellt. Klinische Daten zeigen, dass in dem hoch dosierten Capsaicin-Pflaster bei einer Mononeuropathie, wie sie bei Herpes-zoster-Patienten mit einer posthepatischen Neuropathie vorliegen kann, ein wirksames Prinzip besteht, das nebenwirkungsarm zu einer Rückbildung von C-Fasern führt. Der Vanilloid-Rezeptor (transienter Rezeptor vom Vanilloid-Typ) wird durch hoch dosiertes Capsaicin zurückgebildet. Die Wirkung hält drei Monate verlässlich an und erzielt bei Respondern eine deutliche Schmerzreduktion. Dies bestätigte auch Ruth Daniek aus Würselen aus der praktischen Erfahrung. In Würselen wurden bisher insgesamt 52 Patienten einmalig und davon 16 nach drei Monaten zum zweiten Mal behandelt. Die Anwendung ist mit einigen Vorsichtsmaßnahmen verbunden, zeigt aber bei einer großen Zahl von Patienten eine deutliche Schmerzreduktion, sodass sich die begleitende Pharmakotherapie deutlich reduzieren lässt.

Muskuläre Schmerzen

© Wiesbaden Marketing GmbH

Dr. Uwe Junker, Remscheid, stellte dar, dass Schmerzen bei Tumorerkrankungen, aber auch bei Rückenschmerzen mehrere Ursachen haben können und dies als Mixed Pain bezeichnet wird. Gerade bei Rückenschmerzen ist es wichtig, den neuropathischen Anteil im Rahmen eines Screenings zu erfassen, um mechanismenorientiert zu therapieren. Das heißt, Antidepressiva, Antikonvulsiva und Opio­ide wie z. B. Oxycodon/Naloxon in die The­rapie einzubeziehen. Bei der Therapiewahl ist die individuelle Morbidität wichtig. Insgesamt sieht er an der Zahl der im letzten Jahr durchgeführten vielfältigen Operationen im Rückenbereich den Bedarf an einem Screening der Operationen und des Einholens von Zweitmeinungen darüber, inwieweit schmerztherapeutische suffiziente Therapieverfahren vor diesen Operationen erfolgt sind, gegeben. Das WHO-Stufenschema als Anhalt für eine Therapie stellt Junker für den neuropathischen Schmerz infrage. In einer weiteren Sitzung wurde durch Priv.-Doz. Dr. Michael Überall aus Nürnberg die Bedeutung der Komplikationen am unteren

Thomas Cegla, Wuppertal

Nerobergtempel

Das Risiko, Schmerzen zu akkumulieren, ist proportional zum Alter. Hauptrisiken sind die nachlassende Knochenstabilität, Osteopenie, Osteoporose und Frakturen. Osteoporotische Frakturen sind meist sturzbezogen. Betroffen sind häufig Femur, Humerus, Radius und Wirbelsäule. Nur 20% der PatientInnen mit Osteoporose werden jedoch behandelt. 90% der Ausgaben für Osteoporose sind Schmerzmedikamente. 50% wären bei ausreichender kausaler Therapie vielleicht realistisch. Dabei sind diese Dinge sehr ernst zu nehmen: Eine Hüftfraktur führt zu einer Plusmortalität von 20%. Weitere 20% der Patienten finden sich im Pflegeheim wieder. Allerdings haben nur 46% der Patienten mit Hüftfraktur im Alter einen T-Wert unter 2,5, d.h. eine manifeste Osteoporo-

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Kongresse

Kennmuskeln des Rückenschmerzes

se. D.h., bei der Hälfte liegt ein noch aufhaltbarer bzw. umkehrbarer Prozess vor. Hier werden die Stabilität und der Knochenumsatz vom Trainingszustand der Muskulatur bestimmt. Jenseits des 75. Lebensjahres nehmen die verminderte Knochenstabilität und Knochenmasse sehr kritische Ausmaße an und prädisponieren für Frakturen. Die volkswirtschaftlichen Auswirkungen sind klar: 55% der Frauen und 37% der Männer werden über 85 Jahre alt, die Hälfte der Frauen über 85 kann keine Treppen mehr steigen.

Strukturelle muskuläre Verkürzungen nehmen mit dem Alter zu. Die Muskulatur ist das größte Bewegungsorgan. Dies wird in der Diagnostik und Therapie sträflich vernachlässigt. 70% der Rückenschmerzen von zwölf Millionen Menschen sind verspannungsbedingt. Muskuläre Verspannungen sind aber Folge von Stress, Angst und psychischen Verspannungen. Hinzu kommen oft tendinoarthrotische Degenerationen, Nervenlä­ sionen oder Ähnliches. Dies beleuchtet „Mixed Pain“ mal von dieser Seite, erläuterte Dr. Olaf Günter, DGS Magdeburg. In der neuen nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz steht zur Muskulatur aber gerade mal ein Satz (auf Druckschmerzhaftigkeit prüfen). Doch muskuläre Probleme sind nicht unspezifisch, sondern sehr spezifisch und einer gezielten Befragung und Untersuchung durchaus sehr gut zugänglich. Wenn jemand behauptet, es gäbe unspezifischen Rückenschmerz, dann kann er die zugrunde liegenden Ursachen nicht erkennen, d.h., er kann lediglich nicht richtig untersuchen. Es gibt keine unspezifischen Rückenschmerzen! Für den akuten und chronischen Rückenschmerz gilt: Nach Ausschluss der bekannten Ursachen auf den Gebieten der inneren Medizin, Orthopädie, Neurologie, Psychologie und Urologie muss manuell untersucht werden. Es sind immer reflektorische Verspannungen dabei. Diese muskulären Dysbalancen werden zu wenig adressiert. Das geht bereits im sechsten Lebensjahr los: Spannungskopfschmerzen, Haltungsschäden mit einem Altersgipfel zwischen 60 und 70 Lebensjahren. Kennzeichen sind lokaler Muskelschmerz, Triggerpunkte, fortgeleiteter

Diagnostik mit Spezifität Es droht das sogenannte Frailty-Syndrom (engl.: Gebrechlichkeit). Dies ist ein „disablement process“, gekennzeichnet durch Gewichtsverlust (über 10% in einem Jahr oder mehr als 5% in sechs Monaten), Erschöpfung (mental, emotional, physisch), Kraftverlust bzw. Muskelschwäche, verminderte körperliche Aktivität und Verlust der Gehgeschwindigkeit (Unsicherheit, Immobilität). Ein sogenanntes Pre-Frail-Stadium besteht schon bei ein oder zwei dieser Kriterien, ein Vollbild von Frail bei drei oder mehr. Das ist der Lauf des Lebens: fit, dekonditioniert, gebrechlich pflegebedürftig, tot. Biologisch ist unsere osteogene Struktur auf ein Maximal­ alter von ca. 120 Jahren ausgelegt. Man kann hier gegensteuern, nur: Erfolgreich älter werden bedeutet nicht gleich ein längeres Leben. Es gilt, die Warnsignale für vorzeitigen Funktionsverlust aufzudecken. Dazu genügt für die Muskelkraft schon ein einfacher Handdynamometer: Eine Handkraft beim Mann unter 30 und bei der Frau unter zehn könnte bedenklich sein. Dies alles ist trainierbar und beübbar, wobei das Auftrainieren und Koordinieren der Becken- und Hüftmuskulatur das Wichtigste ist. Die wichtigsten Gründe für Stürze v.a. mit seitlichem Aufprall sind Hüftschwäche, Balancestörung und die Einnahme von mehr als vier Medikamenten. Neben dem objektivierbaren Funktionsverlust muss der Knochenstoffwechsel berücksichtigt werden. Der Vitamin-D-Stoffwechsel ist z.B. an eine intakte Nierenfunktion gekoppelt. Unterhalb einer Nierenleistung von 65 ml/min wird nicht genügend aktives Vitamin D gebildet. Alte Menschen über 75 Jahren liegen hier immer darunter. Studien zeigen, dass dann die alleinige Gabe von Alen­ dronat oder Vitamin D3 nicht mehr ausreicht. Es wird zu wenig aktives Alfa-Calcidol gebildet. Die Lösung ist die Kombination von schon aktivem Alfa-Calcidol mit Alendronat, wie die ALFA-Studie 2008 zeigen konnte (ALFA Study, Influence of Alfacalcidol on Falls in Elderly Postmenopausal, Alendronate-Treated, Osteopenic/Osteoporotic Women With High Risk of Falls, Felsenberg et al. 2008).

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© Wiesbaden Marketing GmbH

Therapie mit Evidenz

Kochbrunnen

Schmerz, Spannungsstörungen, Verkürzungen, Abschwächung der Muskulatur, Tendinopathien, Gelenkstörungen und myotendinoarthrotisches Syndrom. Postoperative Schmerzen sind meist muskuläre Schmerzen. Muskuläre Schmerzen gehen allgemein mit Spannungs- oder Verkürzungsreaktionen einher. M. ilipsoas, M. quadratus lumborum und M. erector trunci sind die klinisch bedeutsamsten Muskeln für chronisch muskulär dominierte Rückenschmerzen. Die Therapie ist in diesen Bereichen genauso spezifisch wie die Diag­nose: Verbesserung der Durchblutung, Dehnung der verkürzten Muskulatur, Behandlung von Triggerpunkten. Eine muskelrelaxierende Therapie, z.B. mit dem Analgetikum Flupirtin, steht dabei im Zentrum der medikamentösen Maßnahmen.

Therapie, Rationale, Empirie und Evidenz Die nationale Versorgungsleitlinie (NVL) unspezifischer Kreuzschmerz macht ähnliche Probleme wie die S3-Leitlinie LONTS. Auch hier versucht die Evidenz, die Empirie zu untergraben, erläuterte Priv.-Doz. Dr. Michael Überall, Nürnberg. Der Patient kann in der Regel sehr gut selbst zwischen nozizeptiven und muskulären Rückenschmerzen trennen. Diese Unterscheidung ist auch über gezieltes Befragen (Fragebögen) sehr gut möglich. Anhand der ablehnenden Bewertung von Flupirtin in der NVL Kreuzschmerz wird deutlich, dass hier redaktionelle Bewertungen in unwissenschaftlicher Weise vorgenommen worden sind. Die Erfahrungen in der Therapie und in den Untersuchungen über Gewebecompliance belegen, dass die Regelversorgung von akuten Kreuzschmerzen innerhalb einer Woche keine Veränderung herbeiführt, aber durch die Gabe von Flupirtin schon in der ersten Woche messbare und für den Patienten spürbare Veränderungen bewirkt werden. Dies gilt auch für die geprüfte Druckschmerztoleranz. Dies weist darauf hin, dass die Schmerzregulierung am besten über tonusverändernde Therapie, weniger gut durch Analgetika gelingt. Flupirtin trifft auch die Erwartung der Patien­ten: Die Untersuchungsergebnisse belegen die Linderung schmerzbedingter Beeinträchtigung sehr gut. Es konnten hier dramatische Veränderungen bezüglich der Verbesserung von Freizeit- und häuslichen Aktivitäten und Unternehmungen des Alltags beschrieben werden.  ■ Thomas Cegla, Wuppertal Oliver Emrich, Ludwigshafen Michael A. Überall, Nürnberg

SCHMERZTHERAPIE 1/2011 (27. Jg.)

Internetplattform für Schmerzkranke

Mit Headbook gemeinsam gegen Migräne ­ und Kopfschmerzen

Die Möglichkeiten für Nutzer sind vielfältig: ■ Kontakt  halten mit anderen Betroffenen und Freunden: Headbook informiert, wenn ande­ re Nutzer ihr Profil aktualisieren, Informa­ tionen einstellen oder sonstige Neuigkeiten schreiben. ■ Fotoalbum:  Fotos und andere Dokumente können dem persönlichen Headbook-Profil hinzugefügt werden. ■ Eigene  Blogs: Es besteht die Möglichkeit, selbst eigene Blogs zu veröffentlichen und interessante Themen darzustellen. ■ Suchfunktion:  Einfache Suche zu allen Berei­ chen der Migräne- und Kopfschmerzbehand­ lung sowie der aktuellsten Informationen und Erfahrungen. ■ Schalten  der eigenen Profilseite: Hier ist der Platz, sich selbst zu präsentieren und per­ sönliche Informationen zu veröffentlichen. ■ Fotos:  Man kann die Seite durch aktuelle Fo­ tos, Videos und Audios personalisieren. Eben­ so können Dokumente eingestellt werden.

Gruppen: Zu allen Spezialthemen gibt es be­ stimmte Themengruppen. Man kann Mitglied dieser Themengruppen werden und dort sehr detailliert einzelne Aspekte mit anderen Gleichgesinnten und Freunden diskutieren. Sobald man sich in eine Gruppe eingeschrie­ ben hat, kann man an den Diskussionen in den Unterforen teilnehmen. Foren: Die einzelnen Gruppen sind unterteilt in diverse Diskussionsforen. Dort kann man sich jederzeit und sofort an den laufenden Gruppendiskussionen beteiligen. Chatroom: Für spontane Chats können sich Mitglieder zusammenfinden und gemeinsam chatten. Live-Chat: Zu festen Zeiten besteht die Mög­ lichkeit eines Live-Chats mit Prof. Göbel oder anderen Experten der Schmerzklinik Kiel. Die aktuellen Fragen werden sofort beantwortet. Newsfeeds: Sofort nach dem Einloggen er­ hält man Informationen über die neuesten Einträge und Ergänzungen.

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© Bildarchiv Göbel

Für Migräne- und Kopfschmerzbetroffene hat Prof. Dr. Hartmut Göbel, Direktor der Schmerzklinik Kiel, das soziale Netz headbook.me gegründet. Menschen, die sich für neue Möglichkeiten in der Migräne- und Kopfschmerzbehandlung interessieren, können sich auf einer Profilseite präsentieren, eigene Blogs erstellen, mit Gleichgesinnten in speziellen Themengruppen Kontakte pflegen und die vielfältigsten Interessengebiete diskutieren. Die Themenbereiche sind keineswegs nur auf Migräne und Kopfschmerzen beschränkt. Alle Angebote stehen kostenlos zur Verfügung.

Geburtstage: Headbook informiert immer da­ rüber, welcher der Freunde Geburtstag hat. ■ Events:  Zukünftige Ereignisse oder Veran­ staltungen zum Thema werden im Kalender angezeigt. ■ Video-Uploads:  Videos zum Thema können eingebettet und mit anderen Nutzern geteilt werden. ■ Links:  Kennt man selbst interessante Links zum Thema, dann einfach direkt auf der LinkSeite einstellen und mit anderen darüber diskutieren. ■ Apps  für Smart-Phones: Benutzer von iPhone und anderen Smart-Phones können das Netz auch mobil nutzen. ■ Private  Nachrichten und E-Mail-Accounts: Private Nachrichten können gesendet und empfangen werden. Headbook wurde im Jahr 2010 entwickelt. En­ gagiert moderiert wird das Forum von Bettina Frank. Headbook stellt eine moderne Möglich­ keit für den Informationsaustausch und die Vertiefung des Wissens für alle Bereiche von Migräne und Kopfschmerzen dar. Headbook steht der allgemeinen Internet-Öffentlichkeit völlig frei zur Verfügung. Es kann praktischer­ weise auch zur Vor- und Nachbereitung einer Behandlung im Rahmen der integrierten Ver­ sorgung im bundesweiten Kopfschmerzbe­ handlungsnetz oder in der Schmerzklinik Kiel genutzt werden (Infos unter www.schmerzklinik.­ de). Headbook bietet viele Möglichkeiten, de­ ren Angebote im Laufe der Zeit stetig erweitert werden. Laufend finden sich interessante und wichtige Neuigkeiten zum Thema Kopf­ schmerzen und Migräne auf Headbook. ■ 

Hier kann man sich registrieren: www.headbook.me



Hartmut Göbel, Kiel

SCHMERZTHERAPIE 1/2011 (27. Jg.)

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Neurologie

Psychologische Verfahren in der Kopfschmerztherapie Die Behandlungskonzepte in der Therapie von Patienten mit primären Kopfschmerzen haben sich in den letzten Jahrzehnten deutlich gewandelt und entscheidend weiterentwickelt. Sie beziehen neben den bewährten physiologischen Behandlungsstrategien im Rahmen eines biopsychosozialen Krankheitsmodells auch psychologische, insbesondere verhaltenstherapeutische Ansätze und Verfahren ein. Diese Techniken werden von Dipl.-Psych. Anneke Nielson, ltd. Diplom-Psychologin der Schmerzklinik Kiel, und Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Hartmut Göbel, Chefarzt der Schmerzklinik Kiel, vorgestellt.

I

n den letzten Jahren haben multimodale Therapieprogramme zunehmende Verbreitung gefunden. Sie basieren auf der Grundlage, dass chronische Schmerzen in der Regel keine einzelne identifizierbare Ursache haben, sondern das Ergebnis komplexen Zusammenwirkens vielfältiger Ursachen und Einflussfaktoren sind und dass entsprechend in der Behandlung chronischer Schmerzen eine Kombination aus verschiedenen therapeutischen Interventionen erfolgreich ist. Mit der Akzentuierung der kognitiven Mechanismen der Schmerzverarbeitung und der

Entwicklung des biopsychosozialen Modells chronischer Schmerzen wurden kognitiv-behavio­ rale Verhaltenstherapiekonzepte ausgearbeitet. Die Therapiemanuale sind intensiv wissenschaftlich evaluiert und haben sich als nachhaltig effektiv erwiesen. Aufgrund des zunehmenden psychologischen und medizinischen Störungswissens bestehen Konzepte einer syndromspezifischen Behandlung, die auch versuchen, in die physiologischen und psychologischen Mechanismen von Kopfschmerzen und Migräne selbst einzugreifen. Dadurch soll nicht nur die Schmerz-

Erst Anspannung, dann Entspannung: Die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson hat sich bei Kopfschmerzen bewährt.

