Diabetes mellitus

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus Herausforderungen für das Dritte Jahrtausend Dr.med. Richard Straube Internist-Nephrologe-Hypertensiologe klinische Umweltmedizin -...

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Diabetes mellitus Herausforderungen für das

Dritte Jahrtausend Dr.med. Richard Straube Internist-Nephrologe-Hypertensiologe klinische Umweltmedizin - Reisemedizin – Orthomolekularmedizin Burn-Out-Therapeut - Darmtherapeut Schlafdiagnostik

Ltd Arzt INUS Medical Center

Int.Apheresestation/Tagesklinikum Cham Privatmedizinisches Zentrum Innere Medizin/Umweltmedizin Zentrum für Hyperthermie Borreliosezentrum Bayerischer Wald Praxis „Die Hausärzte“ Ambulantes Zentrum für klinische Umweltmedizin

Gesundheitspark am Regenbogen Furtherstrasse 19 93413 Cham

Das möchte ich vorstellen:

•  ......vor 1,5 Millionen Jahren( (Evolution und Diabetes) •  ...... und heute (von der Seßhaftigkeit bis zur Industriekultur) •  Diabetes – was heute in der Medizin bekannt ist •  Diabetes – gesundheitsökonomische Aspekte •  Diabetes eine chronische Krankheit mit vielen Facetten (sog. diabetische Spätsyndrom)

Evolution und Diabetes ....vor 1,5 Millionen Jahren ..... waren wir: Jäger, Sammler und Nomaden und machten uns auf von Ostafrika aus die Welt zu erobern...mit anderen Worten wir wurden zu Langstreckenläufern in eine ungewisse Zukunft...... Das bedeutete genetisch eine Stoffwechsel zu entwickeln: •  der sich energetisch für die „lange Strecke fit war •  gleichzeitig in der Lage war Hunger- und Kälteperioden zu überstehen •  und auch noch Kraft für die Fortpflanzung zu haben .......mit anderen Worten Menschen die „diabetische Gene“ hatten waren im Überleben einen Vorteil......

Evolution und Diabetes ......vor 20.000 Jahren........ ....als der Mensch sesshaft wurde......und folgende Erfindungen und Entdeckungen gemacht wurden: 1.  2.  3.  4.  5. 

Feuer Körner von Gräsern schmecken süß Agrikultur Prinzip der Gärung Gründung von Dörfern/Städten/Staatsgebilden

Evolution und Diabetes ......vor 20.000 Jahren........ ....als der Mensch sesshaft wurde...... ...veränderte er seine Lebensweise grundlegend: Aus dem Jäger, Sammler und Marathonläufer wurde ....ein Bauer, Handwerker, Schreiber, Dienstleister (Verwaltung) ...mit anderen Worten weniger Bewegung, weniger Energieaufwand (Beispiel: der Schreiber war ein „Stubenhocker“ .....gleichzeitig wird in alle ersten Hochkulturen (z.B. Sumerer; Ägypter, Maya) das massenhafte Auftreten von Diabetes (=Süßfluss) und Fettleibigkeit berichtet..... ....auch „Ötzi“ hatte Diabetes!.......

Evolution und Diabetes ....und heute......

Verbreitung von diagnostiziertem Diabetes mellitus - Anteile an der gleichaltrigen Bevölkerung, aufgeschlüsselt nach Altersgruppen sowie nach Sozialstatus Quelle: © Robert Koch-Institut 2016, Studie DEGS1, Erhebung 2008–2011

Evolution und Diabetes ....und heute...... Im Laufe letzten 10 Jahre ist die Anzahl der Menschen mit Diabetes mellitus Typ II um 1,3 Millionen angestiegen

Evolution und Diabetes ....und heute......

Evolution und Diabetes ....und heute......

Prävalenz und Inzidenz des Typ-1-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen Ca. 15.000 Kinder und Jugendliche im Alter bis zu 14 Jahren waren 2007 an Typ-1-Diabetes erkrankt. Jährlich werden zwischen 2100 und 2300 Neuerkrankungen in dieser Altersgruppe registriert. Dabei wurde in mehreren Studien ein Ansteigen der Neuerkrankungsrate für Typ-1-Diabetes um 3–4 % pro Jahr nachgewiesen.

Weltweite Entwicklung für Typ-1-Diabetes Der Typ 1 kann in jedem Lebensalter erstmals auftreten, auch ein greiser Mensch kann noch einen Typ-1-LADA entwickeln. Die IDF (International Diabetes Federation) schätzt für 2003 eine weltweite Prävalenz von 0,02 % der kindlichen Bevölkerung, das sind 430.000 der insgesamt 1,8 Milliarden Kinder Die Inzidenz – das ist die Rate der Neuerkrankungen – ist weltweit im Steigen begriffen. Weltweit werden jährlich 65.000 neue Fälle bekannt, die jährliche Steigerungsrate wird auf 3 % geschätzt. Das Land mit der bisherig höchsten bekannten Inzidenz des Typ-1-Diabetes ist Finnland. Jedoch hat die Rate der Neuerkrankungen bei den unter 15-Jährigen zumindest in den letzten 15 Jahren nicht mehr weiter zugenommen. Forscher bringen dies mit einer Vitamin-D-Anreicherung der Milch in Verbindung.

Was ist eigentlich Diabetes mellitus? Der Diabetes mellitus (DM) („honigsüßer Durchfluss“, griechisch διαβήτης, von altgriechisch διαβαίνειν diabainein, „hindurchgehen“, „hindurchfließen“ und lateinisch mellitus „honigsüß“), umgangssprachlich kurz: Diabetes, Zuckerkrankheit oder seltener Blutzuckerkrankheit, bezeichnet eine Gruppe von Stoffwechselkrankheiten. Das Wort beschreibt deren Hauptsymptom, die Ausscheidung von Zucker im Urin. Thomas Willis diagnostizierte 1675 die Krankheit, wie bereits Ärzte der Antike in Indien, Alexandria und Rom, anhand einer Geschmacksprobe des Urins, denn der Harn von Personen mit Diabetes weist bei erhöhtem Blutzuckerspiegel einen süßlichen Geschmack auf.

