Anmeldebogen Berliner Modell

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Bitte zurück an FAX 030 3023149 UNIVERSITÄTSKLINIKUM MEDIZINISCHE FAKULTÄT DER HUMBOLDT-UNIVERSITÄT ZU BERLIN Klinik und Poliklinik für Psychiatrie G...

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Bitte zurück an FAX 030 3023149

UNIVERSITÄTSKLINIKUM MEDIZINISCHE FAKULTÄT DER HUMBOLDT-UNIVERSITÄT ZU BERLIN Klinik und Poliklinik für Psychiatrie Geschäftsführender Direktor: Prof. Dr. med. A. Heinz Tel.:(0049) 030-450-517001, Fax:(0049) 030-450-517921

- Berliner Modell Gemeinsame Psychotherapie-Weiterbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie/ Leitung: Dr.D.Bolk-Weischedel *Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Charité Asklepios Fachklinikum Teupitz, Vivantes Wenckebach-Klinikum, Klinik f. Psychiatrie,Psychotherapie und Psychosomnatik Vivantes Klinikum Spandau, Klinik f. Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Vivantes Entwöhnungstherapie Hartmut-Spittler-Fachklinik am AVK Psychiatrische Abteilungen der Schlosspark-Klinik, des St. Josephs-Krankenhauses Weissensee, der Theodor Wenzel – Kliniken, Abt. Psychiatrie u. Psychotherapie der Klinik Nauen Weiterbildungspraxis Bohlken, Weiterbildungspraxis Dorn

Weiterbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Persönliche Angaben des Weiterbildungsteilnehmers: Name:______________________________________ Vorname:________________________________________________ Beruf:____________________ TiteL:_______________________________ Fam. Stand:____________________________ Anschrift;_____________________________________________________________________________________________ e-mail:_________________________________ Tel.:___________________________Mobil:_________________________ Geb.-Ort:____________________________________________________ Geb.-Datum:_____________________________ Gegenwärtige Tätigkeit, Bezeichnung und Adresse des Arbeitsplatzes: ____________________________________________________________________________________________________ Hochschulabschluss mit Datum (med.Staatsexamen, Promotion); Universität: _____________________________________________________________________________________________________ Ort und Datum der Approbation: _____________________________________________________________________________________________________ Bisherige psychiatrische Tätigkeit: _____________________________________________________________________________________________________ Der Weiterbildung liegen die Richtlinien der Ärztekammer Berlin zugrunde. Sie sind mir bekannt.

Ort:_______________Datum:_________________

Unterschrift der/des Weiterbildungsteilnehmers/-nehmerin:

_________________________________________ Bestätigt:

Unterschrift der/des zur Weiterbildung Befugten:

_________________________________________