Hartmut Göbel, Kiel

Anneke Nielson, Kiel

verarbeitung verbessert werden, sondern auch versucht werden, die direkten Schmerzparameter (Dauer, Intensität, Häufigkeit) mit psychotherapeutischen Methoden zu reduzieren. Beispiele sind das „Migräne-Patienten-Seminar“ (MIPAS) von W.-D. Gerber, H. Göbel und K. Mildenstein (2001), in dem zusätzlich insbesondere Ansätze eines migränespezifischen Reizverarbeitungs­ trainings umgesetzt werden, die Tübinger Konkordanztherapie (Gerber et al. 1989) und für Kinder und Jugendliche das Programm von H. Denecke und B. Kröner Herwig (2000). Ganz allgemein liegt ein wesentliches Element des verhaltenstherapeutischen Ansatzes in der Betonung von Lernprozessen sowohl für die Entwicklung als auch für die Aufrechterhaltung und Modifikation von Krankheiten. So gilt für verschiedene psychische und soziale Faktoren seit vielen Jahren als gesichert, dass sie im Rahmen eines biopsychosozialen Krankheitsmodells auf das Schmerzerleben Einfluss nehmen und damit notwendige und ebenso vielversprechende Ansatzpunkte in der psychotherapeutischen Schmerztherapie darstellen.

Zielparameter

© Bildarchiv Göbel

Aufmerksamkeit bzw. Ablenkung: Schmerz hat die unangenehme Eigenschaft, sich unmittelbar und intensiv in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit zu drängen. Dies führt den Schmerzpatienten dazu, seinen Alltag um den Schmerz herum zu organisieren und sich somit zum passiven Subjekt seiner Erkrankung zu machen. Andererseits ist es eine allgemeine Erfahrung, dass es möglich ist, sich bis zu einem gewissen Maß vom Schmerzgeschehen abzulenken. Angst und Depression: Studien haben gezeigt, dass Angst und Depression die Schmerzschwelle senken. Die verhaltenstherapeutische Behand-

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SCHMERZTHERAPIE 1/2011 (27. Jg.)

Neurologie

lung aktiviert die Schmerzabwehr und wirkt Angst und Depression entgegen.

ner Beschwerden fördern, aktiver werden, weniger beeinträchtigt sein sowie Genuss und Lebensfreude finden.

Funktionalität bzw. operante Verstärker: Das Schmerzerleben und -verhalten unterliegt, wie jedes andere Verhalten auch, bestimmten Lernprozessen, die nicht immer bewusst werden. Erfährt ein Schmerzpatient beispielsweise als Folge seiner Erkrankung besondere Zuwendung bzw. Aufmerksamkeit oder werden ihm unangenehme Tätigkeiten abgenommen, kann dies zur Schmerzverstärkung und -aufrechterhaltung beitragen.

1. Entspannungsverfahren PMR: Die progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson ist ein in der Kopfschmerztherapie bewährtes und höchst effektives Entspannungsverfahren, welches sowohl in der Akutbehandlung (beim Kopfschmerz vom Spannungstyp) als auch zur Prophylaxe angewandt wird. Es werden systematisch alle Bereiche der Skelettmuskulatur angespannt und wieder entspannt. Auf diese Weise wird eine Sensitivierung für Anspannung und eine aktive Entspannung der Muskulatur erreicht. Dieses körperorientierte Verfahren hat den Vorteil, dass schon nach wenigen Übungen die ersten Erfolge verzeichnet werden können, da keine besonderen mentalen Fähigkeiten oder Konzentrationsleistungen gefordert sind. Neben einer Entspannung der Skelettmuskulatur wirkt die PMR auf drei verschiedenen Ebenen: Auf der neuronalen Ebene erfolgt eine Reduktion des Sympathikotonus, der Patient wirkt vegetativen Stressreaktionen entgegen (auch denen durch den Stressor Schmerz!). Auf diese Weise verbessert er seine Konzentrations- und Leistungsfähigkeit, außerdem wird die Schlaf- und Erholungsfähigkeit positiv beeinflusst. Kognitiv ermöglicht die PMR eine Steigerung des Körpergefühls und der Selbstaufmerksamkeit, was wiederum einen positiven Effekt auf die Attributionsmuster des Patienten hat. Die internale Kontrollüberzeugung wird gestärkt. Affektiv werden Ruhe, Gelassenheit, Wärme und Wohlbefinden induziert und, durch die verbesserte Selbstwahrnehmung, das Gefühl von Selbstwirksamkeit und -verantwortung gefördert.

Bewertungsmuster und Bewältigungsstrategien: Patienten zeigen unterschiedliche Kontrollüberzeugungen („Attributionsmuster“) bezüglich der Bewältigung ihrer Erkrankung. Manch ein Betroffener denkt, dass nur er selbst dafür sorgen kann, dass es ihm wieder besser geht („internale Attribution“), ein anderer sucht Hilfe bei anderen mehr oder weniger kompetenten Personen („external-personenbezogene Attribution“) und wieder andere Patienten fühlen sich ihren Schmerzen schicksalhaft ausgeliefert („external-fatalistische Attribution“). Studien haben gezeigt, dass letztere Kontrollüberzeugung die Chronifizierung einer Schmerzerkrankung begünstigt. Dies gilt ebenfalls für dysfunktionale Bewältigungsstrategien. Neigt der Patient beispielsweise zum „Katastrophisieren“, steigert er sich also gedanklich in das Schmerzgeschehen und seine Konsequenzen hinein, gilt dies ebenfalls als prognostisch ungünstig und muss therapeutisch angegangen werden. Frühere Schmerzerfahrungen: Da Schmerzen erst einmal erfahren werden müssen, um vom Gehirn als solche identifiziert und in ein Bezugssystem eingebaut werden zu werden, gibt es ein sog. „Schmerzgedächtnis“. Dort werden frühere Schmerzerfahrungen gespeichert und mit neuen verglichen. Hat ein Patient beispielsweise in der Kindheit massive Schmerzerfahrungen gemacht, und waren diese mit bestimmten Gefühlen verbunden, können diese oder ähnliche Gefühle später ein bestimmtes Schmerzgeschehen provozieren oder aufrechterhalten.

Auf dieser Grundlage kombiniert eine umfassende psychologische Behandlung von Kopfschmerzpatienten – immer in Verbindung mit den somatischen Behandlungsansätzen – idealerweise verschiedene Therapiebausteine. Mithilfe dieser werden die übergeordneten Ziele verfolgt, dysfunktionale Kognitionen zu identifizieren und zu verändern, die psychophysische Aktivierung durch Stressoren soll verringert werden und die Patienten sollen ihre Gesundheit trotz vorhande-

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Psychologische Elemente in der Kopfschmerztherapie

In die Kopfschmerztherapie werden zunehmend psychologische Verfahren integriert.

2. Biofeedback: Für den Schmerzpatienten kann das Biofeedback eine sinnvolle Ergänzung einerseits zur PMR, andererseits aber auch zu den kognitiven Methoden in der Schmerztherapie sein. Biofeedback ist ein wissenschaftlich fundiertes Verfahren der Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin, bei dem computergestützt normalerweise automatisch und damit unbewusst ablaufende psychophysiologische Prozesse (z.B. Herzfrequenz, Schweißdrüsenaktivität oder Muskelaktivität) durch eine direkte akustische oder visuelle Rückmeldung wahrnehmbar gemacht werden. D.h., der Patient sieht z.B. auf dem Bildschirm eigene Körperfunktionen dargestellt, die seiner unmittelbaren Wahrnehmung normalerweise nicht zugänglich sind. Diese Körpervorgänge können über deren technisch nun mögliche und genaue Wahrnehmung ganz gezielt beeinflusst und ihre Regulationen bis zur willentlichen Kontrolle erlernt werden. Der Patient soll lernen, diese Parameter in eine gewünschte Richtung zu verändern und bekommt eine regelmäßige Rückmeldung über den Erfolg seiner Bemühungen. Auf diese Weise werden nicht nur die Entspannungsfähigkeit und die Körperwahrnehmung verbessert, der Patient kann auch über diese konditionierte Veränderung der physiologischen Parameter Einfluss auf das Schmerzgeschehen ausüben. Ein Biofeedback-Training wirkt sich zudem günstig auf das Erlernen eines Entspannungsverfahrens aus. Ein weiterer wichtiger Effekt des Biofeedbacks ist sein Einfluss auf die Attributionsmuster des Patienten: Durch das Verständnis für das Zusammenwirken psychischer und physiologischer Prozesse entwickelt bzw. untermauert der Patient im Laufe eines Biofeedback-Trainings ein biopsychosoziales Krankheitsverständnis, was sich wiederum günstig auf den Behandlungserfolg auswirkt, indem es die Selbstwirksamkeitsüberzeugung und damit die Eigenmotivation stärkt. 3. Kopfschmerzbewältigungstraining (KBT): Das Kopfschmerzbewältigungstraining ist ein in erster Linie psychoedukatives Programm, welches nach Möglichkeit im Gruppensetting durchgeführt werden sollte. Die Patienten lernen im gegenseitigen Austausch und mit gegenseitiger Unterstützung Techniken kennen, die es ihnen ermöglichen sollen, mit den auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen sowie den Folgen der Kopfschmerzerkrankung umgehen zu können bzw. hierfür Bewältigungsstrategien und -kompetenzen zu entwickeln. Ziel ist also der Aufbau von Selbstkompetenz und die Entwicklung von Attributionsmustern, die sich sowohl auf den Behandlungserfolg als auch auf die Lebensqualität des Patienten positiv auswirken. Inhaltlich setzt sich das Training meist aus

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Neurologie

verschiedenen Themenbereichen zusammen. Die Patienten lernen neben rein informativen Inhalten zum Krankheitsbild verhaltenstherapeutische Interventionsmethoden zur Reiz- und Stressbewältigung, zum Problemlösen, zum kognitiven Umstrukturieren und zum Erlernen sozialer Kompetenzen kennen. Durch den Erwerb von Bewältigungsstrategien für die verschiedensten Lebenssituationen erhöht sich beim Patienten das Gefühl der Kompetenz und Selbsteffektivität. Er wird in die Lage gebracht, aus der „Opferrolle“ auszusteigen und sein Aktivitätsniveau zu steigern. 4. Einzelinterventionen: Kopfschmerzpatienten können in der Regel psychosoziale Einflussfaktoren auf ihre Kopfschmerzerkrankung gut benennen. So wird von Migränepatienten als häufigster Kopfschmerzauslöser „Stress“ genannt. Dennoch ist es für die Patienten häufig schwer, sich auf die psychotherapeutischen Behandlungsverfahren einzulassen. Dies ist nicht verwunderlich, da sich das Leiden ja zuallererst und deutlichst von der körperlichen Seite bemerkbar macht und die Patienten entsprechend auch nach körperlichen Ursachen des Symptoms suchen. Die kritische Haltung gegenüber psychologischen Therapiebausteinen wird dadurch bestärkt, dass diese Art der Behandlung durch die Medizin oft erst nach Ausschluss organischer Ursachen in Erwägung gezogen wird, sodass der Patient leicht den Schluss zieht, er werde aufgrund fehlender medizinischer Befunde verdächtigt, sich den Schmerz nur „einzubilden“ oder gar zu simulieren und fühlt sich „in die Psychoecke abgeschoben“. Daher ist das erste Ziel zunächst in der Motivierung des Patienten zu sehen. Hierzu sind Einzelinterventionen unabdingbar, um den einzelnen Patienten in seinem (Schmerz-)Erleben ernst zu nehmen und diese Widerstände berücksichtigen und bearbeiten zu können. Dies kann über unterschiedliche Wege geschehen. Bewährt hat sich die gemeinsame Erarbeitung eines individuellen, biopsychosozialen Krankheitsmodells, welches psychosomatische und somatopsychische Wechselwirkungen am persönlichen Schmerzerleben und im individuellen Lebenskontext plausibel macht. Das Schmerzgeschehen findet auf verschiedenen Ebenen des Organismus statt, die es zunächst gemeinsam mit dem Patienten in einer Verhaltensanalyse zu identifizieren gilt. Hierbei lassen sich systematisch gemeinsam mit dem Patienten die auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen sowie die Folgeerscheinungen einer Schmerzerkrankung identifizieren. Um diese auch positiv beeinflussen zu können, werden die Techniken, die im Schmerzbewältigungstraining vermittelt wurden, auf die Lebenssituation des Patienten bezogen und angewendet.

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Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch die Entwicklung eines Aktivitäts- und Verstärkerplanes, der die Lebensqualität und -zufriedenheit fördert. Dazu gehört auch die Fähigkeit, adäquat mit den Energien zu haushalten, ein Gefühl für die eigenen Bedürfnisse zu entwickeln und diese auch sozial verträglich vor anderen vertreten bzw. durchsetzen zu können. Falls der Patient begleitend ein psychisches Störungsbild wie etwa eine Depression oder Angststörung aufweist, gilt dieses als aggravierender Faktor und muss selbstverständlich ebenfalls in die (Schmerz-)Behandlung einbezogen werden. Dies gilt auch für bestimmte Persönlichkeitsänderungen, die eine Schmerzerkrankung aufrechterhalten können.

Integration in ein Gesamtkonzept Es wird deutlich, dass die einzelnen therapeutischen Bausteine einander nicht nur ergänzen, sondern gegenseitig als Grundlage für ein optimiertes Greifen der einzelnen Behandlungsaspekte dienen, was wiederum positive Rückwirkungen auf den Erfolg und das Zusammenwirken anderer Module hat. Dies betrifft nicht nur die psychologischen Behandlungsmodule untereinander. Vielmehr kann auch eine positive Rückwirkung auf das Ansprechen auf die somatischen Behandlungsansätze erfolgen wie etwa eine verbesserte medikamentöse Compliance oder die auf Grundlage einer positiven Selbstwirksamkeitsüberzeugung verbesserte Motivation, sporttherapeutisch aktiv zu werden. Im Rahmen stationärer Kopfschmerztherapien scheint dies durch die multidisziplinären Behandlungsteams mittlerweile mehr oder weniger Standard zu sein. Wünschenswert sind die noch zu optimierenden Bestrebungen von entsprechenden therapeutischen sektorenübergreifenden Vernetzungen im ambulanten Bereich. ■ Hartmut Göbel, Kiel

Literatur 1. Basler, H.-D., Kröner-Herwig, B. (Hrsg.): Psychologische Therapie bei Kopf- und Rückenschmerzen. 2. aktual. Auflage 1998, Urban & Vogel, München 2. Denecke, H., Kröner-Herwig, B.: Kopfschmerztherapie mit Kindern und Jugendlichen. 2000, Hogrefe, Göttingen 3. Gerber, W.-D., Göbel, H., Mildenstein, K.: MIPAS Migräne-Patienten-Seminar, Therapeutenmanual. 2001 4. Göbel, H.: Die Kopfschmerzen: Ursachen, Mechanismen, Diagnostik und Therapie in der Praxis. 1997, Springer, Berlin/Heidelberg/New York 5. Kröner-Herwig, B., Frettlöh, J., Klinger, R., Nilges, P.: Schmerzpsychotherapie. 6. Auflage 2007, Springer, Heidelberg

