Frailty in Deutschland: Stand und Perspektiven - Albertinen

Frailty in Deutschland: Stand und Perspektiven - Albertinen

Übersichten Z Gerontol Geriat DOI 10.1007/s00391-015-0999-4 Eingegangen: 17. Juni 2015 Überarbeitet: 9. November 2015 Angenommen: 23. November 2015 J...

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Übersichten Z Gerontol Geriat DOI 10.1007/s00391-015-0999-4 Eingegangen: 17. Juni 2015 Überarbeitet: 9. November 2015 Angenommen: 23. November 2015

Judith Fuchs1 · Christa Scheidt-Nave1 · Beate Gaertner1 · Ulrike Dapp2 · Wolfgang von Renteln-Kruse2 · Kai-Uwe Saum3 · Barbara Thorand4 · Ralf Strobl5,6 · Eva Grill5,6

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

3 Abteilung für Klinische Epidemiologie und Alternsforschung, Deutsches Krebsforschungszentrum,

1 Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring, Robert Koch-Institut, Berlin, Deutschland 2 Albertinen-Haus, Zentrum für Geriatrie und Gerontologie, Universität Hamburg, Hamburg, Deutschland

Heidelberg, Deutschland 4 Institut für Epidemiologie II, Helmholtz Zentrum München, Deutsches Forschungszentrum für Umwelt

und Gesundheit, Neuherberg, Deutschland 5 Institut für medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie,

Ludwig-Maximilians-Universität München, München, Deutschland 6 Deutsches Schwindel- und Gleichgewichtszentrum (DSGZ), Klinikum der Universität München,

München, Deutschland

Frailty in Deutschland: Stand und Perspektiven Ergebnisse eines Workshops der Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie

Mit dem Anstieg der Lebenserwartung ergeben sich neue Herausforderungen für die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung. Wesentliche Aufgaben sind, altersassoziierten Erkrankungen und gesundheitsbedingten Einschränkungen der Funktionsfähigkeit frühzeitig zu begegnen, Zustände besonderer Gefährdung zu erkennen und dem Verlust der selbstständigen Lebensführung vorzubeugen. Das Konzept der Frailty kann hierzu wichtige Anhaltspunkte liefern.

Gebrechlichkeit (Frailty) – eine Momentaufnahme des Alterungsprozesses im Organismus Frailty ist ein mehrdimensionales Syn­ drom, das durch abnehmende Funktions­ reserven und verminderte Widerstands­ fähigkeit gegenüber Stressoren gekenn­ zeichnet ist [1]. Das Konzept wurde ent­ wickelt, um Risiken und Ressourcen Älterer sinnvoll beurteilen zu können und so, unabhängig von Erkrankungen oder Behinderungen, frühzeitig Ein­

schränkungen in den Alltagsaktivitäten zu erkennen. Gebrechliche Personen können nicht angemessen auf Stressoren reagieren, sind so anfälliger z. B. für Stürze und die Entwicklung von Behinderung, was zu einem erhöhten Versorgungs­ bedarf führt und zu vorzeitiger Sterblich­ keit beiträgt [2]. Frailty wird unterschiedlich operatio­ nalisiert, am häufigsten als physischer Phänotyp (nach Fried et al. [3]) oder als Defizitakkumulation (Frailty Index, FI, nach Rockwood und Mitnitski [4– 6]). Obwohl das übergeordnete Konzept klar ist, wird die Operationalisierung kontrovers diskutiert. Nach wie vor gibt es keinen ab­ schließenden Konsens, welche Kompo­ nenten zwingend enthalten sein müssen [7]. Je nachdem, ob Eigenangaben oder Messinstrumente für die Erhebung der Einzelkomponenten verwendet werden, ergeben sich unterschiedliche Werte, sodass auch die Angabe von Referenz­ werten fraglich ist [8]. Keines der zahl­ reichen verwendeten Instrumente kann als Goldstandard angesehen werden [9]. Je nach Zielsetzung der Operationa­ lisierung können unterschiedliche In­

dikatoren für Frailty zum Einsatz kommen [10]. Für eine schnelle Charakterisierung des individuellen Risikos für Erkrankung oder Behinderung ist der physische Frailty-Phänotyp geeignet. Beim Vor­ liegen eines kompletten Geriatrischen Assessments oder von Daten aus popu­ lationsbezogenen Studien würde sich ein Index eignen, der die Defizitakkumulation berücksichtigt, um auch Risikofaktoren über Einzelstudien hinweg untersuchen zu können. Frailty ist in Anbetracht der laufenden Diskussion als Konzept auch für die Praxis relevant, weil damit Risiken und Ressourcen unabhängig vom chrono­ logischen Alter sinnvoll beurteilt werden können. Auf Basis der Daten von De Vries et al. [8] liefert . Tab. 1 einen Über­ blick über verschiedene Indikatoren zur Operationalisierung von Frailty. Derzeit wird von mehreren Dimensionen von Frailty ausgegangen; neben der etablierten körperlichen Dimension des FrailtyPhänotyps [3] werden auch die psychische und die soziale Dimension berücksichtigt. Um vergleichbare Aussagen zu Häu­ figkeit und Verteilung von Frailty in der Bevölkerung zu treffen, sind folglich Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie

1

Übersichten Tab. 1  Dimensionen von Frailty und Operationalisierungsmöglichkeiten. (Nach De Vries et al. [8]) Dimension Körperlich

Komponente Ernährungsstatus Körperliche Aktivität Mobilität Energie Kraft

Psychisch

Kognition Stimmung Soziale Beziehungen

Sozial

Operationalisierungsmöglichkeiten Körpergewicht, Appetit, Body-Mass-Index (BMI), Gewichtsverlust Grad der körperlichen Aktivität, körperliche Aktivität in der Freizeit, sportliche Aktivität Schwierigkeiten oder Unterstützungsbedarf beim Bewegen inner-/außerhalb der Wohnung, Gehgeschwindigkeit Müdigkeit, Energieniveau (z. B. Erschöpfung/Fatigue) Anheben eines Objekts, das mehr als 5 kg wiegt, Kraftlosigkeit in Armen und/oder Beinen, Ausführung des „chair rise test“, Treppensteigen, Greifkraft, Wadenumfang Gedächtnisprobleme, diagnostizierte Demenz, kognitive Einschränkungen Depression/depressive Verstimmung, Traurigkeit, Angst, Nervosität Soziale Ressourcen, Unterstützungspotenzial

Tab. 2  Übersicht über die 4 Studien Konzept

DEGS1 Quer- und Längsschnittstudie; Rekrutierung über Einwohnermeldeamt

ESTHER Bevölkerungsbasierte Kohortenstudie; Rekrutierung über Hausarztpraxen

KORA-Age Bevölkerungsbasierte Kohortenstudie

Stichprobencharakteristika

Zu Hause lebende Personen

Zu Hause lebende Personen

Überwiegend zu Hause lebende Personen

Region Zeitraum

Bundesweit 2008–2011

Region Augsburg Seit 2008

Stichprobengröße (Mit Angaben zu Frailty)

n = 1626 (Gesamtstichprobe n = 8151) 65–79 (Gesamtstichprobe 18–79)

Saarland Baseline: 2000–2002 Nacherhebung: 2008–2010 Baseline n = 9886 Nacherhebung n = 3112

Altersspanne (Jahre) Alter (Jahre) Median (Interquartilsbereich) Operationalisierung körperlicher Frailty

Erhebungsmodus

71 (68–74) Angelehnt an Fried et al. [3]

Messungen und Selbstangaben

Baseline: 50–74 Nacherhebung: 57–84 Baseline: 63 (57–67) Nacherhebung: 70 (65–74) Frailty Index nach Mitnitski et al. (FI, [4]) Modifizierte Frailty-Skala nach Fried et al. [3] Messungen und Selbstangaben

LUCAS Kohortenstudie mit randomisiertem kontrolliertem Design (RCT) in LUCAS-Welle 1; Rekrutierung über Hausarztpraxen Selbstständig lebende ältere Menschen, initial ohne Pflegebedürftigkeit Region Hamburg Seit 2000 n = 1679 (Gesamtstichprobe n = 3326)

n = 1079 (Gesamtstichprobe: n = 4565 65–94

60–96

77 (71–82)

70 (65–77)

Angelehnt an Fried et al. [3]

LUCAS-Funktionsindex [28]

Messungen und Selbstangaben

Selbstangaben (und Validierung im Assessment)

DEGS1 Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland, Welle 1, ESTHER Epidemiologische Studie zu Chancen der Verhütung, Früherkennung und optimierten Therapie chronischer Erkrankungen in der älteren Bevölkerung, KORA-Age Kooperative Gesundheitsforschung in der Region Augsburg, LUCAS Longitudinale Urbane Cohorten-Alters-Studie.

eine standardisierte Operationalisierung und Erfassung von Frailty unerlässlich. Ziel eines Workshops im Rahmen der 9.  Jahrestagung der Deutschen Gesell­ schaft für Epidemiologie (DGEpi) war, Operationalisierungsmöglichkeiten und Ergebnisse verschiedener bevölkerungs­ bezogener Studien in Deutschland zu präsentieren und die Diskussion über die Anwendbarkeit verschiedener In­ dikatoren weiterzubefördern.