Was ist eigentlich Diabetes mellitus? E10 Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ-1-Diabetes) E11 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ-2-Diabetes) E12 Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung (Malnutrition) E13 Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus E14 Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus

Wie wird Diabetes mellitus diagnostiziert ? Diabetes mellitus liegt laut Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 1999[6] vor, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist (Glukose jeweils gemessen im Blutplasma, venös):

•  • 

Nüchternblutzucker ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) Blutzucker ≥ 200 mg/dl (11,2 mmol/l) zwei Stunden nach der Gabe von 75 g Glukose im oralen Glukose-Toleranztest (oGTT) •  Blutzucker ≥ 200 mg/dl (11,2 mmol/l) in einer zufälligen Blutentnahme. Zur Diagnosestellung muss entweder mindestens zweimal ein definiert erhöhter Blutzuckerwert vorliegen (nüchtern über 126 mg/dl oder nach dem Essen (=postprandial) über 200 mg/dl bei Zufallskontrollen) oder ein pathologischer oraler Glukosetoleranztest.

Diabetes-Typen nach den Leitlinien der DDG 2009 • 

Typ-1-Diabetes mellitus: Zerstörung der Betazellen der Langerhans-Inseln des Pankreas führt zu absolutem Insulinmangel. •  Typ-2-Diabetes mellitus: Kann sich erstrecken von einer (genetisch bedingten) Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis zu einem absoluten Insulinmangel im späteren Krankheitsverlauf. Er ist häufig assoziiert mit anderen Problemen des metabolischen Syndroms. •  Andere spezifische Diabetes-Typen Erkrankungen des exokrinen Pankreas (z. B. Pankreatitis, zystische Fibrose, Hämochromatose) •  Endokrinopathien (z. B. Cushing-Syndrom, Akromegalie, Phäochromozytom) •  Medikamentös-chemisch induziert (z. B. Glukokortikoide, Neuroleptika, AlphaInterferon, Pentamidin) •  Genetische Defekte der β-Zell-Funktion (z. B. MODY-Formen) •  Genetische Defekte der Insulinwirkung •  Andere genetische Syndrome, die mit einem Diabetes assoziiert sein können •  Seltene Formen eines autoimmun vermittelten Diabetes. •  Gestationsdiabetes: Erstmals während der Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Glukosetoleranzstörung. Dies schließt ein: •  Erstmanifestation eines Typ-1-Diabetes •  Erstmanifestation eines Typ-2-Diabetes •  Erstmanifestation anderer spezifischer Diabetes-Typen •  Präkonzeptionell manifester, aber nicht diagnostizierter Diabetes mellitus (Typ 2), vor allem anzunehmen bei Glukosetoleranzstörung bereits im 1. Trimenon

Weitere Begriffe •  • 

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Jugendlicher Diabetes (engl.: juvenile Diabetes mellitus) oder „juveniler Diabetes mellitus“ ist die veraltete Bezeichnung für Typ-1-Diabetes. Altersdiabetes (engl.: Adult-Onset Diabetes mellitus) oder „Erwachsenendiabetes“ wurde früher der Typ-2-Diabetes genannt. Beide Begriffe sind noch weit verbreitet, entsprechen jedoch nicht dem Stand der Wissenschaft und sind deshalb auch in den aktuellen Klassifikationen nicht mehr enthalten. LADA: Zum Diabetes mellitus Typ 1 gehört auch der LADA (latent autoimmune diabetes with onset in adults). Diese Form betrifft den sich im höheren Erwachsenenalter entwickelnden Autoimmun-Diabetes, der nach relativ kurzer Zeit nicht mehr auf orale Medikation reagiert und insulinpflichtig wird. Typisch ist der Nachweis des GAD(=GlutamatDecarboxylase)-Antikörpers. MODY: Der MODY (maturity onset diabetes of the young) entspricht der Verlaufsform des Typ-2-Diabetes, allerdings ohne das Auftreten von Übergewicht und Insulinresistenz, dafür tritt sie bereits bei Kindern und Jugendlichen auf. IDDM: Abkürzung für insulin dependent diabetes mellitus. Überkommene, aber noch verbreitete Klassifizierung nach der notwendigen Therapieform. NIDDM: Abkürzung für non insulin dependent diabetes mellitus. Überkommene, aber noch verbreitete Klassifizierung nach der notwendigen Therapieform.

Was haben Stan Laurel und Oliver Hardy gemeinsam?

Beide sind Diabetiker: Hardy Typ II Diabetes, Laurel: LADA Diabetes

Diabe#ker  weltweit   700  

600  

Pa#enten  in  Millionen  

500  

400  

300  

200  

100  

0   Diabetiker weltweit

Jahr1994

Jahr1995

Jahr2000

Jahr2003

Jahr2006

Jahr2010

Jahr2013

Jahr2030

Jahr2035

110

135

150

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246

285

382

439

592

Diabetes mellitus Verbreitung, sozialmedizinische und volkswirtschaftliche Bedeutung

Diabetes mellitus Versorgungsstrukturen, Berufsbilder und professionelle Diabetesorganisationen in Deutschland

Diabetes mellitus Stand September 2014 Hausärzte ca 60.000 Diabetologen/innen DDG (ca. 4000) Diabetesberater/innen DDG (ca. 3500 ) Diabetesassistent/innen DDG (ca. 7300) Wundassistent/innen DDG (ca. 2400 ) Zusätzlich: Fußpflegefachkräfte (Podologen); Apotheker, Psychologen, Diabetesfachkliniken

Diabetes mellitus •  In Deutschland werden bereits 20 % der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen für die Behandlung des Diabetes und seiner Begleit- und Folgeerkrankungen aufgewendet. •  Die Ausgaben für die Behandlung der Zuckerkrankheit und ihrer Folgen beliefen sich 2005 auf rund 25 Milliarden Euro. •  Sie sind bis 2010 auf circa 40 Milliarden angestiegen. •  Diabetes (Typ 1 und 2) ist einer der häufigsten Beratungsanlässe in allgemeinmedizinischen Praxen.