Impressum Organ der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie Herausgeber Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Schillerplatz 8/1, D-73033 Göppingen; Tel. 07161/976476, Fax 07161/976477 E-Mail: [email protected] Schriftleitung Thomas Cegla, Wuppertal; Oliver Emrich, Ludwigs­hafen; Klaus Johannes Horlemann, Kevelaer; Stephanie Kraus (verantw.), Stephans­kirchen, Tel.: 08036/1031; Michael ­Überall, Nürnberg Beirat Christoph Baerwald, Leipzig; Wolfgang Bartel, Halberstadt; HeinzDieter ­Basler, Marburg; Günter Baust, Halle/ Saale; Klaus Borchert, Greifswald; Burkhard Bromm, Hamburg; Ingunde Fischer, Halle; Gideon Franck, Fulda; Gerd Geiss­linger, Frankfurt; Hartmut Göbel, Kiel; Olaf Günther, Magdeburg; Winfried Hoerster, Gießen; Stein Husebø, Bergen; Uwe Junker, Remscheid; Uwe Kern, Wiesbaden; Edwin Klaus, ­Würzburg; Eberhard Klaschik, Bonn; Lothar Klimpel, Speyer; Bruno Kniesel, Hamburg; Marianne Koch, Tutzing; Bernd Koßmann, Wangen; Michael Küster, Bad Godesberg-Bonn; Klaus Längler, Erkelenz; Peter Lotz, Bad Lippspringe; Eberhard A. Lux, Lünen; Christoph Müller-Busch, Berlin; Joachim Nadstawek, Bonn; Thomas Nolte, Wiesbaden; Robert ­Reining, Passau; Robert F. Schmidt, Würzburg; Günter ­Schütze, Iserlohn; Harald Schweim, Bonn; Hanne ­Seemann, ­Heidelberg; Ralph Spintge, Lüdenscheid; Birgit Steinhauer, Limburg; ­Roland Wörz, Bad Schönborn; Walter Zieglgänsberger, München; Manfred Zimmermann, Heidelberg In Zusammenarbeit mit: Deutsche Gesellschaft für Algesiologie – Deutsche Gesellschaft für Schmerzforschung und Schmerztherapie; Deutsche Akademie für Algesiologie – Institut für schmerztherapeutische Fort- und Weiterbildung; Deutsche Gesellschaft für interdisziplinäre Palliativversorgung e. V.; Deutsche Schmerzliga e.V. (DSL); Gesellschaft für algesiologische Fortbildung mbH (gaf mbH); Gesamtdeutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin e.V. (GGMM); Institut für Qualitätssicherung in Schmerztherapie und Palliativmedizin (IQUISP); Berufsverband der Schmerztherapeuten in Deutschland e.V. (BVSD). Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffent­lichung erwirbt der Verlag vom Autor alle Rechte, insbesondere das Recht der weiteren Vervielfältigung zu gewerblichen Zwecken mithilfe fotomechanischer oder anderer Verfahren. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen ­einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Hinweis: Die in dieser Zeitschrift angegebenen Dosierungen – vor allem von Neuzulassungen – sollten in jedem Fall mit dem Beipackzettel der verwendeten Medikamente verglichen werden. Bezugspreis: Einzelheft 12,– Euro; Abonnement für 4 Ausgaben pro Jahr 40,– Euro (zzgl. Versand, inkl. MwSt.). Der Mitgliedsbeitrag der DGS schließt den Bezugspreis der Zeitschrift mit ein. Die Zeitschrift erscheint im 27. Jahrgang. Verlag: Springer Medizin © Urban & Vogel GmbH, München, Februar 2011 Leitung Corporate Publishing: Dr. Ulrike Fort­m üller (verantw.) Redaktion: Dr. Elke Thomazo Herstellung/Layout: Maren Krapp Druck: Stürtz GmbH, Würzburg Titelbild: © Elenathewise/fotolia.com Inhaber- und Beteiligungsverhältnisse Die Urban & Vogel GmbH ist 100%ige Tochter­gesellschaft der Springer Medizin-Verlag GmbH, Heidelberg. Die alleinige Gesellschafterin der Springer Medizin Verlag GmbH ist die Springer-Verlag GmbH mit einer Beteiligung von 100%. Die Springer-Verlag GmbH ist eine 100%ige Tochtergesellschaft der Springer Science + Business Media Deutschland GmbH. Die ­alleinige Gesellschafterin der Springer Science + Business Media Deutschland GmbH ist die Springer Science + Business Media Netherlands B.V., die 100% der Anteile hält. Die Springer Science + Business Media Netherlands B.V. ist eine 100%ige Tochtergesellschaft der Springer Science + Business Media Finance S.àR.L. Die Springer Science+Business Media Finance S.àR.L. ist eine 100%ige Tochter der Springer Science+Business Media S.A.

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Myofasziale Schmerzsyndrome

Mit der Stoßwellentherapie gegen das Piriformis-Syndrom

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urch die Aktivierung von Triggerpunkten im M. piriformis („double devil“ – „doppel­ ter Teufel“) sowie in fünf anderen kleinen Au­ ßenrotatorenmuskeln (Mm. gemellus superior, obturatorius internus, gemellus inferior, obtura­ torius externus und M. quadratus femoris) und die dadurch verursachte Irritation der benach­ barten Nerven entstehen Schmerzen mit klas­ sischem Ausstrahlungsmuster [28]. Der Name des M. piriformis leitet sich vom lateinischen pirum (Birne) und forma (Form) ab. Der Muskel erhielt seine Bezeichnung vom belgischen Anatom Adrian Spigelius, der im späten 16. und frühen 17. Jahrhundert lebte.

Anatomie Der M. piriformis, ein dicker, fleischiger Mus­ kel, hat seinen Ursprung im Becken an der Kreuzbeinvorderfläche zwischen den Forami­ na sacralia pelvica 1–4 und durchzieht auf dem Weg zu seiner Insertion am Oberrand des Trochanter major das Foramen ischiadi­ cum majus (Abb. 1). Diese starre Öffnung wird anterior und superior vom Os ilium, posterior vom Ligamentum sacrotuberale und inferior vom Ligamentum sacrospinale gebildet. Der M. piriformis wirkt als Außenrotator des Ober­ schenkels und unterstützt auch dessen Ab­ duktion. Die Innervation stammt meistens vom ersten und zweiten Sakralnerven. Die nervalen Strukturen im Foramen ischiadicum majus umfassen: N. gluteus superior, N. ischia­ dicus, N. pudendus mit vasae pudendae, N. gluteus inferior sowie N. cutaneus femoris posterior (Abb. 2). Diese Nerven sind gemein­ sam für die Sensibilität und Funktion aller Glutealmuskeln, für die sensiblen und moto­ rischen Funktionen im Perineum sowie für fast die gesamte sensible und motorische Funktion im rückseitigen Oberschenkel und in der Wade verantwortlich. Die wichtigsten Blut­ gefäße dieser Region sind: A. glutealis supe­ rior und inferior.

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Schmerzmechanismus Schon in der Vergangenheit haben zahlreiche Autoren erkannt, dass die Kontraktur des­ M. piriformis für die Nerven und Gefäße, die durch das Foramen ischiadicum majus ziehen, einen Engpass darstellen kann. Die möglicher­ weise dadurch bedingte inadäquate Blutver­ sorgung des Muskels führt durch die Akkumu­ lierung von metabolischen Abfallprodukten, die normalerweise durch zirkulierendes Blut ent­ sorgt werden, zu einem myofaszialen Übertra­ gungsschmerz sowie öfter zu einer Blockade des Iliosakralgelenkes. Drei Komponenten be­ stimmen die Entwicklung dieses oft sehr schmerzhaften Syndroms: ■ Myofasziale Übertragungsschmerzen, meis­ tens tief gluteal, mit Ausstrahlung in die Rückseite des Oberschenkels bis zur Knie­ kehle. Der Druck auf den N. ischiadicus oder auf den N. cutaneus femoris posterior im Fo­ ramen ischiadicum majus dürfte ein zusätz­ licher Faktor für Schmerzen der Oberschen­ kelrückseite sein (Abb. 2) [28]. ■ Engpässe für Nerven und Gefäße. ■ Blockade des Iliosakralgelenkes durch Funk­ tionsstörung in diesem Gelenk.

Danilo Jankovic, Hürth-Köln

cus“ [24, 28], Te Poorten vermutet die Beteili­ gung des N. peroneus [24]. Schwellungen im betroffenen Bein und sexuelle Funktionsstö­ rungen (Dyspareunie bei Frauen und Potenz­ störungen bei Männern) sind sehr oft als Be­ gleiterscheinungen vorhanden. Die Aktivierung und Provokation von Trigger­ punkten im M. piriformis kann durch folgende Faktoren ausgelöst werden: starke Belastung, Trauma, längere Ruhigstellung des Muskels, lange Autofahrten, chronische Infektionen (Be­

Aus D. Jankovic: Regionalblockaden & Infiltrationstherapie. 4 Auflage 2008. Mit freundlicher Genehmigung des ABW Wissenschaftsverlages, Berlin.

Die Applikation von Stoßwellen an Triggerpunkten (TrP) ist ein neues Therapieverfahren, das die bekannten Optionen hinsichtlich der Präzision und Wirksamkeit zu übertreffen scheint. Insbesondere mit der fokussierten Stoßwelle ist die Triggerpunkt-Diagnostik durch Auslösen des Übertragungsschmerzes zuverlässig möglich. Über seine Erfahrungen mit der Behandlung der Triggerpunkte des M. piriformis berichtet Dr. med. Danilo Jankovic, Leiter des regionalen Schmerzzentrums Hürth-Köln.

Symptome Die Triggerpunkte im M. piriformis steuern er­ heblich zu komplexen myofaszialen Schmerz­ syndromen im Becken- und Hüftbereich bei. Das „Piriformis-Syndrom“ ist häufig durch bi­ zarre, auf den ersten Blick nicht zusammen­ hängende Symptome charakterisiert [24, 28]. Die Patienten klagen über Schmerzen (und Parästhesien) im Kreuz, Perineum, Fuß, Ge­ säß, in der Hüfte, Rückseite von Ober- und Unterschenkel sowie im Rektum (beim Stuhl­ gang) und in der Steißbeingegend. Manche Autoren vermuten die Kontraktion des M. piri­ formis als oft übersehene Ursache einer Kok­ zygodynie [7, 27]. Edwards beschreibt dieses Syndrom als „Neuritis der Äste des N. ischiadi­

Abb. 1: Anatomisches Präparat. (1) M. piriformis, (2) N. ischiadicus. Der häufigste Weg, wobei alle Nervenfasern vor dem M. piriformis zwischen dem Muskel und dem Rand des Foramen ischiadicum majus durchtreten (entspricht dem Verlauf bei 85% aller Obduktionen).

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Myofasziale Schmerzsyndrome

Aus D. Jankovic: Regionalblockaden & Infiltrationstherapie. 4 Auflage 2008. Mit freundlicher Genehmigung des ABW Wissenschaftsverlages, Berlin.

ckenraum, infektiöse Sakroiliitis, Arthritis des Hüftgelenkes), Morton-Anomalie des Fußes, Körperasymmetrie [28], eine vaskuläre Kom­ pression des N. ischiadicus durch Varicosis der Glutealvenen u.a. [2]. Differenzialdiagnostisch kommen infrage: „Postlaminektomie-Syndrom“, Bandscheibenpro­ laps, Kokzygodynie, Facettensyndrom, Spinalste­ nose (beidseitiger Schmerz), Sakroiliitis, maligne Neoplasmen, lokale Infektionen u.a.

Therapie Die Behandlung dieses Syndroms umfasst: ■ T herapeutische Injektionen mit Lokalanäs­ thetika und Kortikosteroiden [8, 11, 12, 14, 23] ■ Injektion von Botulinumtoxin [32] ■ Osteopathische Manipulationen [23, 24] ■ Intermittierendes Kühlen und Dehnen [28] ■ Korrigierende Maßnahmen [23, 24, 28] ■ Selbstdehnung [28] ■ Transrektale oder transvaginale Massage des Muskels [27] ■ Operative Dekompression [2].

Fokussierte Stoßwellentherapie

Abb. 2: Anatomie. (1) M. piriformis und benachbarte Muskeln, Nerven und Gefäße, (2) M. gluteus minimus, (3) M. gluteus medius, (4) M. gluteus maximus, (5) M. quadratus femoris, (6) N. gluteus superior, (7) N. gluteus inferior, (8) N. cutaneus femoris posterior, (9) A. glutealis superior, (10) A. und V. gluteae inferiores, (11) A. pudenda interna.

Seit ungefähr 15 Jahren werden fokussierte Stoßwellen für die Behandlung von typisch or­ thopädischen Indikationen [6] wie Tendinosis calcarea [18], Epicondylopathia humeri radialis et ulnaris, Fersensporn [9], aber auch Pseudo­ arthrosen [29] und muskulären Triggerpunkten mit großem Erfolg angewendet. Ursprünglich kommen die extrakorporalen Stoßwellen (ESWT) aus der Urologie, wo seit ungefähr 30 Jahren Nierensteine ohne invasiven Eingriff zertrümmert werden können. Vor ungefähr zehn Jahren kamen radiale Druckwellen dazu, die bei vielen Indikationen ähnlich positive Er­ gebnisse erzielen. Seit einiger Zeit werden die extrakorporalen, meist planaren Stoßwellen auch in der Dermatologie eingesetzt. Schlecht heilende Wunden wie beispielweise Ulcus cru­ ris, Verbrennungen oder das „offene Bein“ eines Diabetikers werden heute mit beacht­ lichem Erfolg behandelt [15, 20, 25]. Grund­ sätzlich unterscheidet man die fokussierten

Abb. 3: Typischer Druckverlauf von Stoß- und Druckwellen Druckwelle (pneumatisch) Druck

Druck

Stoßwelle (elektromagnetisch)

Mod. nach Wess, 2005/Storz Medical AG

100−1000 bar

1−10 bar (1:100)

~ 300 ns

Zeit

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~ 0,2−1 ms (1000:1) Zeit

Stoßwellen und die radialen Druckwellen [30]. Die Stoßwellen zeichnen sich durch eine sehr hohe Druckamplitude (ca. 1000 bar), sehr kur­ ze Pulslänge in der Größenordnung von ca. 300 ns und extrem kurze Pulsanstiegszeit von ca. 10 ns aus (Abb. 3). Die Behandlung mit fokussierten Stoß­ wellen wird als ESWT (extrakorporale Stoß­ wellen-Therapie) bezeichnet. Die radialen Druckwellen sind wesentlich langsamer (Faktor 1000) und auch die Pulsamplitude liegt in der Regel bei nur 10–100 bar. Trotz­ dem – wahrscheinlich aufgrund des typisch pulsatilen, asymmetrischen Druckverlaufs – zeigen auch die radialen Druckwellen bei vielen Indika­t ionen eine ähnliche physiolo­ gische Wirkung wie die Stoßwellen. Obwohl es sich nicht um Stoßwellen handelt [3], wird die Behandlung als RSWT (radiale Stoßwel­ len-Therapie) bezeichnet. Die seit einiger Zeit zunehmend verwendete Bezeichnung EPAT (extrakorporale Puls-Aktivierungstherapie) scheint den Sachverhalt wesentlich besser zu umschreiben [22]. Obwohl die biologischen Wirkungsmechanismen noch nicht vollständig bekannt sind, wird die Stoßwellentherapie er­ folgreich zur Steigerung der Blutversorgung und von Stoffwechselprozessen eingesetzt. Letztendlich werden dadurch biologische Prozesse angeregt, die zu einer dauerhaften Heilung führen.

Wirkmechanismen Zu den Wirkungsmechanismen, die vor und bei der Wundheilung mit Sicherheit zu den beob­ achteten positiven Resultaten führen, gehören folgende Effekte: ■ Unmittelbar erhöhter Blutfluss, der vor allem bei den fokussierten Stoßwellen nicht durch den Puls-Massage-Effekt der Applikator­ vibrationen, sondern durch die nachgewie­ sene Freisetzung von Stickoxyd (ENOS; en­ dothelial nitric oxyde synthesis) zustande kommt [19]. Dies bewirkt eine biochemische Vasodilatation und ist als sehr vielseitiger Botenstoff an der Produktion weiterer Ge­ websfaktoren beteiligt. ■ Erhöhung der Zellwandpermeabilität [5] und daraus resultierende allgemeine Erhöhung des Stoffwechsels. ■ Freisetzung von zahlreichen Gewebsfak­ toren, wobei in Bezug auf die Wundheilung vor allem der für die Neovaskularisation ver­ antwortliche VEGF (vessel endothelial growth factor) bedeutsam ist [10]. ■ Ein weiterer Schlüsseleffekt ist die Prolifera­ tion und die Differenzierung von Stammzel­ len, die zur Bildung von neuem, gesundem Gewebe praktisch ohne Narbenbildung führt [4, 15].

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Myofasziale Schmerzsyndrome

Aus D. Jankovic: Regionalblockaden & Infiltrationstherapie. 4 Auflage 2008. Mit freundlicher Genehmigung des ABW Wissenschaftsverlages, Berlin.

Die fokussierten Stoßwellen werden zu dia­ gnostischen und zu therapeutischen Zwecken eingesetzt: sowohl zur exakten Lokalisation von Triggerpunkten, da der charakteristische Übertragungsschmerz (referred pain) wesent­ lich zuverlässiger als bei der manuellen Unter­ suchung provoziert werden kann, als auch zur Lokalbehandlung einzelner Triggerpunkte. Für die Behandlung wird in Seitenlage gelagert. Das zu behandelnde Bein liegt oben (Sims-Po­ sition, Abb. 4). Das obere Bein wird im Hüftund Kniegelenk gebeugt, das obere Knie liegt auf dem Tisch. Das untere Bein wird gestreckt [14]. Die sog. „Piriformis-Linie“ wird lokalisiert (Verbindungslinie Trochanter major und Spina iliaca posterior superior und/oder Hiatus sacra­ lis (Abb. 4) [14, 28]. Die Behandlungsziele mit fokussierten Stoßwellen (therapeutische Wirk­ samkeit bis zu 125 mm) sind: ■ Entlang der sog. „Piriformis-Linie“ (Abb. 5), ■ Iliosakralgelenk, ■ Bereich des Trochanter major. Bei den meisten Patienten liegt die Energie­ flussdichte zwischen 0,07 und 0,25 (0,30) mJ/ mm², bei einer Impulsfrequenz von 4 Hz. Pro Sitzung werden ca. 3000 Impulse verabreicht. Hierbei sollte der durch die Stoßwelle provo­

Abb. 4

zierte Schmerz gut auszuhalten sein. Das Aus­ streichen der Muskulatur im Anschluss an die Behandlung erfolgt entweder mit dem V-ACTOR® (Vibrationstherapie) oder mit radia­len Druck­ wellen (ca. 3000 Impulse, Analog zur Stretch and Spray) [28] (Abb. 6). Empfohlene Behandlungsfrequenz: Die ersten drei Sitzungen erfolgen in einem zeit­ lichen Abstand von ca. sieben bis zehn Tagen, danach werden die Behandlungsintervalle auf eine Abstand von zwei bis drei Wochen ver­ längert. Im Allgemeinen sind für eine deutliche Schmerzlinderung vier bis acht Behandlungen erforderlich. Generell ist festzustellen, dass die Energie von einer Therapiesitzung zur nächsten gesteigert werden kann, da der Be­ handlungsschmerz bei gutem Therapieverlauf ständig abnimmt.

