Angaben zum Wohnraum

Angaben zum Wohnraum

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Anlage zum Antrag auf Wohngeld – Mietzuschuss

Eingangsstempel der Wohngeldbehörde

Angaben zum Wohnraum Teil 1 – (Mieter oder Vermieter ) Teil 1 dieser Anlage können Sie selbst vollständig ausfüllen oder von Ihrem/ Ihrer Vermieter/in ausfüllen lassen. Alternativ kann der/die Vermieter/in auch eine EDV-gefertigte Bescheinigung ausstellen. Wenn Sie Teil 1 selbst ausfüllen, ist die Wohngeldbehörde berechtigt, von Ihrem/Ihrer Vermieter/ in eine Bestätigung Ihrer Angaben zu verlangen, wenn die Durch­führung des Wohngeldgesetzes es erfordert.

Ihre Wohngeldnummer

Die Verpflichtung des Vermieters / der Vermieterin zur Auskunft ergibt sich aus § 23 Abs. 3 Wohngeldgesetz. Bitte legen Sie zu allen Angaben zur Miete und zum Wohnraum Nachweise vor. Anschrift der Wohnung, für die Wohngeld beantragt wird (Straße, Hausnummer, Etage, ggf. Wohnungsnummer, Postleitzahl, Ort) 1

Familienname, Vorname(n) des Antragstellers / der Antragstellerin 2

Mietbeginn (Datum)

Einzug (Datum)

3

Vermieter/in Name, Vorname 4

Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) 5

6

7

Besteht zwischen Mieter/in und Vermieter/in ein Verwandtschaftsverhältnis ?

nein

Höhe der aktuellen monatlichen Gesamtmiete (einschließlich der in der Miete enthaltenen

ja



Heizkosten und Nebenkosten):

Datum

8

Seit wann ist diese Miete zu zahlen: Wenn Sie eine Wohnung in Ihrem Mehrfamilienhaus (mit mindestens drei Wohnungen) bewohnen, geben Sie in Zeile 7 bitte den Betrag an, den Sie als Miete für vergleichbaren Wohnraum bezahlen müssten.

monatlicher Betrag

In der Gesamtmiete sind folgende Kosten bzw. Vorauszahlungen enthalten: kalte Betriebskosten

nein

ja:



10

Heizung/Warmwasserversorgung

nein

ja:



11

Strom (nur für die Wohnung)

nein

ja:



12

Pkw-Stellplatz

nein

ja:



13

Garage

nein

ja:



9

14

Sonstiges:

€ geminderte Miete

15 16

17

Wurde mit dem/der Vermieter/in eine Mietminderung vereinbart? wenn ja: Dauer der Minderung:

nein

ja:



von / bis

m2

Gesamtfläche des Wohnraums: Hinweise: · Bei einer reinen Wohngemeinschaft (WG) ist die selbst bewohnte Fläche zuzüglich der anteilig genutzten Fläche der Gemeinschaftsräume (Küche, Flur, Bad) anzugeben. · Bei einem Untermietverhältnis ist nur die Wohnfläche der gemieteten Räume anzugeben. Seite 1 von 2

18

Wurde die in Zeile 1 benannte Wohnung mit öffentlichen Mitteln gefördert und unterliegt Sie deshalb einer Mietpreisbindung ?

nein

ja

19

Bestehen ober bestanden Mietrückstände?

nein

ja:

von/bis

20

für den Zeitraum



in Höhe von

Erklärung Vermieter/in, wenn diese/r beim Ausfüllen von Teil 1 beteiligt war: Mit der Unterschrift wird bestätigt, dass die in Teil 1 gemachten Angaben richtig und vollständig sind. Falsche oder unvollständige Angaben können als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße bis zu 2.000 € geahndet oder strafrechtlich verfolgt werden. Ort, Datum 21

7

Unterschrift Vermieter/in (ggf. Stempel)

Teil 2 – (Mieter) Teil 2 dieser Anlage ist von Ihnen selbst auszufüllen und zu unterschreiben.

22 23

24

Zahlen Sie zusätzlich zu der in Zeile 7 angegebenen Gesamtmiete noch Gebühren oder Nebenkosten (z.B. Müll- oder Wassergebühren, Kabelfernsehgebühren; nicht Strom) an Dritte, d.h. nicht an Ihre/n Vermieter/in?

27

Wird ein Teil der Wohnung ausschließlich gewerblich genutzt?



nein

ja:

m2

nein

ja:

m2



Einnahmen aus Untervermietung



Darin enthalten sind: – Heizungs-/Warmwasserkosten

28



– kalte Betriebskosten

29



– Vergütung für:

30

ja:

wenn ja, wofür:

Wird ein Teil der Wohnung untervermietet oder einer nicht in Zeile 30-35 des Antrages (Langformular) bzw. Zeile 15-20 des Weiterleistungsantrages genannten 25 Person zur Nutzung überlassen? 26

nein

€ €

nein

Erhalten Sie finanzielle Unterstützung zur Bezahlung der Miete?

ja:



Hinweis: Gemeint sind sowohl Leistungen von Privatpersonen als auch von staatlicher Seite. 31

wenn ja, von wem:

Erklärung: Mit der Unterschrift wird bestätigt, dass die in dieser Anlage gemachten Angaben richtig und vollständig sind. Falsche oder unvoll­ ständige Angaben können als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße bis zu 2.000 € geahndet oder strafrechtlich verfolgt werden. Ort, Datum 32

7 Seite 2 von 2

Unterschrift Mieter/in