Diabetes mellitus Die Kostensituation bei den Typ-2-Diabetikern stellt sich wie folgt dar: Gemäß der CODE-2-Studie beliefen sich 1998 in Deutschland die durch Typ-2Diabetes entstandenen volkswirtschaftlichen Gesamtkosten auf 16,05 Milliarden Euro (31,4 Milliarden DM). Hiervon trugen die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen mit 61 % den Löwenanteil. Heute (2015/16) haben sich die Kosten nahezu verdoppelt.

Diabetes mellitus •  Ein Patient mit Typ-2-Diabetes verursacht abhängig von seinem Komplikationsstatus (sekundäre durch den Diabetes verursachte Erkrankungen) 1,3- (keine Komplikationen) bis 4,1fach (makro- und mikrovaskuläre Komplikationen) höhere Kosten als durchschnittlich für gesetzlich Krankenversicherte ausgegeben wird. •  Die Hälfte der Gesamtkosten wird durch die stationäre Behandlung verursacht, weitere 27 % der Ausgaben entfallen auf die medikamentöse Behandlung (davon Insulin und orale Antidiabetika: 7 %) und schließlich 13 % auf die ambulante Behandlung.

Diabetisches Spätsyndrom Herausforderungen für das

Dritte Jahrtausend

Diabetisches Spätsyndrom Klinische Bilder: •  Metabolisches Syndrom •  Arteriosklerose mit Folgekrankheiten wie: „stumme“ Koronare Herzkrankheit „stummer“ Herzinfarkt Transitorisch ischämische Attacke Schlaganfall periphere arterielle Verschlußkrankheit •  Arterielle Hypertonie •  diabetische Nephropathie •  Diabetische Retinopathie •  Schlaf-Apnoe Syndrom •  diabetische Polyneuropathie •  diabetische Gastropathie •  diabetischer Fußsyndrom •  diabetische Gangrän

Diabetisches Spätsyndrom -diabetische Retinopathie-

Die diabetische Retinopathie ist in Europa und Nordamerika die häufigste Erblindungsursache bei Menschen zwischen 20 und 65 Jahren. Nach 20 Jahren Krankheitsdauer zeigen sich bei 90 % der Diabetiker Zeichen der Erkrankung am Augenhintergrund. Bei Typ-IDiabetikern treten erste Veränderungen im Mittel nach 10-13 Jahren auf. Bei optimaler Kontrolle und Behandlung führt die Erkrankung nur in 5 % der Fälle zu einer schweren Einschränkung des Sehvermögens.[1] Im Schnitt erblinden dafür 2 % aller Diabetiker an der Retinopathie. Typ-I-Diabetiker erkranken mit 40 % rund doppelt so häufig wie Typ-IIDiabetiker. Allerdings zeigen 5 % aller Altersdiabetiker bei Erstdiagnose der Zuckerkrankheit bereits retinopathische Veränderungen.[2]

Diabetisches Spätsyndrom -diabetische Retinopathie-

NB: diabetische Retinopathie und diabetische Nephropathie bedingen sich gegenseitig: wird eine diabetische Retinopathie als Ursache für eine Sehverschlechterung diagnostiziert, so muß der Patient unverzüglich dem Nephrologen vorgestellt werden; Meist muß schon –traurigerweise- die Tatsache einer drohenden oder bereits schon manifesten dialysepflichtigen Niereninsuffizienz festgestellt werden; Gleiches gilt auch umgekehrt





Diabetisches Spätsyndrom Diabetische Neuropathie

Typische Symptome: •  •  •  •  •  •  •  • 

sockenformiges „Brennen“ der Füße, Verletzungen der Füße werden nicht bemerkt Brandnarben an den Fingern Computerschreiben ist erschwert „gustatorisches Schwitzen“ „Verdauungsstörungen“ (Verstopfung, Blähungen, Durchfall) Potenzstörungen bei beiden Geschlechtern „Monotonie“ in der Herzrhythmus-Varianzanalyse

Diabetisches Spätsyndrom Diabetische Neuropathie

Therapieoptionen: Optimierung der Bz – Einstellung zwingend notwendig! Alpha Liponsäure als iv oder orale Medikation bis 1200mg/d Optimierung des Vitamin B-Haushaltes Optimierung des intraezelluären Minerhalhaushaltes Gaben von Gabapentin (gamma Aminobuttersäure) Gabe von Carbamazepin bei schmerzhaften Neuropathien Behandlung der Impotenz/erektilen Dysfunktion mit Viagra (cave Herz-Kreislauf Probleme bei Diabetes!!) •  Behandlung des Leaky gut Syndroms •  Physiotherapie (zB. Stangerbäder) •  •  •  •  •  •  • 

Diabetisches Spätsyndrom Diabetisches Fußsyndrom

Diabetisches Fußsyndrom „Frühwarn“ Checkliste

•  Hat sich das Empfinden von Wärme, Kälte, Schmerzen oder Druck in letzter Zeit verändert? •  Treten oder traten schon einmal Missempfindungen oder Gefühllosigkeit in den Beinen oder Zehen auf? •  Treten bei Wärme oder nachts ein taubes Gefühl, „Ameisenlaufen“ oder brennende, stechende Schmerzen auf? •  Sind die Füße des Patienten übermäßig trocken und bildet sich auffällig wenig Schweiß? •  Zeigen die Füße starke Schwielen oder markante Druckstellen?