Was bei der Behandlung unbedingt zu beachten ist Das „Piriformis-Syndrom“ manifestiert sich sel­ ten als Schmerzsyndrom eines einzelnen Mus­ kels. Der posteriore Anteil des M. gluteus mini­ mus (sog. „Pseudo-Ischias“-Muskel) verläuft annähernd parallel zum M. piriformis und inse­ riert unmittelbar neben dessen Ansatzstelle (Abb. 2) [14, 28]. Der Übertragungsschmerz von

Foto: © D. Jankovic. Mit freundlicher Genehmigung

Behandlung

TrP im anterioren Anteil des M. gluteus minimus breitet sich über die untere laterale Gesäßhälfte und die äußere Seite des Oberschenkels aus und reicht bis zu Knie, Unterschenkel und Knö­ chel. Die TrP im posterioren Anteil dieses Mus­ kels zeigen ein ähnliches, aber weiter posterior gelegenes Muster, das den Schmerz über den unteren medialen Teil des Gesäßes und weiter über die Rückseite des Oberschenkels und zur Wade leitet [28]. Die drei Triggerpunktbereiche des M. glu­ teus medius (sog. „Lumbago-Muskel“) zu­ sammen leiten Schmerz und Empfindlichkeit hauptsächlich entlang der posterioren Christa iliaca zum Kreuzbein und zur posterioren und lateralen Gesäßfläche, sie können auch bis in den oberen Teil des Oberschenkels ausstrah­ len [28]. Angrenzend an den unteren Rand des M. piriformis befinden sich drei Muskeln der Außenrotatorengruppe: die Mm. gemelli und der M. obturatorius internus. Außerdem sind auch Mm. levator ani und coccygeus häufig zusammen mit dem M. piriformis betroffen.  ■ Danilo Jankovic, Hürth-Köln

Literatur beim Verfasser

Abb. 5

Foto: © D. Jankovic. Mit freundlicher Genehmigung

Abb. 4: Lagerung zur Behandlung (Sims-Position).

Abb. 5: Behandlung mit den fokussierten Stoßwellen.

Abb. 6: Ausstreichen der Muskulatur im Anschluss an die Behandlung – mit radialen Druckwellen oder mit der V-ACTOR­Stoßwellenvibration (Analog Stretch and Spray) [28].

Abb. 6

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Leitlinien

Neue Empfehlung zur Reanimation Jeder Schmerztherapeut kann mit lebensbedrohlichen Komplikationen konfrontiert werden, sei es im Rahmen der invasiven Schmerztherapie als auch bei der Durchführung von einfachen Injektionen und Infusionen. Deshalb gehört die Kenntnis dieser Verfahren zur schmerztherapeutischen Aus- und Weiterbildung. Darüber hinaus ist für jeden Arzt und jede Ärztin ein Basiswissen in diesem Bereich erforderlich, denn jeder von uns kann auf einen Mitmenschen in einer lebensbedrohlichen Situation treffen. 2010 wurde ein neues Update anhand der neuen internationalen Leitlinien zur Reanimation veröffentlicht, das Dr. med. Thomas Cegla, DGS-Vizepräsident Wuppertal, erläutert. Dieses kann Orientierung und Hilfe bieten und ein Leitfaden für notwendige Hilfsmaßnahmen sein. Herzdruckmassage Als wichtigste Maßnahme der Reanimation wird die Bedeutung der Herzdruckmassage besonders hervorgehoben (Abb. 1, Seite 16). Die Erfahrung zeigt, dass auch Laien ohne me­ dizinische Kenntnisse diese suffizient durch­ führen können. Anhaltspunkt für eine suffi­

ziente Reanimation über Herzdruckmassage ist eine Kompressions­tiefe von mindestens­ 5 cm mit einer Frequenz von 100/Min. Dabei soll sowohl auf die vollständige Entlastung zwi­ schen den Kompressionen geachtet werden als auch darauf, dass die Herzdruckmassage nach Möglichkeit nicht unterbrochen wird. Bei

Thomas Cegla, Wuppertal

Unsicherheiten oder ungeschulten Helfern soll­ te zumindest die Herzdruckmassage durch­ geführt werden, nicht die Beatmung. Ein Arzt oder medizinisch Erfahrener kann aber auch die Kombination von Herzdruckmassage und Ventilation durchführen. Hier wird ein Verhältnis von 30:2 empfohlen.

Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2011: 23.–26.3.2011, Congress Center Messe Frankfurt/Main Mittwoch 23.03.11

Uhrzeit

Donnerstag 24.03.11

7:00

Freie Vorträge Session I Kopfschmerzen/Rückenschmerzen – Ursachen und Behandlung

Freie Vorträge Session II Multimodale Konzepte

Illusion 1 + 2, 07:00–07:50

Illusion 3, 07:00–07:50

8:00 Plenum Schmerzloser Durchbruch durch den Leitliniendschungel

9:00

Harmonie, 08:15–10:15

10:00

11:00 Presse­ konferenz

AuftaktPressekonferenz

12:00

Kontakt, 11:00– 13:00

Kontakt, 11:00–13:00

13:00

14:00

15:00

16:00

IMC Ärzte­ netzMeeting Fantasie 1 + 2, 14:00– 17:00

17:00

HOW* IGeL-Leistungen und Privatliquidation in der Schmerztherapie

HOW* Somatoforme Störungen – Fibromyalgie

HOW* Sonografie/Stellatum­Blockaden

Spektrum 1 + 2, 14:00–15:30

Conclusio 1 + 2, 14:00–15:30

Illusion 1 + 2, 14:00–15:30

HOW* Einführung in Theorie und Praxis der Neuraltherapie

HOW* Autosuggestion zur Schmerztherapie

HOW* Vergütungs- und regressrelevante Codierung von Diagnosen

Spektrum 1 + 2, 15:45–17:15

Conclusio 1 + 2, 15:45–17:15

Illusion 1 + 2, 15:45–17:15

HOW* Stoßwellentherapie

18:00

Spektrum 1 + 2, 17:30–19:00

HOW* Sozialmedizinische Begutachtung in der Schmerztherapie

HOW* Hypnose in der Schmerztherapie

Conclusio 1 + 2, 17:30–19:00

Illusion 1 + 2, 17:30–19:00

19:00

Plenum Was bedeutet Altern für die Schmerztherapie?

HOW* Internet für Praxen

HOW* Schmerztherapie bei Kindern

Harmonie, 10:45 – 12:15

Illusion 1 + 2, 10:45–12:15

Illusion 3, 10:45–12:15

Lunchseminar Muskuläre Ursachen spezifischer Schmerzen – Schmerztherapie mit Händen und Füßen

Lunchseminar Therapiekonzepte bei Gelenkschmerzen: Was findet wo seinen Platz?

Lunchseminar Akutschmerztherapie/ Postoperative Schmerztherapie

Conclusio 1 + 2, 12:30–13:50

Fantasie 1 + 2, 12:30–13:50

Illusion 1 + 2, 12:30–13:50 InternetCafé

Juristische Beratung für DGS­Mitglieder VIP-Lounge, 14:00 – 17:00

Plenum Der Durchbruchschmerzpatient im Fokus

HOW* Der schwierige Fall (interaktiver Workshop)

Harmonie, 14:15–15:45

Illusion 1 + 2, 14:15–15:45

Plenum Versorgungsrealität – Patientenwunsch – Leitlinien: ein Widerspruch? Harmonie, 16:15–17:45

HOW* Autosuggestion zur Schmerztherapie Illusion 1 + 2, 16:15–17:45

HOW* Neuromodulation chronischer Schmerzen durch die Rückenmarksstimulation – wie hilfreich sind Leitlinien?

Spektrum 1+2 11:00–18:00

Illusion 3, 14:15–15:45

HOW* Standardisierte Dokumentation für Algesiologie: Der Deutsche Schmerzfragebogen & elektronische Dokumentationssysteme Spektrum 1 + 2, 16:15–17:45

Arbeit der Schmerz­therapie­ kommissionen Conclusio 1 + 2, 16:15–17:45

Plenum Neuropathischer Schmerz – häufig unterschätzt?! Harmonie, 18:00–19:30

*HOW = Hands-on-Workshop, begrenzte Teilnehmerzahl

14

SCHMERZTHERAPIE 1/2011 (27. Jg.)

Leitlinien

in der Defibrillation angewendet werden. Ein prä­ kordialer Faustschlag gilt als obsolet und wird nicht mehr empfohlen. Er sollte unterbleiben.

Merke: Herzdruckmassage ■  Kompressionstiefe von mindestens 5 cm mit einer Frequenz von 100/Min. ■  Herzdruckmassage und Ventilation im Verhältnis von 30:2 durchführen

Merke: Für die Defibrillation gilt: ■  Möglichst frühzeitig ohne unnötige Unter­ brechung der Kompression ■  Erste Defibrillation 150–200 J (biphasisch) ■  Atemwegssicherung

Defibrillation Neben der Herzdruckmassage ist die frühzeitige Defibrillation wichtig, die aber nicht dazu führen darf, dass die Herzdruckmassage unnötig lange unterbrochen wird. Eine Pause durch Defibrillation sollte nicht länger als fünf Sekunden dauern. Nach einem einzelnen erfolglosen Defibrillationsversuch sollte der nächste nach ­zwei Minuten erfolgen. Die zu verabreichende Energiemenge ist patientenund geräteabhängig und beträgt bei biphasischer Defibrillation 150–200 Joule für die erste und 150–360 Joule für jede weitere Defibrillation. Au­ tomatisierte externe Defibrillatoren (AED, ugs. „Laiende­fi­brillator“) können auch ohne Erfahrung

In der Intubation geübte Helfer können zur Atemwegssicherung auch eine Intubation durch­ führen. Hier stehen aber alternative Beatmungs­ sicherungsmöglichkeiten zur Verfügung. Neben den durchgeführten Maßnahmen sollte der Erfolg kontrolliert werden. Sind die Atemwege gesichert und kann die Beatmung mit einer Frequenz von 10/Min. mit reinem Sauerstoff erfolgen? Kann die Herzdruckmassage unterbrechungsfrei fortgesetzt werden, bis sich ein Spontankreislauf einstellt?

Medikation Liegt ein intravenöser Zugang vor, eventuell auch ein intraossärer Zugang, falls Ersterer nicht möglich ist, kann 1 mg Adrenalin alle drei bis fünf Minuten verabreicht werden. Die erste Gabe sollte bei Kammerflimmern erst nach der dritten Defibrillation erfolgen. Ist der Rhythmus defibrillierbar, und fällt der Patient immer wieder in ein Kammerflimmern zurück, sollte die Adre­ nalingabe zusätzlich mit 300 mg Amiodaron durchgeführt werden. Atropin bei der Asystolie wird nicht mehr empfohlen, Magnesium 2 g wird bei polymorphen ventrikulären Tachykardien (PVT) empfohlen. Liegt der Verdacht auf eine LokalanästhetikaIntoxikation vor, kann eine 20%ige Fett­emulsion intravenös als Bolus bis maximal 12 ml/kg zu­ sätzlich als Standardtherapie empfohlen wer­ den, was ungefähr die Gabe von bis zu drei 250-ml-Flaschen bedeutet. Lipidinfusionen füh­ ren auch bei anderen kritischen Intoxikationen mit fettlöslichen Substanzen zu einem verbes­ serten Outcome.

Im Fokus: Licht im Dschungel der Leitlinien Freitag 25.03.11

Uhrzeit 7:00

8:00

9:00

10:00

11:00

12:00

13:00

Special Lecture: DGS meets DÄGfA: Die Rolle der Akupunktur in der multimodalen Schmerztherapie

Freie Vorträge Session III Minimalinvasive Schmerztherapie

Freie Vorträge Session IV Schmerztherapie im Krankenhaus

Plenum Posterpräsentation und -diskussion

Fantasie 1 + 2, 07:00–07:50

Illusion 1 + 2, 07:00–07:50

Illusion 3, 07:00–07:50

Harmonie, 07:00 – 07:50

Plenum Leitliniengerechte Therapie mit Antiphlogistika

HOW* Schmerztherapie bei Alten

HOW* Survival für Schmerztherapeuten – wohin entwickelt sich die Schmerztherapie?

Harmonie, 08:00–09:30

Illusion 1 + 2, 08:00–09:30

Illusion 3, 08:00–09:30

HOW* Praxismarketing und IGeL am Beispiel von Vibrationstherapie und Laser

HOW* Psychologische Schmerz­therapie: depressive Syndrome in der Schmerztherapie

Harmonie, 10:00–11:30

Illusion 1 + 2, 10:00–11:30

Illusion 3, 10:00–11:30

Lunchseminar Aktualisierte Leitlinien der Deutschen Borreliose-Gesellschaft Illusion 1 + 2, 12:00–13:20

Lunchseminar „Der Weise tut am Anfang, was der Narr am Ende tut“ – die Schmerzpraxis: Bewertung, Ankauf, Verkauf und ökonomische Eckdaten der Leistungserbringung

Plenum Leitlinien zum Rückenschmerz – Spiegelbild der Realität oder Zerrbild der Notwendigkeit?

15:00

Harmonie, 13:45–15:15

17:00

18:00

ALFA-HOW-Seminar Schmerztherapeutische Weiterbildungsprogramme für die Krankenpflege durch die Painnurse

Plenum Interventionellinvasive Schmerztherapie

HOW* Behandlung von Rückenschmerzen mit TLA

HOW* Hypnose in der Schmerztherapie

Harmonie, 08:00–09:30

Illusion 1 + 2, 08:00–09:30

Illusion 3, 08:00–09:30

Maritim Berlin/Köln, 09:00–10:00 Plenum Rationalen einer sicheren Langzeittherapie mit Opioiden – Indikatoren, Prädiktoren, Kontaindikatoren

14:00

16:00

Samstag 26.03.11

Plenum Die Rolle von Tapentadol in der modernen Schmerztherapie: mehr Verträglichkeit = mehr Lebensqualität? Harmonie, 15:45–17:15

Conclusio 1 + 2, 12:00–13:20

ALFA-HOW-Seminar Kommunikation mit speziellen Patienten Maritim Berlin/Köln, 10:15–11:15

Lunchseminar Effektive Opioidtherapie – was Evidenz und Leitlinien verschweigen

HOW* Fibromyalgiesyndrom/myofaziales Schmerzsyndrom

InternetCafé

Fantasie 1 + 2, 12:00–13:20

Illusion 3, 12:00–13:20

Spektrum 1+2

HOW* Standardisierte Dokumentation für Algesiologie

HOW* Anwendung des 8%igen Capsaicin-Pflasters

Spektrum 1 2, 13:45–15:15

Illusion 3, 13:45–15:15

HOW* Praxisorientierte Schmerz­ therapie mit implantierten­ Medikamentenpumpen

HOW* Achtsamkeitstraining zur Schmerztherapie und Stressbewältigung

Conclusio 1 + 2, 15:45–17:15

Illusion 3, 15:45–17:15

Freitag 10:00–18:00 HOW* 5 Jahre Schmerzpumpentherapie mit Ziconotid in Deutschland und Österreich Illusion 1 + 2, 14:15–17:15

Samstag 10:00–16:00

StudentenWorkshop Von der Grundlagenforschung bis zur Therapie Maritim I, 08:45–17:30

ALFA-HOW-Seminar Kommunikation mit elektronischen Medien Maritim Berlin/Köln, 11:30–12:30 ALFA-HOW-Seminar Notfall in der Praxis Maritim Berlin/Köln, 13:00–14:00

ALFA­Seminar Curri­ culum ­Algesio-­ ­lo­gische Fach­ assistenz Maritim, 10:00– 15:00

Plenum Herausfordernde Facetten neuropathischer Schmerzen – Erkennen und Behandeln Harmonie, 10:00–11:30 Lunch­seminar Chronische Migräne Fantasie 1 + 2, 12:00–13:20

HOW* Der schwierige Fall (interaktiver ­Workshop)

HOW* Anwendung des 8%igen CapsaicinPflasters

Illusion 1 + 2, 10:00 – 11:30

Illusion 3, 10:00 – 11:30

Lunchseminar Ganzheitliche und naturheilkundliche Verfahren

Lunch­seminar Arztbewer­ tungs­portale

Conclusio 1 + 2, 12:00–13:20

Spektrum 1 + 2, 12:00–13:20

Plenum Leitlinien Leid­ linien Lightlinien – cui bono?

HOW* Burnout bei Ärzten und Mitarbeitern: Wege aus dem Teufelskreis

Harmonie, 13:45–15:15

Illusion 1 + 2, 13:45–15:15

HOW* Untersuchungen des Rückens und der Gelenkes Illusion 3, 12:00 – 13:20

HOW* Survival für Schmerz­ therapeuten – wohin entwickelt sich die Schmerztherapie? Illusion 3, 13:45–15:15

Mitgliederversammlung der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. Fantasie 1 + 2, ab 15:30

Plenum Irrtum und Inspiration in Schmerztherapie und Palliativmedizin Harmonie, 17:30 – 19:00

19:00 Abendsymposium Ethik und Schmerz – Lebensperspektiven, Marriott Hotel, 19:30

SCHMERZTHERAPIE 1/2011 (27. Jg.)

