Fragebogen BUNDESWEHR

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Fragebogen BUNDESWEHR Angaben zur versicherten Person Versicherungsantrag Nr.: Zu versichernde Person: Dienstgrad: Belehrung über Ihre vorvertraglich...

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Fragebogen BUNDESWEHR Angaben zur versicherten Person Versicherungsantrag Nr.: Zu versichernde Person: Dienstgrad:

Belehrung über Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht Bitte beachten Sie diesen Hinweis vor Beantwortung der nachfolgenden Fragen: Sie sind gesetzlich verpflichtet, uns vor Vertragsschluss alle Ihnen bekannten Umstände zu jeder der nachfolgend gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig anzugeben. Soll eine andere Person versichert werden, ist auch diese – neben Ihnen – für die wahrheitsgemäße und vollständige Beantwortung der Fragen verantwortlich. Dazu zählen auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine geringe Bedeutung haben oder die noch nicht die Schwere einer Krankheit aufweisen. Falls Sie oder eine andere versicherte Person die gestellten Fragen nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig beantworten, gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz, denn dies kann dazu führen, dass Sie Ihren Versicherungsschutz durch Rücktritt, Kündigung oder Anfechtung rückwirkend verlieren oder dass später Vertragsanpassungen – auch rückwirkend – notwendig werden. Nähere Einzelheiten hierzu finden Sie in § 19 ff. VVG sowie in der Gesonderten Mitteilung zur vorvertraglichen Anzeigepflicht/ Hinweise auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung auf der Rückseite Ihres Antrags bzw. Ihrer unverbindlichen Anfrage für einen Vertragsvorschlag. Zu meinem Antrag gebe ich folgende ergänzende Erklärung ab: 1. Angaben zum Schwerpunkt der der Tätigkeit (Mehrfachnennung möglich – dann bitte auch prozentuale Verteilung angeben!) handwerkliche Tätigkeit reine Bodentätigkeit fliegerische Tätigkeit als Pilot eines…

Büro-/Verwaltungstätigkeiten Fahrtätigkeit (z.B. Fahrlehrer, Kraftfahrer) mitfliegend als Besatzungsmitglied eines…

Fallschirmsprung Unterwasser-, Tauchtätigkeit

nur gelegentlich mitfliegend (z.B. Transport) Sonstige Tätigkeit, bitte genaue Angabe

2. Angaben zur Verwendungsfähigkeiten bzw. Tauglichkeiten: Wehrpflicht im Grundwehrdienst (GWDL)

seit:

freiwillig verlängerter Wehrdienst (FWDL)

bis:

(Monat/Jahr)

Nein Ja, verlängert um:

Monate

Zeitsoldat

seit:

bis:

(Monat/Jahr)

Berufssoldat

seit:

bis:

(Monat/Jahr)

Endalter für die Dienstausübung: Bisher Ohne Auslandseinsatz

Mit Auslandseinsatz

Falls mit Auslandeinsatz - in welchem Land und in welchem Zeitraum?

An: Risikoprüfung Telefon: + 49 [0] 221 144-2325 E-Mail: [email protected]

HDI Lebensversicherung

RP Bundeswehr September 2012 Seite 1 von 3

3. Angaben über die Teilstreitkraft in der Sie Ihren Dienst ausüben bzw. zum jeweiligen Verband: Verband: Heer Heer Kampfunterstützung bewegliche Operationen, Heeresflieger Panzer- und Panzergrenadiertruppe sonstiger Verband:

Gebirgsjäger Pioniere ABC-Abwehr

Spezielle Operationen (DSO) Luftlandetruppen KSK (Kommando Spezialkräfte) Kommandokompanie/Fernspähkompanie Kommandostab/Stabs- und Fernmeldekompanie Verwendung als:

Heeresbergführer

Fallschirmspringer, Fallschirmjäger

Unterstützungskompanie Verwendung als: Luftwaffe: Aufklärung Jagdbomber, Jagd Flugabwehrraketen