Diabetisches Fußsyndrom Was kann der Patient beitragen? •  Tägliche Inspektion: Es ist sehr wichtig, die Füße täglich auf bestimmte Veränderungen hin zu untersuchen. Neben kleinen Bagatellverletzungen kommen nämlich auch Hornhautschwielen, rissige Haut sowie Nagel- oder Fußpilz als Auslöser für ein diabetisches Fußsyndrom in Frage.2 Das tägliche Eincremen der Füße kann einer trockenen und rissigen Haut vorbeugen. •  Auf der sicheren Seite: Die medizinische Fußpflege bei einem professionellen Podologen kann den Patienten Verletzungen und Komplikationen ersparen. Neben der regelmäßigen Fußpflege behandelt der Podologe kurzfristig auch eingewachsene Nägel oder Druckstellen, ehe sie zum Problem werden. •  Regelmäßige Kontrolle: Patienten mit einem Diabetes sollten die wichtige jährliche Kontrolluntersuchung der Füße durchführen lassen. Je nach Risikofaktoren erfordern deformierte Füße mit Missempfindungen etwa alle drei bis sechs Monate eine Untersuchung. •  Gut angezogen: Gut passende und nicht einengende Schuhe sind wichtig. Spezielle orthopädische Schuhe für Diabetiker lassen sich individuell anpassen und entlasten die Füße durch eine Abrollhilfe. Auch Zuhause sollte gutes Schuhwerk getragen werden und nicht barfuß oder nur mit Strümpfen gelaufen werden.

Diabetisches Fußsyndrom •  ........lässt sich anhand folgender Kennzeichen diagnostizieren:

•  •  •  •  • 

Messung des Knöchel-Arm-Druck-Index Angiographie Röntgen des Fußes bei Verdacht auf Osteomyelitits Stumpfe Sondierung von Wunden (bis zum Knochen) Abstrich Laborwerte

Diabetisches Fußsyndrom Klassifikation nach Wagner

Diabetisches Fußsyndrom – Grad 0 kleine Läsion, ggf. Fußdeformation oder Cellulitis Diabetisches Fußsyndrom – Grad I oberflächliche Ulzeration Diabetisches Fußsyndrom – Grad II tiefes Ulcus bis zur Gelenkkapsel, zu Sehnen oder Knochen Diabetischer Fußsyndrom – Grad III tiefes Ulcus mit Abszedierung, Osteomyelitis, Infektion oder Gelenkkapsel Diabetisches Fußsyndrom – Grad IV begrenzte Nekrose um Vorfuß- oder Fersenbereich Diabetisches Fußsyndrom – Grad V Nekrose des gesamten Fußes

Diabetisches Fußsyndrom Behandlungsmöglichkeiten

Einfache Wunden: infizierte Wunden mit Wund-Antiseptika von außen nach innen reinigen (Bitte längere Einwirkzeit beachten; ca. 10 – 15 min.) nicht infizierte Wunden mit NaCl 0,9 % oder Ringerlösung von innen nach außen reinigen Debridement bei komplexen Wunden/Nekrosen: Das Entfernen von abgestorbenem Gewebe dient der Verbesserung der Wundbedingungen und der Infektionsprophylaxe. Es gibt verschiedene Möglichkeiten ein Debridement durchzuführen: Autolytisch Mechanisch Chirurgisch Biochirurgisch

Diabetisches Fußsyndrom Debridement

Behandlungsmöglichkeiten

Diabetisches Fußsyndrom Behandlungsmöglichkeiten

Offensive Therapiestrategien: Bypass-Operationen •  femora-popliteal •  popliteo-fibular •  popliteo-tibilar •  Mehretagen-Bypässe Als letzte Möglichkeit: Amputationen regionenadaptiert: •  „Minor“ „Major“ Amputationen (Zehen/Vorfuß) •  Unterschenkelamputationen (oberhalb/unterhalb des Kniegelenkes)

Diabetisches Spätsyndrom Diabetisches Fußsyndrom – Charcot Fuss

Diabetisches Spätsyndrom Charcot Fuss - Therapie Jean-Marie Charcot *1825- +1893 franz. Pathologe und Neurologe; Begründer der modernen Neurologie

Die Charcot-Fuß Therapie ist aufwendig und kann zu langen Ausfallszeiten (1- 2Jahre !!) führen. Daher muß das Ziel sein einen Charcot-Fuß a.  zu verhindern b.  frühzeitig zu erkennen und sofort zu behandeln Ein unbehandelter Charcot-Fuß .....führt zu vorzeitiger 100% iger Invalidität .....ist mit vorzeitigem Ableben assoziiert!

Die stille Katastrophe

…...die stille Katastrophe ist eine globale Katastrophe! •  WHO 2001: Nierenkiller Nr. 1 ist Diabetes und Hypertonie •  progressive Tendenz von Diabetes und Hypertonie in den sog. Schwellenländern: Indien und China •  Indien und China stellen 2016 ca 50% der Weltbevölkerung! •  machen Indien und China in der Gesundheitspolitik dieselben Fehler wie die westlichen Industrienationen, so müssen in wenigen Jahren täglich ca. 30 Millionen Menschen in 2 Ländern dialysiert werden

Die stille Katastrophe in Deutschland............. ...sind 80.000 Dialysepatienten (Stand 2015) ....davon sind 40% Diabetiker = 32.000 Patienten mit Diabetischer Nephropathie Die Kosten sind enorm: durchschnittliche Kosten/Dialysesitzung ca. 310 € (287-509€) d.h. Kosten/Woche bei 3-4x/Dialyse/Woche: 930 - 1240€ pro Jahr sind das: 48.360 – 64.480 € bei 32.000 dialysepflichtigen Diabetikern: 1,5 -2,06 Milliarden € reine Behandlungskosten

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Die Uhr des kardiovascul ären Risikos beginnt früh zu ticken ...

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2 Normal

Gestörte Glukosetoleranz

7

1

3 4

6

5

Insulinresistenz

Verlauf des Typ 2 Diabetes Insulinresistenz

Blutglukose

Insulinsekretion

Normal

Gestörte Glukosetoleranz

Diabetes

modifiziert nach: DeFronzo RA et al., Diabetes Care 1998

70% der Hypertoniepatienten habe eine verminderte Nierenleistung!