15

Leitlinien

Abb.1: Algorithmus

Merke: Medikamente zur Reanimation: ■  1 mg Adrenalin alle 3–5 Min. ■  Kammerflimmern: nach erfolgloser De­ fibrillation 300 mg Amiodaron nach der ersten Adrenalingabe ■  Magnesiumsulfat bei PVT, Calciumgluconat 10% 10 ml i.v. bei Hyperkaliämie, Natriumhydrogencarbonat bei Hyperkaliämie und Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva 50 ml 8,4%

Bewusstlose Person Atmung/Kreislauf prüfen, Atemwege frei machen

Thoraxkompression 100/Min. ohne Beatmung

Kindernotfall Für den Spezialfall einer Reanimation beim Kind gilt Ähnliches wie für den Erwachsenen. Auch hier sollte die Herzdruckmassage mit einer Tiefe

Nach Cegla

Dokumentation Wichtig ist es, abzuklären, wo die Reanimation stattfindet: Ist sie außen, ohne medizinische Ver­ sorgungsmöglichkeit, findet sie in einer Praxis, in einer medizinischen Einrichtung oder gar im Krankenhaus statt, ist die Nachversorgung des Pa­tienten eine andere. Insbesondere in der Praxis ist das Personal so zu schulen, dass jeder in einer Reanimationssituation weiß, was er zu tun hat, wie die Meldekette aussieht und wie externe Hilfe (Notarztwagen/Rettungsdienst) korrekt angefor­ dert werden kann. Wichtig ist auch hier die unmit­ telbar nachfolgende Dokumentation des Ereig­ nisses. Patientendaten sollten dem Notarzt direkt zur Verfügung gestellt werden, ­z.B. ein Auszug aus der Krankenakten­datei. Der eigentliche Ab­ lauf und das klinische Bild, das zur Reanimation geführt hat, sowie die erfolgten Maßnahmen mit Ort und Zeit sind ebenfalls zu dokumentieren.

Ruhe bewahren Parallel Hilfe holen, Notfallkoffer, Aufgaben verteilen Meldung absetzen Schaulustige abwehren/einbeziehen Lagerung auf harte Unterlage

Thoraxkompression mit Beatmung 30:2

Falls möglich: Atemwege sichern (schnelle und sichere Intubation)

Defibrillation 150–360 J

Falls möglich EKG

Adrenalin 1 mg alle 3–5 Minuten

Kammerflimmern: nach der 3. DF Adrenalin 1 mg alle 3–5 Minuten



Asystolie: Adrenalin 1 mg alle 3–5 Minuten



Ohne Unterbrechung: Gefäßzugang, Sauerstoff



Weitere Maßnahmen

von einem Drittel der Thoraxhöhe und einer Fre­ quenz von 100–120/Min. erfolgen. Das Ventila­ tions-Kompessions-Verhältnis sollte 30:2 für Laien und 15:2 für ausgebildete professionelle Helfer betragen. Automatisierte externe Defibril­ latoren können bei Kindern ab dem ersten Le­ bensjahr eingesetzt werden, bis zum achten Lebensjahr mit einer Energieeinstellung von 45–50 Joule. Die manuelle Defibrillation wird mit 4 Joule/kg Körpergewicht durchgeführt.

Merke: Kleinere Elektroden verwenden Neben dem bestehenden Algorithmus für die Durchführung einer Reanimation sollte einrich­ tungsspezifisch ein eigener Algorithmus erstellt werden, der die Empfehlung zur Reanimation beinhaltet.  ■ Thomas Cegla, Wuppertal

INFO-Telegramm Mit intraoperativem Ketamin perioperative Opioide sparen Opioidbedürftige Patienten mit chronischem Rückenschmerz, die sich einer Rückenoperation unterziehen, profitieren von der intravenösen Gabe von Ketamin nicht nur in den ersten beiden post­ operativen Tagen, sondern der schmerzlindernde Effekt scheint sogar über sechs Wochen anzuhalten, so R.W. Loftus et al. Dies ergab eine rando­ misierte, prospektive Doppelblindstudie, in der 52 Patienten Verum und 50 Placebo erhielten (Anesthe­siology 2010;113:639–646). Tanezumab lindert Gelenkschmerzen Tanezumab, ein monoklonaler Antikörper gegen den Nervenwachstumsfaktor lindert Gonarthroseschmerzen und verbessert die Gelenkfunktion, er-

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gab eine placebokontrollierte Studie von Nancy Lane et al. an 450 Patienten mit Gonarthrosen. Nebenwirkungen waren Kopfschmerzen 9%, ­Infektionen der oberen Atemwege bei 7% und Parästhesien bei 7% (New Engl J Med 2010;363: 1521–1531). Mit Yoga gegen Rheumaschmerzen Für Patienten mit rheumatoider Arthritis scheint nach einer ersten Pilotstudie mit acht jungen Erwachsenen, die für sechs Wochen zweimal pro Woche an einer Gruppensitzung mit Iyengar Yoga teilnahmen, eine machbare und nebenwirkungsfreie Methode zu sein, um Schmerzen, Funktions­ einschränkungen, Depressionen und auch die Vitalität zu verbessern. Größere Studien sollten den Stellenwert des Yogas insbesondere bei der juve-

nilen Arthritis weiter absichern, fordern S. Evans et al. (J. Pain Symptom Manage 2010;39:904–913). Rauchen, Depression und Übergewicht Schmerz bei Älteren über 50 Jahren ist sehr häufig, bestätigt eine aktuelle Umfrage der Mayo­ klinik, Rochester, von Y. Shi et al., bei der 18 439 über 50-jährige Rentner zu ihren Schmerzen von 1992 bis 2006 alle zwei Jahre befragt wurden. Jeder Dritte litt oft an Schmerzen, jeder Vierte klagte über mäßige bis starke Schmerzen und 22% fühlten sich dadurch im Alltag beeinträchtigt. Depressionen, Rauchen und Übergewicht sind nach der Studie potenziell modifizierbare Risikofaktoren, die das Auftreten von Schmerzen im Alter begünstigen (Pain 2010;151(2):366–371).

SCHMERZTHERAPIE 1/2011 (27. Jg.)

Palliativmedizin: Der besondere Fall

Erfolgreiche Schmerztherapie verhindert auch Aggressionen Unkontrollierte Schmerzen führen mitunter zu Aggressionen und können eine häusliche Versorgung unmöglich machen. Eine erfolgreiche Schmerztherapie kann daher die Versorgung der Patienten zu Hause oder im stationären Hospiz spürbar erleichtern, wie Dr. Johannes Horlemann, DGS-Vizepräsident, Kevelaer, an einem Fall mit generalisiertem metastasierendem Hypopharynxkarzinom ­eindrucksvoll erläutert.

I

m Sommer 2010 wird ein 49-jähriger Patient mit einem Hypopharynxkarzinom in ein stationäres Hospiz aufgenommen. Der Patient wurde bereits mehrfach operiert, bestrahlt und hat sich einer Chemotherapie unterzogen. Mittlerweile besteht eine generalisierte Metastasierung ossär und insbesondere in die Lunge. Unklar ist, ob auch Hirnmetastasen bestehen. Auf eine weitere Diagnostik wird verzichtet.

Aktueller Befund Der Patient ist dauerhaft auf eine Trachealkanüle angewiesen, die einer aufwendigen Pflege bedarf. Der Zustand des Patienten muss als erbärmlich bezeichnet werden, er ist ausgeprägt kachektisch, Gesicht und Halsregion sind stark deformiert, die Augen sind eingefallen, die Haut ist runzelig. Eine Kommunikation ist aufgrund einer Dysarthrie und der Tatsache, dass der Patient polnischer Herkunft ist und ohnehin sprachlich stets unsicher war, nur schwer möglich. Auf schriftlichem Weg sowie mit Händen und Füßen, manchmal auch mit Unterstützung der Familie, ist eine Basiskommunikation möglich. Der Pa­ tient ist seit Jahren ausgeprägter Raucher, seine Finger sind verfärbt. Auf Nikotin möchte er auch jetzt nicht verzichten. Er raucht weiterhin sicherlich mehr als 40 Zigaretten pro Tag, dies meist im Hospizgarten.

Therapie und Verlauf

seite, die in die Schläfe ziehen. Unter der Vor­ stellung erneuter Tumorin­filtration und Ausdehnung in weitere Lymphknotengebiete wird zunächst die Dexamethasondosis erhöht, jedoch ohne Erfolg. Auch eine Anpassung der Opioide ist nicht erfolgreich, schnell freisetzendes Fentanyl bleibt ohne Effekt.

Lokaltherapie mit Botulinumtoxin Eine weitere Visite im Hospiz ergibt einen ungewöhnlichen Lokalbefund. Es besteht eine ausgeprägte Überspannung im Bereich der Massetermuskulatur auf der Tumorseite. Die Schmerzen strahlen von hier fächerförmig auf die linke Schädelregion aus, mit myogenen Beschwerden im Nacken und in der Schulterregion. Noch am gleichen Tag wird Botulinumtoxin lokal injiziert. In den nächsten Tagen verbessert sich die Schmerzdarstellung, die bei dem Patienten auch an aggressive Verhaltensweisen geknüpft war, dramatisch. Der Patient verstirbt eine Woche später, gut schmerzkon­ trolliert, im Schlaf.

Johannes Horlemann, Kevelaer

Schmerzbedingte Aggressionen überfordern Angehörige Der Fall war für das betreuende Team außerordentlich lehrreich. Die Indikation für den stationären Hospizaufenthalt bestand vorrangig in der häuslichen Überforderung der Angehörigen. In der Nachschau entsteht der Eindruck, dass diese Überforderung maßgeblich durch aggressive Verhaltensweisen des Patienten hervorgerufen worden ist, die wahrscheinlich schmerzbedingt ausgelöst wurden. Außerdem stellte der Patient in hygie­ nischer Hinsicht eine Herausforderung dar. Letztendlich könnte der Eindruck entstehen, der Patient war „nicht mehr auszuhalten“. Auch bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen und verschlechterten Bedingungen der Kommunikation können lokale Maßnahmen maßgeblich die psychische Stabilität eines Patienten wiederherstellen und die Schmerzkontrolle deutlich bessern.  ■ Johannes Horlemann, Kevelaer

Eine erfolgreiche Schmerztherapie beeinflusst auch die psychische Stabilität der Patienten.

SCHMERZTHERAPIE 1/2011 (27. Jg.)

© Wolfgang Jaafar /panthermedia.net

Starke Schmerzen werden zunächst mit Opioi­den der WHO-Stufe 3 sowie mit Dexamethason und Pregabalin stabil eingestellt. In der zweiten Woche seines stationären Hospizaufenthaltes kommt es zu nächtlich betonten Durchbruchschmerzen, die mit einem schnell anflutenden Fentanyl beherrschbar sind. Nach einer weiteren Woche kommt es zu einer erheblichen Schmerzexa­ zerbation. Der Patient klagt tags­über und nachts über stärkste Schmerzen auf der operierten Hals-

17

Neurobiologie

Mitleiden und Empathie durch Spiegelneurone Empathie ist seit einigen Jahren zu einem Kernthema der Kognitionswissenschaften aufgestiegen [1]. Welche neurobiologischen Wurzeln hinter Empathie und spontaner Resonanz stecken und wie sie den schmerztherapeutischen Alltag beeinflussen, erläutert Dr. med. Ingunde Fischer, Fachärztin für Innere Medizin, Algesiologin und Leiterin des regionalen Zentrums Halle (Saale) der DGS. Ingunde Fischer, Halle (Saale)

Was ist Mitgefühl?

Spontane Resonanzphänomene

Was verstehen wir unter Empathie? In seiner Ursprünglichkeit bedeutet es Eindrucksemp­ fänglichkeit, einfühlendes Verständnis. Welche Bedeutung kommt dem Mitgefühl im Alltag zu? Warum können wir uns intuitiv verstehen, spontan fühlen, was andere fühlen? Warum ist Lachen ansteckend? Warum gähnen wir, wenn andere gähnen? Weshalb öffnen Erwachsene spontan den Mund beim Füttern eines Klein­ kindes (Abb. 1)? Warum nehmen Gesprächs­ partner unwillkürlich eine ähnliche Sitzhaltung ein wie ihr Gegenüber [2]? Wie kommt es, dass uns Filme zu Tränen rühren oder wir beim An­ lauf eines Elfmeterschützen mitzittern [3]?

Meistens passieren diese Dinge, bevor wir be­ ginnen konnten, darüber nachzudenken. Prof. Joachim Bauer, Psychoneuroimmunologe an der Universität Freiburg, nennt sie spontane Resonanzphänomene. Unser Alltag ist voll von ihnen. Unablässig sind wir damit beschäftigt, unsere Umwelt und vor allem die Erscheinung und das Verhalten derer, die uns über den Weg laufen, zu entziffern und unser Verhalten dar­ auf einzustellen. Tagtäglich treffen wir Hunder­ te solcher Entscheidungen, im Grunde genom­ men besteht daraus unser ganzes Tun. Daher verschwenden wir nicht einen Gedanken dar­ an. Es erscheint uns unspektakulär. In Wirklich­ keit aber ist es absolut spektakulär, und am spektakulärsten daran ist, dass es sich so un­ spektakulär anfühlt [3]. Worauf beruht also diese Tendenz des Menschen, sich auf den emotionalen oder körperlichen Zustand eines anderen Men­ schen einzuschwingen? Jahrhunderte haben sich Philosophen über diese menschliche Fähigkeit den Kopf zerbrochen. Ihre Ratlosig­ keit ist leicht zu erklären. Es stand ihnen so gut wie keine wissenschaftliche Methodik zur Verfügung. Resonanzphänomene spielen im privaten Umgang, in Wissenschaft, Politik und Wirtschaft eine Rolle. Obwohl sie für unser Zusammenleben eine kaum zu übersehende Bedeutung haben, bleiben Resonanz und In­ tuition vielen Zeitgenossen suspekt. Handelt es sich um Einbildung, um Esoterik, jedenfalls um unwissenschaftliche Phänomene?

© Privat

Spiegelneurone im Fokus der Neurobiologen

Abb. 1: Mein Mann füttert unseren älteren Sohn.

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Mit der Entdeckung der Spiegelneuronen, einer Ansammlung von besonderen Zellen im Ge­ hirn, ist eine Erklärung möglich. „Spiegelneu­ ronen sind die kleinen Wunderwerke, die uns durch den Tag bringen. Sie sorgen für unsere – mentale und emotionale – Bindung aneinan­ der“ [3]. Ohne Spiegelneuronen gäbe es keine

Intuition, keine Empathie. Spontanes Verstehen zwischen Menschen wäre nicht möglich und das, was wir Vertrauen nennen, undenkbar. Ihre Entdeckung in den 90er-Jahren des letzten Jahrhunderts war eine der großen wissenschaftlichen Sensationen der letzten Jahre und gab schlagartig vielen scheinbar ausschließlich menschlichen Fähigkeiten eine biologische Basis. Spiegelneuronen spielen eine Schlüsselrolle in unserem Gehirn, wenn wir uns in andere Menschen einfühlen, ihre Ge­ fühle und Absichten erspüren, wenn wir Mitleid empfinden [4]. Wenn wir jemand anderen leiden oder Schmerz empfinden sehen, helfen unse­ re Spiegelneuronen den Gesichtsausdruck der oder des Betreffenden zu entschlüsseln und lassen uns das Leid oder den Schmerz des anderen tatsächlich spüren. Diese Augenblicke bilden das Fundament für Mitgefühl, Empathie möglicherweise auch für Moralempfinden, ein Moralempfinden, das tief in unserer Biologie verwurzelt ist [3].

Plausible Erklärung für Empathie Spiegelneuronen liefern zweifellos zum ersten Mal in der Geschichte eine plausible neurophy­ siologische Erklärung für komplexe Formen der sozialen Wahrnehmung und Interaktion. Prof. Giacomo Rizzolatti, Physiologe an der Universi­ tät Parma, begann in den 80er-Jahren mit sei­ nen Untersuchungen am Affen. Da deren Gehirn dem menschlichen ähnelt, dehnte er Ende der 90er-Jahre seine Forschungen auch auf den Menschen aus. Die Ergebnisse waren bei bei­ den Spezies die gleichen. Er und seine Mitarbei­ ter untersuchen seit Langem, wie das Gehirn die Planung und Ausführung zielgerichteter Handlungen steuert. Die Entdeckungsgeschich­ te der Spiegelneuronen begann mit jenen Neu­ ronen des Gehirns, mit denen Lebewesen ihre Handlungen steuern. Sie sitzen in einer spe­ ziellen Region der Hirnrinde, in unmittelbarer Nachbarschaft zu Nervenzellen, welche die Muskelbewegungen aktivieren (Abb. 2a und b).

SCHMERZTHERAPIE 1/2011 (27. Jg.)