Radarführung Flugbereitschaft BMVg Sonstiger Verband:

Marine: Marineflieger U-Jagdflugzeuge Hubschrauber Marinejagdbomber

Schnellboote und Korvetten Minenstreitkräfte Minenjagd, Minensuchboote Waffentaucher Minentaucher Kampfschwimmer Truppenversuche Sonstiger Verband:

Fregatten, Versorgungs-/Trossschiffe U-Boote

Streitkräftebasis: Pioniere Militärmusik Sonstiger Verband:

Zentraler Sanitätsdienst: Evakuierung Sonstiger Verband:

Ihr derzeitiger Verband gehört zu den… Reaktionskräften (RK) High Readiness Forces (HRF) Eingreifkräften

Verstärkungskräften (VK) Unterstützungskräften Stabilisierungskräften

4. Angaben über Ausbildung einer Spezialverwendung: Spezialverwendung: Kampfmittelabwehr (z.B. EOR, EOD, IED)

Sonstige

Welche dieser Spezialverwendungen üben Sie aus?

An: Risikoprüfung Telefon: + 49 [0] 221 144-2325 E-Mail: [email protected]

HDI Lebensversicherung

RP Bundeswehr September 2012 Seite 2 von 3

5. Angaben über sonstige einsatzbezogene Gefährdungen: Gefährdungen: Ja Welche?

Nein

6. Angaben zu Auslandseinsätzen Auslandseinsätzen: Werden Sie in Zukunft mit der Bundeswehr an Auslandseinsätzen im Rahmen mandatierter Missionen der UNO, Einsätzen im Rahmen von Bündnisverpflichtungen oder Einsätzen unter Führung überstaatlicher Institutionen wie der NATO oder der EU oder an Auslandseinsätzen unter nationaler Führung mit vergleichbarem oder höherem Gefährdungspotential (z.B. Geiselbefreiung) teilnehmen? Nein, definitiv ausgeschlossen

Nicht auszuschließen Ja, geplant: Missionsname: Land / Einsatzgebiet:

Zeitraum: Bitte reichen Sie uns Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, unverzüglich und schriftlich nach. Folgen noch weitere Angaben? (Bitte immer beantworten)

Zusätzliche Angaben sind beigefügt Alles vollständig - es folgen keine weiteren Angaben Es folgen noch Angaben Anzahl Extrablätter:

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die vorstehenden Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet habe. Mir ist bekannt, dass der Versicherer bei unvollständiger oder falscher Beantwortung der Fragen vom Vertrag zurücktreten, ihn kündigen oder den Vertrag rückwirkend anpassen und im Schadenfall eine eventuelle Versicherungsleistung kürzen oder verweigern kann. Ungeachtet dessen kann der Versicherer den Vertrag bei arglistiger Täuschung anfechten und eine eventuelle Versicherungsleistung verweigern

Ort, Datum

Unterschrift des Versiche Versicherungsnehmers

Unterschrift der zu versichern versichernden Person (falls nicht Versicherungsnehmer)

Unterschrift(en) ges. Ver Vertreter

Zur EU gehören derzeit folgende Länder: Belgien, Bundesrepublik Deutschland, Dänemark, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Irland, Italien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, Niederlande, Österreich, Polen, Portugal, Schweden, Slowakische Republik, Slowenien, Spanien, Tschechische Republik, Ungarn, Zypern.

Zur NATO gehören folgende Länder: Belgien, Bundesrepublik Deutschland, Dänemark, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Island, Italien, Kanada, Luxemburg, Niederlande, Norwegen, Polen, Portugal, Spanien, Tschechische Republik, Türkei, Ungarn, USA.

An: Risikoprüfung Telefon: + 49 [0] 221 144-2325 E-Mail: [email protected]

HDI Lebensversicherung

RP Bundeswehr September 2012 Seite 3 von 3