Merke: Jeder Diabetiker mit Bluthochdruck bzw. Jeder Bluthochdruckpatient bei dem ein Diabetes bekannt wird bzw. Bluthochdruckpatienten,die ein metabolisches Syndrom haben und dadurch dialysepflichtig werden............................ dokumentieren das Versagen der bisherigen Medizin/Gesundheitspolitik

WHO-Definiton des metabolischen Syndroms ...liegt vor bei Personen mit Diabetes TypII oder gestörte Glucosetoleranz oder gestörter Nüchternglucose ....mindestens 2 Kriterien .....bei Personen mit normaler Glucosetoleranz neben dem Kriterium der Insulinresistenz ....mindestens 2 Kriterien

Das Insulinresistenz-Syndrom: Faktoren und Risiko-Cluster Insulinresistenz-Syndrom Gestörte Glukosetoleranz Faktor 2

NüchternGlukose

NüchternInsulin

2hGlukose

2hInsulin

Zentrales Metabolisches Syndrom Faktor 1

Bluthochdruck Faktor 3

TG HDL

Bauch- / HüftUmfang

Body Mass Index

RRsyst

RRdiast

Adaptiert von: Rett K, Diabetes, Obesity, and Metabolism 1/1 (1999), S8-S16

Sekretorische Leistungen von Präadipozyten und Adipozyten

Insulinresistenz und Fettgewebe PAI-1 FFA Leptin Fettzelle

TNF- α

Insulinresistenz

IL- 6 Resistin Adiponectin Hotamisligil GS et al, J Intern Med 245 (1999) 621-625 Steppan CM et al, Nature 409 (2001) 307-312 Saltiel AR, Nature Medicine 7 (2001) 887-888

Vererbung

Adipositas

Umwelt

Diabetes

Insulinresistenz Bluthoch druck

Zytokine

Freie Fettsäuren

Oxidierte Lipide

Dyslipidämie

Freie Radikale

Hyperglykämie

AGE‘s

Gestörte Fibrinolyse Vasodilatation Gefäßpermeabilität

Endotheliale Dysfunktion

Bluthochdruck Hyperkoagulabilität Albumin-Austritt

Funktion der glatten Muskelzellen Leukozyten-/MonozytenAdhäsion Zunehmende Dicke der Basalmembran Baumgartner-Parzer SM et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 109, Suppl 2 (2001) S166-S179

Relative und attributable Risiken übergewichtiger Personen für ausgewählte Krankheiten

Wann und wie kommen Diabetiker zum Nephrologen ? Alter

Geschlecht Diabetes Typ1/2 Diabetesdauer Typ1/2 Body-Mass Index(kg/m²) HbA1c Orale Antidiabetika Insulintherapie Lipidsenker

67 Jahre 90 m, 83 f 16/15 J 19/11 J Typ1 23,1 /Typ2 28,7 7,9 % 33% 49% 7,5%

Wann und wie kommen Diabetiker zum Nephrologen ? Gesamtcholesterin mg/dl LDL mg/dl HDL mg/dl Triglyceride mg/l Chol/HDL LDL/HDL RR systolisch

244 170 34 228 7,2 (<5) 5,0 (<3,0) 170 mmHg

Wann und wie kommen Diabetiker zum Nephrologen ? -Kreatinin-Clearance ml/min- >50 7%

30-50 16%

<10 38%

10-30 39%

Problematik der "leichten bis mittleren Kreatininerhöhung" für Diabetiker und Hypertoniker 100-120

120

80-100 60-80

Kreatiniclearance ml/min

100

40-60 20-40

80

0-20 60 40 20 0 1 1,2 1,5 1,7 2 2,5 3 Serumkreatinin mg/dl

3,5

4

6 20

30

40

50

60

70

80

90

Alter/jahre

Wann und wie kommen Diabetiker zum Nephrologen ? Verteilung art.Hypertonie und zusätzliche Risikofaktoren-

2 AH 21%

3 AH 19%

4 AH 14% 1 AH 26%

6 AH 1% 0 AH 18%

5 AH 1%

Wann und wie kommen Diabetiker zum Nephrologen ? - Ambulanzstudie 1995 Teil V •  nur 52% aller Diabetiker waren mit einem ACE-Hemmer behandelt •  nur 33% aller hypertensiven Diabetiker führten eine Blutdruckselbstmessung durch •  nur 18% dokumentierten ihre Ergebnisse

Neuer Parameter zur besseren Einschätzung der Nierenfunktion

Cystatin C •  neue Klasse von Proteinen: housekeeping Proteine •  wird glomerulär filtriert und tubulär degradiert •  in allen Körperzellen vorhanden •  95% Korrelation zum Goldstandard Inulin •  wertvolle Zusatzinformation bei sog. „grenzwertigen“ •  Kreatinin bei Diabetikern/Hypertonikern •  unabhängig von Alter/Geschlecht

Kumulative Sterblichkeit bei diabetischer Nephropathie in Abhängigkeit der Qualität der Hypertoniebehandlung

Konsensus Hypertonie & Diabetes Medikamentengruppen

AT1-Rezeptorantagonisten •  metabolische Neutralität

•  Alternative zu ACE-Hemmern bei Problemen •  antihypertensive Wirkung mit ACEHemmern vergleichbar

Physiologische Funktionen des AT1 - und AT2 - Rezeptors AT1 - Rezeptor

AT2 - Rezeptor

Vasokonstriktion

Vasodilatation

Flüssigkeits- und Na+-Retention

Antiproliferative Effekte

Hypertrophie glatter Muskelzellen

Hemmung von Zellwachstum

Fibrose des Myokards und der Gefäßwand

Reparative Vorgänge am Gewebe

Hypertrophie des Myokards

Vermehrte Bildung von Stickstoffmonoxid (NO)

Vermehrte Endothelinsekretion Bahnung der sympathikoadrenergen Aktivierung Stimulierung der Sauerstoff-Radikalbildung Negativer Einfluss auf Gerinnung (PAI-1)

15

Willenheimer R.et al. (1999); Eur Heart J, 20: 997 Schmermund A. et al. (1999) Mayo Clin Proc, 74: 503 De Gasparo M. et al. (1999); Regulatory Peptides, 81: 11

Vermehrte Sensitivität von Bradykinin 2-Rezeptoren

Einfluss von AT1-Blocker auf die Mikroalbuminurie bei Typ-2-Diabetikern vor Therapie nach 52 Wochen Gabe

AER (µg/min)

von Plazebo

80

nach 52 Wochen Therapie mit AT1-Blocker 60

nach 52 Wochen Therapie mit ACEHemmer

* 40

*

20 *p

0 Plazebo

AT1-Blocker 80 mg

< 0,05 vs. Plazebo

ACE-Hemmer3x25 mg

N = 122 33

Muirhead N et al. (1999); Curr Ther Res, 60: 650

Diabetes mellitus aktueller Stand der Behandlung – aktuelle Behandlungsleitlinien

Was ist evidenzbasiert?