Neurobiologie

Handlungs- und Bewegungsneurone Wir unterscheiden einmal in handlungssteu­ ernde Nervenzellen, sogenannte Handlungs­ neurone, und in Bewegungsneurone, Neurone die das unmittelbare Kommando über die Mus­ kulatur haben. Handlungsneurone sind intelli­ gent: Sie verfügen über Programme, mit denen sich zielgerichtete Aktionen ausführen lassen. Sie kennen den Plan einer gesamten Handlung und haben sowohl deren Ablauf als auch den damit angestrebten Endzustand, also den vor­ aussichtlichen Ausgang einer Handlung ge­ speichert. Ganz anders die Bewegungsneu­ rone: Sie tun, was die Programme der Hand­ lungsneurone ihnen sagen [2]. Prof. Joachim Bauer vergleicht sie mit As­ terix und Obelix. Den Plan haben die Hand­ lungsneurone, die intelligenten Asterix-Ner­ venzellen, der prämotorischen Hirnrinde. Die konkrete Ausführung erfolgt durch die Bewe­ gungsneurone, die Obelix-Nervenzellen der benachbarten motorischen Hirnrinde, die den Muskeln den Marschbefehl geben. Untersuchungen ergaben, dass die Hand­ lungsneurone ihre bioelektrischen Signale ab­ feuern, bevor die Bewegungsneurone in Aktion treten. Der Zeitunterschied beträgt 100–200

2a

Millisekunden, also ein bis zwei Zehntel einer Sekunde. Bewegungsneurone können zielgerichtete Handlungen nur ausführen, wenn sie von den Handlungsneuronen eine Anweisung erhalten. Andererseits kommt es aber nicht jedes Mal zu einer tatsächlichen Aktion der Bewegungs­ neurone, wenn Handlungsneurone aktiv wer­ den. Es kann bei der bloßen Vorstellung oder beim Nachdenken einer Handlung bleiben. Was Handlungsneurone kodieren, kann Hand­ lungsgedanke bleiben. Ebenso allerdings gilt: Handlungsvorstellungen, über die häufig nach­ gedacht wurde, haben eine bessere Chance, reaktiviert zu werden, als solche, die vorher nicht einmal als Idee vorhanden waren [2]. ­Diese Konstellationen haben (nach Bauer) eine Bedeutung für die Frage des freien Willens.

S

Zurück zu Rizzolattis Forschung Rizzolatti und seine Mitarbeiter hatten über Jahre Neurone im Gehirn von Affen isoliert und an feine Messfühler angeschlossen. Die italie­ nische Arbeitsgruppe wertete die Hirnaktivität derart präparierter Affen beim Verrichten ein­ facher Handlungen aus. 1996 gelang ihr der Durchbruch mit dem Versuch, den Affen nach

3

einer Nuss greifen zu lassen, die auf einem Tablett lag. Rizzolatti identifizierte die „feu­ ernden“ Neurone. Diese reagierten nicht beim bloßen Anblick der Nuss oder bei sonstigen Greifbewegungen der Hand ohne Nuss. Die Neurone für die spezifische Handlung „Greifen der Nuss“ waren gefunden [5]. Erhärtet wurde diese Erkenntnis durch den gleichen Versuch, aber in Dunkelheit. Der Affe konnte die Nuss nicht sehen, es feuerten aber dieselben Neu­ ronen. Diese Erkenntnis war aber nicht das Entscheidende. Rizzolatti dehnte den Versuch aus und ließ jemand anderen nach der Nuss greifen. Und wieder feuerten die gleichen Zel­ len. Das war die bahnbrechende Erkenntnis, eine neurobiologische Sensation. Die Beobachtung einer durch einen an­ deren vollzogenen Handlung aktivierte im Beobachter (hier der Affe) ein eigenes neuro­ biologisches Programm, und zwar genau das Programm, das die beobachtete Handlung bei ihnen selbst zur Ausführung bringen könnte. Weitere Versuche zeigten, dass nicht nur be­ obachtete Handlungen, auch für bestimmte Handlungen typische Geräusche, das gleiche Ergebnis zeigen. Später bestätigten sich diese gewonnenen Erkenntnisse der Tierversuche

2b

3

3 P M

2

2

S

I

1

1 5 4

5 O

Mod. nach J. Bauer

4

Abb. 2a: 1 = Frontallappen; 2 = Parietallappen; 3 = prämotorische Rinde; 4 = Temporallappen; 5 = Okzipitallappen; M = motorische Rinde; S = somatosensible Hirnrinde Abb. 2b: P = prämotorische Rinde im Frontallappen, Speicherung, wie ziel- und zweckgerichtete Handlungen ausgeführt werden können im unteren Teil der prämotorischen Rinde; S = Inferiore Parietalregion im Parietallappen, Speicherung, wie sich Handlungen anfühlen; Informa­ tionsaustausch zwischen inferiorer Parietalregion und prämotorischer Rinde (schwarze Pfeile); O = STS (optisches Interpretationssystem), Interpretation gesehener Lebewesen; 3 = Sulcus centralis; 5 = Sehrinde im Okzipitallappen, optische Eindrücke werden zum gesehenen Bild, gesehene Lebewesen werden als Kopie in die STS-Region geschickt; ? = Spiegelneurone

SCHMERZTHERAPIE 1/2011 (27. Jg.)

19

Neurobiologie

sich der weitere Handlungsablauf gestalten wird. Trifft der zweite Aspekt dieser unausge­ sprochenen Botschaften zu, kann dies eine ablehnende Gegenreaktion beim Patienten auslösen.

© Ed Bock 2008/photos.com plus

Empathie in der Schmerztherapie und Palliativmedizin

Abb. 3: Video- und PC-Spiele können bei Kindern und Jugendlichen die Spiegelneurone anregen.

durch bildgebende Verfahren (Kernspintomo­ grafie, Positronen-Emissions-Tomografie) auch beim Menschen. Schon das Hören, wenn über eine Handlung gesprochen wird, genügt beim Menschen, um Spiegelneurone in Resonanz treten zu lassen [5].

Fazit Spiegelneurone sind Nervenzellen, die im ei­ genen Körper ein bestimmtes Programm reali­ sieren können, die aber auch dann aktiv wer­ den, wenn man beobachtet oder miterlebt, wie ein anderes Individuum dieses Programm in die Tat umsetzt. Spiegelneurone bestimmen unser Handeln. Gegenwärtig weisen Forschungen darauf hin, dass soziale Defizite, beispielsweise solche, wie sie beim Auftreten von Autismus vorkom­ men, auf eine primäre Funktionsstörung von Spiegelneuronen zurückzuführen sein könnten. Noch zu erwähnen ist, dass interessanterweise bei Katastrophen, die nicht durch Menschen, sondern durch technische Vorgänge oder die Natur verursacht wurden, keine Aktivität der Handlungsneurone festgestellt wurde. Experimente zeigten, dass sich die Spie­ gelneurone der prämotorischen Hirnrinde nur dann angesprochen fühlen, wenn eine lebend handelnde Person (Mensch oder andere na­ hestehende Spezies) beobachtet wird. Weder Werkzeuge noch eine virtuelle Hand vermoch­ ten mit ihren Aktionen die Spiegelneurone eines Beobachters anzuregen. Von Beobach­ tern natürlicher oder technischer Katastrophen in den Nachrichten ist z.B. bei Kindern und Jugendlichen nicht mit einem modellbilden­ den Effekt zu rechnen. Dem entgegen können Darstellungen von Handlungen lebender Per­ sonen in den Medien (Film, Fernsehen) die Spiegelneurone erreichen und zur Resonanz bringen. Diese Resonanz erzeugen auch Video­

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filme und moderne PC-Spiele, deren virtuelle Welten von der Realität praktisch nicht mehr zu unterscheiden sind (Abb. 3).

Zukunftsperspektiven Wird sich in dieser Hinsicht unser empa­ thisches Verständnis in den nächsten Genera­ tionen ändern? Spiegelneurone sind die Basis von Empathie, „Bauchgefühl“ und der Fähigkeit zu lieben und sie müssen von Geburt an trai­ niert werden. Das Phänomen der Spiegelung ist in der Psychotherapie und in der Medizin seit Langem für jede Begegnung zwischen je­ mandem, der Heilung sucht, und jemandem, der zu heilen vermag, bekannt. Unklar war bisher die neurobiologische Grund­ lage. Der Einfluss, den Spiegelungsprozesse auf den Heilungsprozess haben, wird unterschätzt. Wenn ein Kranker einen Arzt aufsucht, stehen sich nicht nur Gesundheitsstörung und medizi­ nischer Experte gegenüber. Es begegnen sich vielmehr zwei Personen, deren Einstellungen und Erwartungen zu intensiven Wahrneh­ mungs- und Spiegelungsabläufen führen. Diese beeinflussen den Behandlungserfolg stärker als manche therapeutische Maßnahme [2].

Eigenes Verhalten spiegelt sich sofort Die Spiegelung beginnt mit den unausgespro­ chenen Botschaften. Zum Beispiel signalisiert die Art des Hereinkommens, Sichsetzens dem Patienten: „Ich habe Zeit“ oder „Ich habe es eilig“; der Blickkontakt, die Tonlage: „Ich möchte Ihr Problem verstehen“ oder „Bitte rasch zur Sache kommen“. Es sollte daher immer der erste Aspekt des vorhergehenden Satzes von uns Ärzten befolgt werden. Dementsprechend ist die Spiegelung vonseiten des Patienten. Er fühlt sich angenommen, geachtet, sein Pro­ blem wird ernst genommen. Diese Einstellun­ gen sind innere Programme, die vorgeben, wie

Von großer Bedeutung sind die Spiegelungen in der Schmerz- und Palliativmedizin. Seit Lan­ gem unter chronischen Schmerzen leidende Menschen, die oft eine Odyssee an Arztbesu­ chen und Behandlungen hinter sich haben, sind enttäuscht, ziehen sich zurück, verlieren das Vertrauen. Empathie von ärztlicher Seite gibt ihnen Selbstvertrauen und Mut zurück, ein gemeinsamer Behandlungsweg ist möglich. Um wie viel wichtiger ist die Empathie bei der Begleitung eines Palliativpatienten. Pallium, der Mantel, den Sterbenden umhüllen, mit Em­ pathie wird es uns Ärzten gelingen. Je mehr Einfühlungsvermögen wir besitzen, unsere Spiegelneurone Signale aufnehmen und erwi­ dern, desto erfüllter gestaltet sich die Sterbe­ begleitung für beide Partner.

Essenziell wie ein Gravitationsgesetz Prof. Bauer meint, anhand der vielfältigen Spie­ gelungsphänomene könnte man daran denken, Spiegelung und Resonanz als das Gravita­ tionsgesetz lebender Systeme zu bezeichnen. „Survival of the fittest“ ist möglicherweise nicht das einzige Leistungsprinzip der Evolution. Es wäre durch ein weiteres, eigenständiges biolo­ gisches Kernmotiv zu ergänzen: die Suche nach Passung, Spiegelung, Abstimmung zwi­ schen biologischen Systemen. Aus Letzterem haben die differenzierten, intuitiven Kommuni­ kationen Phänomene entwickelt, die beim Menschen zu beobachten sind. Zumindest für den Menschen gilt: Nicht um jeden Preis über­ leben, sondern andere finden, die unsere Ge­ fühle und Sehnsüchte binden und spiegelnd erwidern können, ist das Geheimnis des Le­ bens. ■ Ingunde Fischer, Halle (Saale)

Literatur 1. Breithaupt, Fritz. Kulturen der Empathie. Frankfurt am Main 2009, Suhrkamp 2. Bauer, Joachim. Warum ICH fühle, was DU fühlst. Hamburg 2005, Hoffmann und Campe 3. Iacoboni, Marcus. Woher wir wissen, was andere denken und fühlen. München 2009, Deutsche Verlags-Anstalt 4. Rizzolatti, Giacomo. Corrado Sinigalia. Frankfurt am Main 2008, Suhrkamp 5. Hattstein, Kilian. Sympathie, Antipathie, Empathie. Dornach 2007, Pforte Verlag

SCHMERZTHERAPIE 1/2011 (27. Jg.)

Internationale Presse

INFO-Telegramm

Schlechter Schlaf und Depressionen verstärken den Schmerz

Mit kognitiver Verhaltenstherapie gegen chronische Rückenschmerzen Eine Gruppentherapie mit kognitiver Verhaltens­ therapie lindert die Beschwerden anhaltend und ist eine vergleichsweise kostengünstige Behand­ lungsoption. Dies zeigte eine randomisierte kon­ trollierte Studie an 701 Erwachsenen mit sub­ akuten und chronischen Rückenschmerzen, die sechs Gruppensitzungen erhielten und über ein Jahr nachverfolgt wurden (Lancet 2010;375: 916–923).

Viele chronisch Schmerzkranke schlafen schlecht und leiden zunehmend an depressiven Verstim­ mungen. Da Schlafstörungen ebenso wie die schlechte Stimmung den Schmerz verstärken, sollten diese Symptome auch gezielt angegangen werden. In einer Studie an 292 chronischen Schmerzpatienten überprüften E. M. O’Brien et al. die Wechselwirkungen dieser Symptome an 116 Fällen mit Gesichtsschmerzen, 55 mit Rücken­ schmerzen und 121 mit Fibromyalgie. Alle drei Patientengruppen litten an Schlafstörungen, am

Kontinuierlicher Subarachnoidalblock lindert therapierefraktären Krebsschmerz Ein kontinuierlicher Subarachnoidalblock auf der unteren zervikalen Höhe C5 kann einen therapierefraktären Krebsschmerz an der Schul­ ter und oberen Extremität lindern, ohne die Funktion des Armes zu beeinträchtigen. Dies zeigt der Fall von T. Fujii et al., bei dem der Pa­ tient bis zu seinem Tod Infusionen aus Bupiva­ cain (30–58,7 mg/Tag) und Morphin (2–19,6 mg/Tag) für 120 Tage erhielt. Auch die Atem­ funktion und der Allgemein­zustand verbes­ serten sich durch den kontinuierlichen Sub­ arachnoidalblock in der palliativen Situation (Anesth Analg Juni 2010;110:1721–1724).

SCHMERZTHERAPIE 1/2011 (27. Jg.)

Schlechter Schlaf und Depressionen sollten bei Schmerzpatienten gezielt therapiert werden.

Wer entwickelt chronische Rückenschmerzen? Chronische Rückenschmerzen sind eine wahre Volksepidemie und aufgrund der hohen Kosten der Frühberentung gilt es, gefährdete Patienten mög­ lichst frühzeitig zu identifizieren. In einer neuen Studie untersuchte R. Chou et al. anhand der Daten von 10842 Patienten, welche individuellen Risiken zu einer Chronifizierung der Rückenbeschwerden führen. Überraschenderweise stand die Art des Arbeitsplatzes und das Vorliegen einer Radiku­ lopathie nicht mit einem schlechten Outcome in Zusam­ menhang. Auch anamnestische Hinweise auf frühere Episoden und demografische Charakteri­ stika wa­ren keine Prädiktoren für den Verlauf. Am aussage­ kräftigsten für die Prog­nose waren nach den Befunden die­ ser amerikanischen Meta­ analyse schlechtes Schmerz­

verhalten bzw. mangelnde Copingstrategien, funktio­ nale Einbußen, ein schlechter Allgemeinzustand und die Anwesenheit von psychiatrischen Komorbi­ ditäten.  StK Chou R., Shekelle P.: Will this patient develop ­persistent disabling low back pain. JAMA 2010;303:1295–1302.

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Mit subkutanem Morphin und Ketamin gegen Krebsschmerz Krebsschmerzen sprechen gut auf eine kontinu­ ierliche subkutane Therapie aus Ketoprofen und Morphin an. Daher sollten die Analgetika der Stufe I bei Krebsschmerzen nicht immer zuguns­ ten der Monotherapie mit Opioiden der Stufe III verlassen werden. Dies fordern N. M. Moselli et al. nach den Ergebnissen einer prospektiven Vergleichsstudie, bei der die Kombinationsthe­ rapie an 172 Krebspatienten mit einer Gruppe von 48 Patienten, die aufgrund von Kontrain­ dikationen nur Opioide erhalten hatten, ver­ glichen wurde. Nach vier Wochen waren die Schmerzen unter der Kombination bei 80% gut kontrolliert, unter der Monotherapie dagegen nur bei 46%. Zudem benötigten die Patienten unter der Kombination weniger Opioide (Clin J Pain 2010;26:267–274).

E. M. O‘Brien et al.: Negative mood mediates the effect of poor sleep on pain among chronic pain patients. Clin J Pain 2010;26:310–319.

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Intradiskale Radiofrequenztherapie an thorakalen Bandscheiben? Mit einer bipolaren Radiofrequenztherapie, der sog. intradiskalen Biacuplastie, kann nach den ersten Erfahrungen von L. Kapural an drei Pati­ enten ein diskogener Schmerz auf thorakalen ­Ebenen effektiv und ambulant angegangen werden. Zwei der so behandelten Patienten sprachen sehr gut an und konnten nach dem ne­ benwirkungsfreien Eingriff ihre Opioide absetzen, der dritte Patient profitierte allerdings nicht von dem Eingriff (Clin J Pain 2010;26:354–357).

ausgeprägtesten waren sie bei Rückenschmerzen und Fibromyalgie. Schmerzen und Schlafstörun­ gen erwiesen sich als direkt voneinander abhän­ gig und die schlechte Stimmung vermittelte diese enge Korrelation. Aufgrund dieser Studie fordern die amerikanischen Experten, dass es sich lohnt, die Depression und den schlechten Schlaf eben­ falls gezielt anzugehen.  StK

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Medizin und Recht

Aktuelles aus der Rechtsprechung Wer unlauter mit der Pharmaindustrie zusammenarbeitet, riskiert seine Approbation. Sachkosten bei stationären Wahlleistungspatienten dürfen gesondert berechnet werden. Wirtschaftlichkeitsprüfungen drohen auch noch nach bis zu vier Jahren. Über diese brisanten Urteile aus der aktuellen Rechtsprechung informiert Dr. Ralf Clement, Clement & Ziegler Rechtsanwälte, Tübingen.

Ralf Clement, Tübingen

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für einen Betriebsausflug verwendet wurden, was die Sponsoren auch wussten. Des Weiteren hat sich der Kläger der Untreue nach­ § 266 Abs. 1 StGB und des Betrugs gemäß § 263 StGB strafbar gemacht, indem er Drittmittel von Pharmafirmen, die dem Institut für Diabetesforschung für die Durchführung einer Fachtagung zur Verfügung gestellt worden waren, zum Teil für die Feier seines 60. Geburtstags verwendet und in mehreren Fällen Flugtickets, die ihm von Pharmafirmen für die Teilnahme an Tagungen erstattet wurden, überhöht oder mehrfach abgerechnet hat, u. a. weil er die Kosten für die Mitnahme seiner Ehefrau nicht gesondert ausgewiesen hatte.

Unwürdig und unzuverlässig

Widerruf der Approbation nach unlauterer Zusammenarbeit mit der Pharmaindustrie Immer wieder ist in der Praxis festzustellen, dass seitens der ärztlichen Mandanten die bei Abrechnungsunregelmäßigkeiten und im Bereich der Vorteilsannahme neben den strafrechtlichen Konsequenzen bestehenden Risiken für die vertragsärztliche Zulassung und die ärztliche Approbation kaum bekannt sind, obwohl diese regelmäßig existenzgefährdend sind. Wie das Urteil des Bayeri­schen Verwaltungsgerichtshofs (BayVGH) vom 30.9.2010 (– 21 BV 09.1279 –) zeigt, kann dieses Risiko selbst bei Bewährungs- und Geldstrafen zum Tragen kommen. Der BayVGH hat den Widerruf der Approbation eines Arztes bestätigt, der sich nach Auffassung der Approbationsbehörde wegen erheblicher Straftaten im Zusammenhang mit seiner Berufstätigkeit – u.a. durch unlautere Zusammenarbeit mit der Pharmaindustrie – als unwürdig zur Ausübung seines Berufs erwiesen hat. Der Kläger, Spezialist für Diabetes und Gefäßerkrankungen und früherer Chefarzt an einem großen Münchener Krankenhaus, wur-

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de vom Amtsgericht München wegen mehrerer Fälle der Vorteilsannahme, der Untreue und des Betrugs zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von elf Monaten auf Bewährung und einer Gesamtgeldstrafe von 330 Tagessätzen zu je 120 € verurteilt. Die Vollstreckung der Freiheitsstrafe wurde unter der Auflage, dass der Kläger insgesamt 275.000 € an karitative Einrichtungen bezahlt, zur Bewährung ausgesetzt. Dem Strafbefehl lag u.a. zugrunde, dass der Kläger zunächst als Angehöriger des Vorstands und danach als Vorsitzender eines Vereins, der Träger eines Instituts für Diabetesforschung in den Räumen des Klinikums war, für das Fordern, Sich-versprechen-Lassen und Annehmen von Zuwendungen von Firmen aus dem Bereich der Pharmazeutik nicht die erforderlichen wirksamen Genehmigungen der Klinikleitung hatte. Als Vorteilsannahme im Sinne von § 331 Abs. 1 StGB wurde gewertet, dass der Kläger mit der Bitte um Spenden für eine Fortbildungsveranstaltung an verschiedene Pharmaunternehmen herangetreten ist, diese Mittel in Wahrheit aber

Voraussetzung für den Widerruf der Approbation ist gemäß § 5 Abs. 2 S. 1, § 3 Abs. 1 Nr. 2 BÄO, dass nachträglich Tatsachen eingetreten sind, aus denen sich die Unzuverlässigkeit oder die Unwürdigkeit zur Ausübung des Arztberufes ergeben. Dabei haben die Begriffe „Unzuverlässigkeit“ und „Unwürdigkeit“ jeweils eine eigenständige Bedeutung. Während der Begriff der Unzuverlässigkeit durch die Prognose gekennzeichnet wird, ob der Betroffene auch in Zukunft seine beruflichen Pflichten nicht zuverlässig erfüllen wird, entbehrt die Unwürdigkeit des prognostischen Elements. Sie ist nicht vom künftigen Verhalten des Betroffenen abhängig. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG) ist ein Arzt zur Ausübung des ärztlichen Berufs unwürdig, wenn er durch sein Verhalten nicht mehr das Ansehen und Vertrauen besitzt, das für die Ausübung seines Berufs unabdingbar nötig ist. Diese Definition knüpft die Feststellung der Berufsunwürdigkeit im Hinblick auf den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit an hohe Voraussetzungen. Sie verlangt ein schwerwiegendes Fehlverhalten des Arztes, das bei Würdigung aller Umstände seine Berufsausübung im maßgeblichen Zeitpunkt untragbar erscheinen lässt. Nach Auffassung des BayVGH liegt Unwürdigkeit in diesem Sinne vor, wenn das Fehlverhalten des Arztes mit dem Berufsbild und

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Medizin und Recht

Erfreuliches Urteil

den Vorstellungen nicht mehr in Einklang zu bringen ist, die die Bevölkerung allgemein von einem Arzt hat. Von diesem erwarte man, da ihm auch von seinen Patienten besonderes Vertrauen entgegengebracht wird, nicht nur eine sorgfältige Behandlung der Patienten, sondern auch eine sonst in jeder Hinsicht einwandfreie Berufsausübung. Zwar stellt der BayVGH fest, dass von Ärzten nicht mehr eine in jeder Hinsicht einwandfreie Lebensführung verlangt werden kann, zu ihren Berufspflichten gehöre es jedoch, alles zu unterlassen, was das Ansehen des Berufsstandes gefährden könne. Voraussetzung einer funktionsfähigen Gesundheitsversorgung sei eben auch, dass die Ärzteschaft als Ganzes und der einzelne Arzt das für die zuverlässige ärztliche Versorgung der Bevölkerung notwendige Vertrauen in eine nur am Wohl des Patienten orientierte ärztliche Berufsausübung besitzt. Liegt nach diesen Grundsätzen Berufsunwürdigkeit vor, ist nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. BVerwG, Urteil vom 14.4.1998 – ­3 B 95.97 –) für die zusätzliche Berücksichtigung von individuellen Umständen kein Raum mehr.

Es ging bei dem Fall um die Erstattung von Sachkosten in Höhe von 3.386,78 €, die im Rahmen einer Angiografie mit anschließender Dilatation der Arterien von einem niedergelassenen Radiologen abgerechnet worden waren. Zwar sei eine Anwendung des § 10 GOÄ abzulehnen, soweit einem liquidationsberechtigten Krankenhausarzt Materialien vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt werden, da Kosten dieser Art nach § 2 Nr. 5 KHG, § 7 Abs. 1 Bundespflegesatzverordnung, ­§ 7 Abs. 1 KHEntgG pflegesatzfähig seien, für den externen Arzt, der im Einzelfall zu Leistungen herangezogen wird, die das Krankenhaus mangels Einrichtung einer entsprechenden medizinischen Abteilung zur Behandlung des Patienten nicht erbringen kann, würden diese Überlegungen jedoch regelmäßig nicht gelten. Wollte man dem niedergelassenen Arzt wegen der für den Patienten entstehenden Mehrbelastung, der mit seinem ungeminderten Krankenhausentgelt regelmäßig entsprechende Sachkosten für Regelleistungspatienten mitfinanziert, einen Auslagenersatz nach § 10 GOÄ vollständig versagen, müsste man den betroffenen Arzt auf einen Anspruch gegen das Krankenhaus verweisen, für den es keine rechtliche Grundlage gebe, die sich widerspruchslos in die Entgeltsysteme der Gebührenordnungen und der Krankenhaus­ entgelte einfügen ließe. Der BGH sah sich daher zu einer entsprechenden erweiterten Auslegung von § 6a Abs. 1 GOÄ als nicht hinreichend legitimiert an.

Sachkosten bei stationären Wahlleistungspatienten gesondert berechenbar

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Wirtschaftlichkeitsprüfungen gemäß § 106 SGB V Bislang kaum beachtet, aber von weitreichender Bedeutung für die vertragsärztliche Praxis ist ein Urteil des Bundessozialgerichts vom 3.2.2010 (B 6 KA 37/08 R), das sich mit der Rechtmäßigkeit eines Arzneikostenregresses aufgrund einer Einzelfallprüfung befasst. Der Kläger, der unzulässigerweise autologe Tumorvakzine verordnet hatte, hatte im Rahmen des Revisionsverfahrens

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Einen ganz anderen Fragenkreis betrifft ein richtungweisendes Urteil des Bundesgerichtshofs vom 4.11.2010 (III ZR 323/09). Seit Einführung des DRG-Systems hatten sich Privatversicherer zunehmend geweigert, bei Wahlleistungspa­ tienten, die von niedergelassenen Ärzten im Rahmen der Wahlleistungskette behandelt wurden, die Auslagen nach § 10 GOÄ zu erstatten, da diese Kosten regelmäßig in der Fallpauschale enthalten seien. Die Versicherer stützten sich dabei regelmäßig auf ein Urteil des BGH vom 13.6.2002 (III ZR 186/01), nach dem auch ein niedergelassener externer Arzt, der seine Leistungen auf Veranlassung eines Krankenhausarztes in seiner eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen, Mitteln und Diensten des Krankenhauses für den Patienten, der wahlärztliche Leistungen vereinbart hat, erbringt, der Gebührenminderungspflicht gemäß § 6a Abs. 1 GOÄ unterliegt. § 6a GOÄ diene, wie der Senat hervorgehoben hatte, dem Ausgleich der finanziellen Benachteiligung von Patienten mit stationärer privatärztlicher Behandlung. Vor diesem Hintergrund lag es nahe, im Rahmen der Wahlarztkette liquidationsberechtigten Dritten auch einen Auslagenersatz nach § 10 GOÄ zu versagen. Für die zunehmende Zahl niedergelassener Ärzte, die mit Kliniken auch im stationären Bereich kooperieren, ist es daher umso erfreulicher, dass der BGH die Frage nunmehr mit seinem Urteil vom 4.11.2010 zugunsten der Ärzteschaft entschieden hat.

eingewandt, der Regressbescheid sei in formeller Hinsicht rechtswidrig, weil die Prüfanträge seitens der beteiligten Krankenkassen nicht fristgerecht gestellt worden seien. Gemäß § 12 Abs. 6 der zugrunde liegenden Prüfvereinbarung waren die Prüfanträge im streitgegenständlichen Fall seitens der Krankenkassen für Prüfungen der Verordnungsweise nach Einzelfällen innerhalb einer Frist von zwölf Monaten nach Quartalsende zu stellen.

Antragsfristen in Prüfvereinbarungen irrelevant Das BSG hat in seiner Entscheidung ausdrücklich dargelegt, dass solche Fristen nicht zum Schutz des jeweiligen Arztes im Sinne eines Ausschlusses der Verfahrensdurchführung normiert seien, sondern, dass sie lediglich der Verfahrensbeschleunigung dienten, also dem Interesse an einer effektiven Verfahrensdurchführung. Zwar sei, wenn der Antrag zu spät gestellt werde, dem Interesse einer Verfahrensbeschleunigung nicht Rechnung getragen worden, daraus aber ein Hindernis für die Verfahrensdurchführung überhaupt abzuleiten, liefe der Zielrichtung der Regelungen und im Übrigen auch dem hohen Rang des Wirtschaftlichkeitsgebots mit dem daraus folgenden Ziel möglichst effektiver Verhinderung unwirtschaftlicher Behandlungs- oder Verordnungsweise zuwider. Den Interessen des Vertragsarztes, nicht damit rechnen zu müssen, dass noch nach Jahr und Tag ein Prüf- und Regressverfahren gegen ihn eingeleitet wird, diene eine andere Frist, nämlich die generell für vertragsärztliche Prüf- und Regressverfahren bestehende vierjährige Verjährungsfrist. Mithin habe die Nichteinhaltung der Zwölfmonatsfrist nicht die Wirkung eines Verfahrenshindernisses. Es komme daher im Einzelfall nicht darauf an, ob diese Frist überschritten wurde.

Vierjährige Verjährungsfrist Das Urteil des Bundessozialgerichts ist angesichts der verfassungsrechtlichen Bedeutung von Verfahrensvorschriften äußerst bedenklich und es lassen sich gute rechtliche Argumente dagegen anführen; das Bundessozialgericht selbst hat im stationären Bereich dem Beschleunigungsgebot und entsprechenden verfahrensrechtlichen Vorschriften eine ganz andere Bedeutung beigemessen. Allerdings wurde die gegen das Urteil eingelegte Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen. In der Praxis sind die Krankenkassen tatsächlich bereits dazu übergegangen, nachdem sich das Urteil bei ihnen mittlerweile herumgesprochen hat, rückwirkend Prüfanträge für die letzen vier Jahre zu stellen. ■ Dr. Ralf Clement, Tübingen

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Schmerzkonsil

Wie müssen Opioide in Pflegeheimen und Hospizen gelagert werden? Die Bundesopiumstelle in Bonn.

© Bundesopiumstelle

Auch kleine Mengen von Opioiden für den Tagesbedarf einer Station dürfen nicht unverschlossen gelagert werden. Die aktuellen Richtlinien für die Aufbewahrung von Betäubungsmittelvorräten im Krankenhausbereich, in öffentlichen Apotheken, Arztpraxen sowie Alten- und Pflegeheimen erläutert die Bundesopiumstelle beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizin-­­ produkte in Bonn.

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elche Anforderungen muss ein Opiatefach in Pflegeheimen (Schwesterndienstzimmer) haben, bzw. muss ein Opiatefach exakt der EN 1143-1 entsprechen? Diese Frage eines Lesers beantwortet die Bundesopiumstelle, Bonn: Für die gesicherte Aufbewahrung von Betäubungsmitteln in Alten- und Pflegeheimen gilt unsere Richtlinie 4114-K, Stand 1.1.2007 (Kasten unten). Nach Ziffer 2 dieser Richtlinie sind zertifizierte Wertschutzschränke mit einem Widerstandsgrad 0 oder höher nach EN 1143-1 zu verwenden. Fragen, Kritik, Anregungen: Schreiben Sie der Redaktion! [email protected]

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte – Bundesopiumstelle Auszug aus: 4114 – K (1.07) Richtlinien über Maßnahmen zur Sicherung von Betäubungsmittelvorräten im Krankenhausbereich, in öffentlichen Apotheken, ­Arztpraxen sowie Alten- und Pflegeheimen (Stand: 1.1.2007) Nach § 15 des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) hat jeder Teilnehmer am Betäubungsmittelverkehr die in seinem Besitz befindlichen Betäubungsmittel gesondert aufzubewahren und gegen unbefugte Entnahme zu sichern. Nach den derzeitigen sicherungstechnischen Erkenntnissen ist eine ausreichende Sicherung gegen eine unbefugte Entnahme von Betäubungsmitteln grundsätzlich nur gewährleistet, wenn die dafür vorgesehenen Behältnisse oder Räumlichkeiten mindestens den unter Ziffer 1 oder 2 genannten mechanischen Anforderungen genügen.

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1. Krankenhausapotheken, öffentliche Apotheken (…) 2. Krankenhaus-Teileinheiten (Stationen o.ä.), Arztpraxen, Alten- und Pflegeheime Es sind zertifizierte Wertschutzschränke mit einem Widerstandsgrad 0 oder höher nach EN 1143-1 zu verwenden. Wertschutzschränke mit einem Eigengewicht unter 200 kg sind entsprechend der EN 1143-1 zu verankern. Sog. Einmauerschränke sind in eine geeignete Wand fachgerecht einzubauen. Ausgenommen hiervon ist die Aufbewahrung von Betäubungsmittelmengen, die höchstens den

durchschnittlichen Tagesbedarf einer Teileinheit darstellen und ständig griffbereit sein müssen. Diese sind durch Einschließen so zu sichern, dass eine schnelle Entwendung wesentlich erschwert wird. Die Aufbewahrung der entsprechenden Schlüssel ist durch einen schriftlichen Verteilerplan zu regeln. Die Schlüssel sind von den Berechtigten grundsätzlich in persönlichen Gewahrsam zu nehmen. Bestehende Sicherungsmaßnahmen, die vor dem 01.01.2007 nach unseren bisherigen Richtlinien fertig gestellt wurden, genießen Bestandsschutz.

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DGS Termine / Nachrichten

Palliativversorgung – aktueller Stand 08.04.2011 in Emden; Regionales Schmerzzentrum DGS – Emden

DGS-Veranstaltungen Weitere Informationen zu den Seminaren erhalten Sie über die Geschäftsstelle des DGS Oberursel, Tel.: 06171/286060 Fax: 06171/286069, E-Mail: [email protected] Die aktuellsten Informationen zu den Veranstaltungen und den Details finden Sie im Internet unter www.dgschmerztherapie.de mit der Möglichkeit der Online-Anmeldung.