Titel der Leitlinie

Klasse

Erscheinungsdatum

Gültig bis

NVL Therapie des Typ-2-Diabetes Langversion, Kurzversion S3 8/2013 8/2018 NVL Diabetes Strukturierte Schulungsprogramme Langversion, Kurzversion S3 12/2012 11/2017 NVL Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter Langfassung, Kurzfassung S3 9/2010 12/2017 NVL Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter Langfassung, Kurzfassung S3 11/2011 1/2020 NVL Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen (Typ 2) Langfassung, Kurzfassung S3 9/2015 9/2020 NVL Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen Langfassung, Kurzfassung S3 11/2006 *** NVL Chronische Herzinsuffizienz Langfassung, Kurzfassung S3 12/2009 12/2014

Diabetes mellitus Grundlegende evidenzbasierte Therapiemassnahmen: Lebensstiländerung: a. Bewegung b. Gewichtsreduktion c. Umstellung der Ernährungsgewohnheiten d. Einstellen des Nikotinkonsums

Diese 4 Faktoren + eine gute Patientenschulung (Diabetikerschulung) machen 90% einer effektiven Diabetestherapie aus !!

Diabetes mellitus Therapie-Zielwerte (optimal) für erwachsene Diabetikerinnen/Diabetiker: Hämoglobin A1c (HbA1c-Wert): unter 7,0% Blutzucker vor dem Essen: unter 120 mg% Blutzucker nach dem Essen: unter 160 mg% LDL-Cholesterin: unter 100 mg% HDL-Cholesterin: über 40 mg% Neutralfette im Serum: unter 150 mg% Kein Albumin im Urin

Diabetes mellitus Therapie-Zielwerte (optimal) für erwachsene Diabetikerinnen/Diabetiker: Hämoglobin A1c (HbA1c-Wert): unter 7,0% Blutzucker vor dem Essen: unter 120 mg% Blutzucker nach dem Essen: unter 160 mg% LDL-Cholesterin: unter 100 mg% HDL-Cholesterin: über 40 mg% Neutralfette im Serum: unter 150 mg% Kein Albumin im Urin

Diabetes mellitus Was ist HbA1c? Was sind AGE‘s? •  HbA1c ist ein Glykohämoglobin, das heißt eine Form des roten Blutfarbstoffs (Hämoglobin), an den Glukose gebunden ist (Glykierung). Die Kopplung von Glukose an das Hämoglobin A findet ohne Enzyme statt (AmadoriUmlagerung), daher handelt es sich nicht um eine Glykosylierung. •  Der Anteil des HbA1c am gesamten Hämoglobin (Hb) kann bei Blutuntersuchungen festgestellt werden. Er gibt Auskunft über die Blutzuckerwerte der letzten vier bis zwölf Wochen (im Durchschnitt acht Wochen, das ist ungefähr das mittlere Alter der Erythrocyten) und wird daher umgangssprachlich auch als Langzeit-Blutzucker oder Blutzuckergedächtnis bezeichnet.

Diabetes mellitus

HbA1c zur Qualität der Diabeteseinstellung

Mittlerer Blutzucker mg/dl

HbA1c % 4,7

70

5,0

80

5,3

90

5,6

100

5,9

110

6,2

120

6,8

140

7,4

160

8,0

180

8,6

200

9,2

220

9,8

240

10,4

260

11,6

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Diabetes mellitus Was sind AGE‘s? Endogene Glykation entsteht auch im Körper, besonders im Blutkreislauf. Hierbei reagieren im Wesentlichen körpereigene Zuckerstoffe und in geringerem Umfang auch Glukose unkontrolliert mit körpereigenen Proteinen ohne Beteiligung von Enzymen. Man nennt diese Moleküle „advanced gylcation endproducts“ (AGE‘s)“ Problematisch ist hierbei die Anreicherung der AGE über die Zeit, insbesondere bei einem erhöhten Blutzuckerwert, bei der Zellen und Gewebe geschädigt werden können.

Diabetes mellitus Therapieziele Gefährliche Folgeerkrankungen vermeiden (z. B. diabetische Fuß, diabetische Retinopathie) Akute Komplikationen verhindern (z. B. diabetisches Koma, Infektionen, Unterzuckerung) Beschwerdefreiheit erreichen - die Lebensqualität wiederherstellen Risikofaktoren verringern. Diese Therapieziele werden je nach Lebensalter, Lebenserwartung und Begleiterkrankungen durch den Arzt zusammen mit dem Patienten individuell angepasst.

Diabetes mellitus a.  Bewegung: was ist notwendig? •  Ausdauersport: 3x 45min/Woche sind ausreichend und notwendig zur gleichen Zeit! Effekte des Ausdauersports bei Diabetiker: •  Verbesserung der „Cardio-ökonomie“ •  Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes •  Optimierung des Immunsystems •  Senkung der systemischen Entzündung •  Senkung des LDL-Cholesterins •  Senkung des Blut(hoch)drucks

.......und das kostet: Nichts, nur Eigeninitiative !! ....und eine gute Motivation

Diabetes mellitus b. Gewichtsreduktion: ...bei einer Gewichtsreduktion von „nur“ 2kg •  senkt den Blutdruck um 5mmHg syst/2mmg diast •  senkt das LDL Cholesterin •  beugt dem diabetischen Fuß vor •  senkt das Risiko für Schlaf-Apnoe •  senkt die systemische Entzündung

Diabetes mellitus

c. Ernährungsumstellung: die richtige Ernährung ...sollte enthalten: •  Schwerverdauliche Kohlenhydrate •  Hochwertiges Eiweiß •  Ausgewogene Mineralstoffe/Spurenelemente und Vitamine Alles das ist enthalten in einer „mediterranen Kost“