Psychosomatik 3 16.03.–17.03.2011 in Bad Säckingen; Regionales Schmerzzentrum DGS – Bad Säckingen Curriculum Spezielle Schmerztherapie, Block A 20.03.–21.03.2011 in Frankfurt am Main; Geschäfts­ stelle DGS Curriculum Spezielle Schmerztherapie, Block B 22.03.–23.03.2011 in Frankfurt am Main; Geschäfts­ stelle DGS Curriculum Algesiologische Fachassistenz – Kursteil 1 Einführungsveranstaltung 26.03.2011 in Frankfurt am Main; Geschäftsstelle DGS

März 2011 Kopfschmerzen – Welche Form braucht welche Therapie? 02.03.2011 in Bad Salzungen; Regionales Schmerz­ zentrum DGS – Bad Salzungen Kritische Betrachtung der komplexen modernen Wirbelsäulenchirurgie bei chronischen Schmerz­patienten 02.03.2011 in Lingen; Regionales Schmerzzentrum DGS – Lingen Angst und Schmerz – Teil 2 02.03.2011 in Großröhrsdorf; Regionales Schmerzzentrum DGS – Großröhrsdorf Psychotherapeutische Möglichkeiten in der Schmerztherapie 09.03.2011 in Buxtehude; Regionales Schmerzzentrum DGS – Stade Burnout bei Therapeuten 10.03.2011 in Miltenberg; Regionales Schmerzzentrum DGS – Miltenberg Schmerz und Funktion – Diagnostische/Therapeutische Lokalanästhesie und Neuraltherapie – Teil 2: HWS Schulter-Nacken 11.03.–12.03.2011 in Magdeburg; Regionales Schmerz­ zentrum DGS – Magdeburg

CRPS – sympathische Reflexdystrophie, Morbus Sudeck – mit Fallbeispielen 29.03.2011 in Halle; Regionales Schmerzzentrum DGS – Halle (Saale) Schmerztherapie bei der Wundversorgung von Palliativpatienten 30.03.2011 in Bielefeld; Regionales Schmerzzentrum DGS – Herford Symptomkontrolle und Schmerztherapie in der Palliativmedizin 30.03.2011 in Gießen; Regionales Schmerzzentrum DGS – Gießen Manualtherapeutische Techniken mit praktischem Übungsteil 30.03.2011 in Leipzig; Regionales Schmerzzentrum DGS – Leipzig

April 2011

TENS – Schmerztherapie – Theorie und Workshop 09.04.2011 in München; Regionales Schmerzzentrum DGS – München Notfälle in der ärztlichen Praxis – Workshop Notfallmanagement – Kurs für Praxisteams 13.04.2011 in Berlin-Prenzlauer Berg; Regionales Schmerzzentrum DGS – Berlin-Prenzlauer Berg Was kann spezialisierte ambulante Betreuung leisten? 13.04.2011 in Chemnitz; Regionales Schmerzzentrum DGS – Chemnitz Algesiologen DGS Dr. med. Horst Bettstetter, Burghausen Dr. med. Linda Tan, Mettmann Ralf Hülsmann, Grevenbroich

Wilhelm-Griesinger-Medaille für Dr. med. Bernd Kossmann, Wangen Für seine Verdienste um die Schmerztherapie und Palliativmedizin wurde Dr. med. Bernd Kossmann, Wangen, mit der Wilhelm-Griesin­ ger-Medaille ausgezeichnet. Seit 1995 hat Koss­ mann in seinem Heimatort in Südwürttemberg kontinuierlich die ambulante und stationäre Schmerztherapie und Palliativmedizin auf- und ausgebaut. Dem besonders motivierten und engagierten Arzt und vorbildlichen Lehrer dankte Kammerpräsident Dr. Michael Datz für seinen unermüdlichen Einsatz für die Patienten und die Ärzte in Südwürttemberg.

Curriculum Biofeedback-Therapeut DGS/Biofeedback-Trainer DGS-Ausbildungszyklus 1 – Grundlagenseminar 2 02.04.–03.04.2011 in Frankfurt am Main; Geschäfts­ stelle DGS CME – Update Schmerz: Homöpathie und Kräuter in der Schmerztherapie 04.04.2011 in Ludwigshafen; Regionales Schmerz­ zentrum DGS – Ludwigshafen

Wie häufig sind Muskelschmerzen? 16.03.2011 in Augsburg; Regionales Schmerzzentrum DGS – Augsburg

Schmerztherapie – Hilfe zur Selbsthilfe 04.04.–06.04.2011 in Haan; Regionales Schmerz­ zentrum DGS – Haan

Manuelle Diagnostik und Therapie – die Schulterregion – mit praktischen Übungen 16.03.2011 in Bielefeld; Regionales Schmerzzentrum DGS – Bielefeld

Multiprofessioneller Gesprächskreis – Qualitätszirkel Palliativversorgung Siegen-Wittgenstein-Olpe 06.04.2011 in Siegen; Regionales Schmerzzentrum DGS – Siegen

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Notfallsituation in der Arztpraxis: Differenzialdiagnose der akuten Schmerzpatienten – Übungen zur kardiopulmonalen Reanimation 08.04.2011 in Krefeld; Regionales Schmerzzentrum DGS – Krefeld

© Archiv Bezirksärztekammer Südwürttemberg



Integrative Biologische Krebsmedizin 08.04.–09.04.2011 in Greiz/Vogtland; Regionales Schmerzzentrum DGS – Greiz/Vogtland

Bernd Kossmann, DGS-Leiter Wangen, bei der Preisübergabe (links mit Gattin)

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Bücherecke

Palliativmedizin ganzheitlich û Alle Facetten der Palliativmedizin von der Kommunikation und multiprofessionellen Therapie bis hin zu den verschiedenen medizinischen Themen wie Akutsituationen und Schmerz werden praxisnah dargestellt. Spezifische Probleme aus der Onkologie, Psychiatrie, Dermatologie, Pulmologie werden ebenso wie die rechtlichen und spirituellen Aspekte in eigenen Kapiteln kompetent behandelt. Neu in der aktuellen Auflage sind die Themen Stürze und Sturzprophylaxe, überarbeitet wurden die neurologischen Erkrankungen, geriatrische Besonderheiten und gastrointestinale Symptome. Mit dem Erwerb dieses Buches bekommt der Käufer zudem Zugang zum Elsevier-Portal: Dies bedeutet sechs Monate kostenlosen Zugang zu DoctorConsult.de, dem Online-Nachschlagewerk für Ärzte, und die Möglichkeit, die aktuelle Gesetzgebung im Bereich der Palliativmedizin als PDF downzuloaden.  StK Claudia Bausewein (Hrsg.), Susanne Roller (Hrsg.), Raymond Voltz (Hrsg.): Leitfaden Palliative Care. Palliativmedizin und Hospizbetreuung – mit Zugang zum Elsevier-Portal. 4. Aufl. 2010, 704 Seiten, 56 farb. Abb., 116 farb. Tab., Kst./PVC Buch, EUR 44,95. ISBN: 978-3-437-23312-8. Elsevier/Urban & Fischer Verlag, München.

Achtsamkeitsbasierte Schmerztherapie û Bisher wird das Leiden Schmerzkranker vorwiegend durch die Möglichkeiten einer körperorientierten Schmerztherapie und einer unspezifischen Psychotherapie behandelt. Doch diese beiden Methoden sind nach der Erfahrung des Lüneburger Schmerz- und Psychotherapeuten Dr. med. Peter Tamme oft unzureichend. Daher entwickelte er gemeinsam mit seiner Frau Iris aus den alten Techniken der buddhistischen Achtsamkeitspraxis ein neuartiges psychotherapeutisches Verfahren zur Selbsthilfe bei Schmerzen und zur Behandlung von Schmerzkranken: die achtsamkeitsbasierte Schmerztherapie ABST. In dem gut bebilderten Buch erläutert Tamme die Grundzüge dieser Schmerztherapie und gibt Betroffenen konkrete Übungen an die Hand, wie sie ihr Leid verringern können. Das Innovative an ABST ist, dass sie einen neuen Blickwinkel auf das Leid Schmerzkranker und dessen Ursache eröffnet. Der Praxisratgeber wendet sich an Betroffene, Therapeuten, Gruppen und Reha-Einrichtungen und eignet sich durchaus auch als Wartezimmerlektüre in der Schmerzpraxis.  StK Peter und Iris Tamme: Frei sein im Schmerz. Selbsthilfe durch Achtsamkeitsbasierte Schmerztherapie ABST. 2010, Paperback, 252 Seiten, 30 Abb., EUR 29 90. ISBN 978-3-8391-1903-7. Books on Demand GmbH, Norderstedt. .

Neurologische Differenzialdiagnostik û In diesem Lehrbuch versuchen die Autoren, ausgehend von einem Leitsymptom möglichst praxisnah und evidenzbasiert das diagnostische Vorgehen zu schildern. In dem einführenden Kapitel werden von Heiko Bewermeyer Anamnese, der psychische und der neurologische Befund als Grundlage jeder differenzialdiagnostischen Zuordnung beschrieben. Da­ nach werden in 23 Kapiteln die wichtigsten Leitsymptome der folgenden Themenbereiche praxisnah abgehandelt: Bewusstseinsstörungen und Koma, Verwirrtheit und Delir, Amnesie, Gedächtnisstörungen, Sprach- und Sprechstörungen, neuropsychologische Syndrome, Sehstörungen, Hirnnervenstörungen, Schwindel und Gleichgewichtsstörungen, Kopf- und Gesichtsschmerzen, Meningismus, Rückenschmerzen, Schmerzsyndrome, Paresen, Spasmen und Bewegungsstörungen, Gangstörungen, Querschnittssyndrome, muskuläre Störungen, Sensibilitätsstörungen, epileptische Anfälle und anfallsartig auftretende Störungen außer Epilepsien sowie vegetativ-autonome Funktionsstörungen. Ziel der über 20 kompetenten Autoren ist es, den Lesern eine professionelle Hilfestellung zu geben, um fehlerfrei durch das Labyrinth der neurologischen Symptome zu kommen.  StK Heiko Bewermeyer, Gereon R. Fink, Volker Limmroth: Evidenzbasierte Entscheidungsprozesse und diagnostische Pfade. 2010, 416 S. m. 132 Abb. und 110 Tab., kt., 99 EUR. ISBN: 978-3-7945-2663-5. Schattauer Verlag, Stuttgart.

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Der Schmerzfall aus der Praxis

Schwierige Mobilisation nach Kniegelenksinfektion

Der Praxisfall Der 27-jährige Zimmermann stellt sich nach einer arthroskopischen Operation mit Schmerzen und einer nahezu vollständig fixierten Kontraktur des rechten Kniegelenkes vor. Seine Frau steht kurz vor der Entbindung, was die Versorgung der zweijährigen Tochter durch ihn notwendig macht. Zudem droht ihm der Verlust seines Arbeitsplatzes und die Berufsunfähigkeit als Zimmermann.

Die Vorgeschichte Beim Fußballspielen zog sich der Patient einen Innenmeniskus-Teilabriss zu, der drei Wochen nach der Diagnose arthroskopisch refixiert wurde. Die unter Diclofenac eingeleitete Frühmobilisation geriet nach zwei Wochen bei zunehmender Überwärmung des Gelenks und Schmerzen sowie Abnahme der Beweglichkeit ins Stocken. Lokale Kälte und Kompression sowie die Gabe eines Antibiotikums konnten den Zustand nicht verbessern; ansteigende CRP-Werte verstärkten den Verdacht auf eine Gelenkinfek­tion. Mit dem Nachweis von Staphylococcus aureus und Pseudomonas aeruginosa bestätigte die bakteriologische Kontrolle des Gelenkpunktates diesen Verdacht. Es folgte eine zweiwöchige Spülung und Behandlung mit Antibiotikakette sowie eine systemische Antibiotikabehandlung. Nach vier Wochen wurde bei zunehmenden Schmerzen und ansteigenden CRP-Werten erneut eine Spülung und lokale Antibiose durchgeführt sowie weiterhin Diclofenac verordnet. Vier Monate nach dem ersten Eingriff bestanden weiterhin eine ausgeprägte Schwellung und Überwärmung sowie eine nahezu vollständige Versteifung des Gelenkes. Aktive Krankengymnastik zur Mobilisation war trotz Erhöhung der Diclofenacdosis auf 3 x täglich 75 mg nicht möglich, deshalb erfolgte eine Mobilisation in Narkose. In den darauffolgenden fünf Tagen trat erneut ein Verlust der Beweglichkeit bei massiver Schwellung und Schmerzen auf. Die Laboranalyse ergab deutlich erhöhte Transaminasen mit GGT- und GPT-Werten über 400 U/l, jedoch keinen Hinweis auf Hepatitis, sodass als einzige Ursache für die Leberschä-

SCHMERZTHERAPIE 1/2011 (27. Jg.)

digung Diclofenac infrage kam und abgesetzt wurde. Ohne Analgesie war die krankengymnastische Mobilisierung vollends unmöglich, sodass sich der Patient mit der Bitte um Katheter-Periduralanalgesie zur kontinuierlichen Mobilisation im Schmerzzentrum vorstellte.

Befund Der Lokalbefund zeigt ein in 40-Grad-Beugung fixiertes, deutlich geschwollenes und überwärmtes rechtes Knie mit ausgeprägter Berührungsempfindlichkeit sowie Spontanschmerz (89 auf der VAS 100). Das individuelle Behandlungsziel liegt bei VAS 23. Der Neuropathie-Score weist mit einem Wert von 24 auf eine starke neuro­pathische Schmerzkomponente hin. Auf der Schmerzempfinden-Skala dominieren sensorische Items wie drückend, stechend und ziehend. Auffällige Werte liegen im HADS (Hospital Anxiety Depression Scale) für Angst und Depressivität vor. Pathologische Werte gibt es auch im modifizierten Pain Disability sowie im QLIP (Quality of Life Impairment by Pain) für die Punkte „Schlafstörung“ und „mangelnde Möglichkeit eigener Schmerzkontrolle“. Die Transaminasen (GGT und GPT über 200 U/l) und das C-reaktive Protein (12 U/l) sind weiterhin deutlich erhöht.

Therapie und Verlauf Bei potenziell weiter kontaminiertem Kniegelenk erschien die Anlage eines Periduralkatheters eher fragwürdig, die antiphlogistische Therapie mit Diclofenac schied angesichts der hepatotoxischen Wirkung dieser Substanz völlig aus. Andererseits war eine schnelle Mobilisierung des Kniegelenks für die weitere berufliche und private Zukunft des Patienten essenziell. Ein weiterer Versuch in Narkose versprach kein besseres Ergebnis als zuvor. Deshalb entschieden wir uns zur Therapie mit einem stark wirksamen und gut verträglichen Opioid, das eine schnelle ambulante Mobilisation ermöglichen sollte. Wir begannen mit Oxycodon/Naloxon (Targin®) in einer Dosis von­ 2 x täglich 10/5 mg und steigerten innerhalb von einer Woche auf eine Dosis von 2 x täglich 20/10 mg. Hierunter war der Ruheschmerz auf VAS 20

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Endoskopische Techniken haben die Gelenkchirurgie in den letzten Jahren revolutio­ niert und zu einer rapiden Zunahme von ambulanten und statio­nären Eingriffen geführt. Hand in Hand damit geht – trotz aller Hygienemaßnahmen – eine Z­ unahme von Gelenksinfektionen gefolgt von Revisionen, Mobilisationsversuchen, Schmerz, Inaktivität und schlimmstenfalls Invalidität. Welche Relevanz eine effektive Analgesie mit einem gut verträglichen Opioid für Betroffene hat, schildert Dr. Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Göppingen, anhand eines Therapieverlaufes.

zurückgegangen. Die Allodynie und die nächtlichen Schmerzen waren vollständig verschwunden. Das aktive postisometrische Relaxationstraining zur Mobilisation verursachte allerdings immer noch so starke Schmerzen, dass wir die Dosis innerhalb von sieben Tagen auf 2 x täglich 40/20 mg Targin® erhöhten. Hierunter erreichte unser Patient auch beim Mobilisationstraining eine maximale Schmerzintensität von VAS 30. Innerhalb von drei Wochen konnte er die Beweglichkeit des Kniegelenkes deutlich verbessern. Opiattypische Nebenwirkungen wie Obstipation und Übelkeit traten trotz der schnellen Dosistitration zu keinem Zeitpunkt auf.

Zusammenfassung Der junge Zimmermann drohte nach mehreren, einer Kniegelenksinfektion folgenden Revisionen berufsunfähig zu werden. Aufgrund der Schmerzen mit nozizeptiven und neuropathischen Anteilen und der für diesen Patienten hepatotoxischen Wirkung von Diclofenac war eine Mobilisation des zunehmend kontrakten Gelenkes nicht möglich. Verfahren der Regionalanästhesie schieden aufgrund der erhöhten Infektionsgefahr aus. Erst durch die Gabe von Oxycodon/Naloxon (Targin®) in einer Dosis von 2 x 40/20 mg waren eine schnelle Schmerzreduktion und Mobilisation möglich. Besonders bemerkenswert ist nicht nur die gute Linderung sowohl der nozizeptiven als auch der neuropathischen Schmerzkomponente, sondern auch die gute gastrointestinale Verträglichkeit einer Tagesdosis von 80 mg Targin®. Die gute Analgesie weist darauf hin, dass der in Targin® enthaltene, nur peripher im Darm wirksame µ-Rezeptor-Antagonist Naloxon selbst bei erhöhten Transaminasen noch vollständig im First Pass in der Leber eliminiert wird und zu keiner zentralen Anta­gonisierung der schmerzhemmenden Wirkung von Oxycodon führt. ■ Gerhard H. H. Müller-Schwefe

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