Diabetes mellitus d. Nikotinverzicht bewirkt: ......Verbesserung der Durchblutung aller Organe ......Verbesserung der coronaren Reserve ......Verbesserung der pulmonalen Reserve ......beugt Schlaf-Apnoe Syndrom vor .....senkt den Blut(hoch)druck .....senkt Cholesterin/Triglyceride .....reduziert chronische Entzündung

Diabetes mellitus ....wenn die Basistherapie nicht mehr ausreicht..... ......nach den Empfehlungen der nationalen Versorgungsleitlinien....... •  Tabletten •  Insulin (bei Erschöpfung der Inselzellen)

Diabetes mellitus Tabletten: Bei Metforminunverträglichkeiten und Nebenwirkungen können versucht werden:

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Sulfonylharnstoffe der 2.+3.Generation Glitazone (Insulinsensitizer) Alpha-Glucosidasehemmer Glinide Inkretin-Analoga

Diabetes mellitus Tabletten: •  Sulfonylharnstoffe der 2.+3.Generation

.......regen die Bauchspeicheldrüse zur Bildung von Insulin an. Sie werden vor allem bei normalgewichtigen Typ-2-Diabetikern eingesetzt, meist erst dann, wenn andere Maßnahmen erfolglos waren. Da sie häufig zu einer Gewichtszunahme führen und eine bestehende Insulinresistenz verstärken, sind sie für übergewichtige Patienten weniger geeignet. Sulfonylharnstoffe fördern die Freisetzung von körpereigenem Insulin aus der Bauchspeicheldrüse. Um eine Unterzuckerung zu vermeiden, sollten die Patienten regelmäßig Kohlenhydrate aufnehmen. Cave bei fortschreitender Niereninsuffizienz verlängert sich die Halbwertzeit der Sulfonylharnstoffe mit der Gefahr einer plötzlichen Hypoglycämie.

Diabetes mellitus Tabletten:

•  Glinide ....... regen die Insulinproduktion nach Mahlzeiten an und werden deshalb vor den Hauptmahlzeiten eingenommen. Sie sollten bei Nieren- und Leberschwäche nicht eingesetzt werden, außerdem können sie eine Unterzuckerung auslösen.

Diabetes mellitus Tabletten: •  Alpha-Glucosidase Hemmer

Sie verlangsamen die Aufnahme von Zucker im Darm. Dadurch steigen die Blutzuckerwerte nach den Mahlzeiten nicht mehr so stark an. Meist werden Alpha-Glukosidasehemmer zu Beginn einer Diabetesbehandlung eingesetzt. Sie können auch mit anderen Medikamenten wie z. B. Sulfonylharnstoff oder mit Insulin kombiniert werden. Alpha-Glukosidasehemmer rufen keine Unterzuckerung (Hypoglycämie) hervor, senken die Blutzucker- und Insulinspiegel nach dem Essen und sind deshalb für Diabetiker mit kurzer Krankheitsdauer geeignet.

Diabetes mellitus Tabletten:

•  Inkretin-Analoga ........ sind Darmhormone (z. B. GLP-1 und GIP), die die Bildung von Insulin bei der Nahrungsaufnahme bedarfsabhängig regulieren. Inkretin-Analoga ähneln den natürlichen Inkretinen und imitieren deren Wirkung. Da der Körper von Diabetikern zu wenig Inkretine bildet, können Inkretin-Analoga den Blutzuckeranstieg bei diesen Patienten begrenzen.

Diabetes mellitus Tabletten:

Inkretin-Verstärker (DPP-4-Inhibitoren) Inkretin-Verstärker erhöhen die Konzentration von Inkretinen, indem sie verhindern, dass sie durch das Enzym DPP-4 abgebaut werden.

Diabetes mellitus ......und wenn alles nicht mehr hilft und die Zielwerte nicht erreicht werden so muß

Insulin

eingesetzt werden. ...das setzt eine intensive Schulung des Patienten auf •  •  •  • 

Insulininjektionstechnik inkl. Hygienemaßnahmen Blutzuckerselbstkontrolle (Hypo/Hyperglycämie) „Krisenmanagement“ Selbstorganisation inkl. Dokumentation voraus.

Diabetes mellitus - Konventionelle Insulintherapie -

Diabetes mellitus - Konventionelle Insulintherapie - Bei einer herkömmlichen Therapie spritzt sich der Patient ein Mischinsulin (30% Normal-, 70% Verzögerungsinsulin) 30 Minuten vor dem Frühstück und 15 Minuten vor dem Abendessen. Mischungen aus schnellwirksamen Insulin-Analoga können dagegen auch direkt zum Essen gespritzt werden. Bei hohen Nüchternblutzuckerwerten können Patienten auch morgendlich ein Mischinsulin und spät abends ein reines Verzögerungsinsulin einsetzen.

Diabetes mellitus - Intensivierte Insulintherapie -

Diabetes mellitus - Intensivierte Insulintherapie - Bei der intensivierten Insulintherapie wird der Grundbedarf an Insulindurch Verzögerungs- oder lang wirksame Insuline gedeckt. Vor den Mahlzeiten nimmt der Patient ein schnell wirksames Insulin (Normalinsulin oder InsulinAnalogon), vor dem Schlafengehen ein Verzögerungsoder lang wirksames Insulin zu sich. Mit diesem Behandlungsschema können Patienten die Einnahmezeit und die Menge an Kohlenhydraten, die sie zu sich nehmen müssen, variieren. Außerdem sollten die Patienten mindestens 4-mal täglich ihre Blutzuckerwerte bestimmen. Sie ist deshalb besonders für jüngere, motivierte Typ-2Diabetiker geeignet.

Diabetes mellitus - Insulintherapie Nebenwirkung - Die wichtigste Insulinnebenwirkung ist die

Hypoglycämie (Unterzuckerung)

Diabetes mellitus - Insulintherapie Nebenwirkung - Zeichen der Hypoglycämie:

Ist der Patient ansprechbar und zeigt Anzeichen von leichter Unterzuckerung, wie z. B. Heißhunger, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Blässe, Zittern, Unruhe Kopfschmerzen, Nervosität, weiche Knie, Verwirrtheit muss er sofort Kohlenhydrate zu sich nehmen Ist der Patient nicht ansprechbar und treten Zeichen von schwerer Unterzuckerung auf, wie Sehstörungen, Sprach- und Riechstörungen, Konzentrationsmangel, Aggressivität, Verwirrtheit, Krampfanfälle, Bewusstlosigkeit: unverzüglich Notarzt/Rettungsdienst via 112 anfordern!, stabile Seitenlage, bei Kreislaufstillstand: sofortige HerzLungen-Wiederbelebung solange bis Notarzt/Rettungsdienst eintrifft! NB Ist ein Notfallset mit Glucagon vorhanden meist jugentiche typ 1 Diabetiker) so ist dies unverzüglich in die Bauchdecke zu injizieren.



Diabetes mellitus - Insulintherapie Nebenwirkung - Zeichen der Insulinmangelcomas (ketoacidotisches Koma):



Patient ist bewußtseins getrübt bzw trübt langsam ein. Er reagiert auf Ansprache verlangsamt. Auffällig ist der Geruch der Ausatemluft nach Aceton bzw „Obstler“. Der wirkt ausgetrocknet, meist hat er spontan uribniert was ebenfalls nach „obster“ riecht. Dieser Patient schwebt in Lebensgefahr und ist kein Mensch der übe den „Durst“ getrunken hat. Nicht zu Handeln und Aufmerksamkeit zu zeigen ist der sichere Tod für diesen Menschen Patienten im diabetischen Koma müssen sofort auf einer Intensivstation behandelt werden. Ersthelfer können lediglich den Notarzt rufen und den Patienten in stabiler Seitenlage lagern.

Diabetes mellitus - Insulintherapie Nebenwirkung -

Zeichen der Insulinmangelcomas (ketoacidotisches Koma):



Bei der Behandlung eines diabetischen Komas ist es wichtig, dass der Blutzuckerwert langsam gesenkt wird, da sonst leicht ein Gehirnödem entstehen kann. Außerdem muss der Arzt dem Körper des Patienten Wasser und Salzlösung (v. a. Kalium) zuführen. Insulin wird bei einem diabetischen Koma in die Vene gespritzt, da es so besser dosiert und die Wirkung exakter gesteuert werden kann. Mit speziellen Medikamenten (Bikarbonaten) kann der Arzt einer Übersäuerung des Bluts entgegenwirken. Nicht zuletzt muss der behandelnde Arzt auch die komaauslösenden Erkrankungen behandeln.

Kosten in der ambulanten Behandlung – insulinresistente und insulinsensitive Patienten im Vergleich zum Durchschnitt aller Typ-2-Diabetiker Abweichung der Kosten vom Durchschnitt aller Typ-2Diabetiker (%)

30 20 10

25,5 17,0 9,5

7,6

insulinsensitiv n=2.426

0 -10 -20 -30

-8,8

-11,1

-19,7 -29,7

-40Ärztl. Behandlg.Arznein gesamt = 5.245

insulinresistent n=2.819

mittel

Heil-/ GesamtHilfsmittel kosten

TEMPO-Studiengruppe 2002; eingereicht bei ‚Der Allgemeinarzt‘

Dauer von stationären Aufenthalten und Arbeitsunfähigkeitsdauer – insulinresistente und insulinsensitive Patienten im Vergleich zum Durchschnitt aller Typ-2-Diabetiker insulinresistent n=2.819 insulinsensitiv n=2.426

20

Abweichung vom Durchschnitt aller Typ-2Diabetiker (%)

10

12,3 8,8

n gesamt = 5.245

0

-10

-12,3 -18,2

-20 Stationäre Tage AU = Arbeitsunfähigkeit

AU-Dauer

TEMPO-Studiengruppe 2002; eingereicht bei ‚Der Allgemeinarzt‘

Zusammenfassung Aktueller Stand der Bluthochdruckbehandlung bei Diabetes

•  frühzeitige Entdeckung der Albumin/Proteinurie

•  konsequente Blutdrucksenkung beständig auf < 130/80 •  frühzeitiger Einsatz von ACE-Hemmern /AT1-Blockern •  die Blutdrucksenkung muss metabolisch neutral erfolgen

Hinweise für Diabetiker

folgende Untersuchungen sind notwendig:

Viertel- bis halbjährlich Gewicht Blutdruck Blutzucker/HbA1c Fußinspektion

Halbjährlich bis jährlich Bluttfette (HDL und LDL, Neutralfette), Homocystein Halbjährliche Spiegelung des Augenhintergrunds (wenn der Diabetes schon länger als 10 Jahre besteht), ansonsten jährlich Harnstatus (z. B. Albumin-Werte) Nierenfunktionstest: Blutdruck (1x/Jahr LZ-RR), Albumin-, Harnstoff- und Kreatinin-Werte (besser Cystatin C Wert) Jährliche Untersuchungen Elektrokardiogramm (EKG), Abhören der Brustorgane, Blutdruckmessung (auch LZ-EKG und HRV Messung) Pulsmessung an den Beinen und am Hals Untersuchung des Nervensystems

Zusammenfassung und Ausblick Diabetes in allen Aspekten jetzt und für die Zukunft kann beherrscht werden .....wenn sich der Lebenswandel und die Einstellung der Industriegesellschaft zu Gesundheit und Prävention ändert der verändert hin zu: mehr Bewegung (z.B.Betriebsport), weniger Kohlenhydrate, mehr Gemüse hochwertiges Eiweiß (die Zukunft liegt in Insekteneiweiß) im Bildungssystemen: Gesundheits/Präventionsunterricht muß Pflicht werden. in den Gesundheitssystemen: die Früherkennung bzw Vermeidungsstrategien müssen mehr finanziell attraktiver sein als die Behandlung von Spätschäden (zB Dialyse) für die Erkrankten: Mitarbeit und Schulung sind das A&O um Spätschäden zu verhindern bzw frühzeitig zu behandeln.