Übersicht über die Studien und die erfolgte Operationalisierung von Frailty Einen Überblick über die Designs der 4 Studien und die in den jeweiligen Studien vorgenommene Operationalisierung von Frailty, auf deren Basis die Berechnungen der Prävalenzen erfolgen, liefert . Tab. 2.

Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland Die Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS) ist Bestandteil

2

Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie

des Gesundheitsmonitorings des Robert Koch-Instituts (RKI). Die erste Er­ hebungswelle (DEGS1) wurde von 2008 bis 2011 durchgeführt; Zielpopulation war die in Deutschland lebende Be­ völkerung im Alter von 18 bis 79 Jahren [11]. Kriterien für körperliche Frailty wurden, modifiziert nach Fried et al. [3], ausgewählt [12]: Erschöpfung (Medical Outcome Short Form-36, SF-36, Item, keine oder wenig Energie), reduzierte Greifkraft (adjustiert nach Geschlecht und Body-Mass-Index, BMI), Langsam­ keit (≥ 15  s, Timed Up and Go Test),

Zusammenfassung · Abstract geringe körperliche Aktivität (kein Sport und keine körperliche Aktivität) und ein niedriger BMI ≤ 23 kg/m2. Körper­ lich frail waren Personen, bei denen ≥ 3 dieser Kriterien vorlagen, körper­ lich prefrail diejenigen mit ein bis 2 er­ füllten Kriterien. Psychische Frailty war definiert als kognitive Einschränkung (Mittelwert-1,5  SD, Zahlen-SymbolTest; [13] oder depressive Sympto­ matik (≥ 10  Punkte, Patient Health Questionnaire, PHQ-9, [14]); soziale Frailty als geringe soziale Unterstützung (Oslo 3-Item Social Support Scale, OSLO, [15]) oder selbst berichtete fehlende Unterstützung. In die Auswertung wurden 1626 Personen im Alter von 65 bis 79 Jahren aufgenommen, für die aus den um­ fassenden Befragungen, Untersuchungen und Tests aus DEGS1 vollständige An­ gaben der körperlichen, psychischen und sozialen Frailty vorlagen.

ESTHER Die Epidemiologische Studie zu Chancen der Verhütung, Früherkennung und optimierten Therapie chronischer Er­ krankungen in der älteren Bevölkerung (ESTHER) ist eine epidemiologische Kohortenstudie des Deutschen Krebs­ forschungszentrums in Heidelberg (DKFZ) in Zusammenarbeit mit der Gesundheitsberichterstattung Saarland – Krebsregister. Saarlandweit wurden rund 10.000 Teilnehmer von ihrem Hausarzt in die ESTHER-Studie aufgenommen. Die Teilnehmenden der ESTHER-Studie werden in regelmäßigen Abständen kontaktiert sowie zu ihrem Gesundheits­ zustand befragt und tragen dadurch zu einer verbesserten Verhütung, Früh­ erkennung und Therapie chronischer Er­ krankungen – wie Krebs oder Herz-Kreis­ lauf-Erkrankungen – bei. Aus ESTHER liegen mehrere Publikationen zu Frailty vor [16–18]. Für die Berechnung von Frailty wurden 2 etablierte Instrumente verwendet: der Frailty Index (FI) nach Mitnitski et al. [4], der die Krankheits­ last basierend auf Selbstangaben zu diagnostizierten Erkrankungen und gesundheitsrelevanten Problemen zur Score-Bildung heranzieht (retrospektiv

Z Gerontol Geriat  DOI 10.1007/s00391-015-0999-4 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 J. Fuchs · C. Scheidt-Nave · B. Gaertner · U. Dapp · W. von Renteln-Kruse · K.-U. Saum · B. Thorand · R. Strobl · E. Grill

Frailty in Deutschland: Stand und Perspektiven. Ergebnisse eines Workshops der Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie Zusammenfassung Hintergrund und Fragestellung. Eine standardisierte, valide und vergleichbare Operationalisierung und Erfassung von Frailty in bevölkerungsbezogenen Studien ist unerlässlich, um Aussagen zu Häufigkeit, Verteilung und Determinanten von Frailty (Gebrechlichkeit) in der Bevölkerung zu treffen. Ziel der Arbeit.  Ziel eines Workshops im Rahmen der 9. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi) war es, nach einer Einführung in die Thematik, Herangehensweisen und Ergebnisse aus verschiedenen Studien in Deutschland zu präsentieren. Material und Methoden.  Die Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1), die Epidemiologische Studie zu Chancen der Verhütung, Früherkennung und optimierten Therapie chronischer Erkrankungen in der älteren Bevölkerung (ESTHER), die Studie Kooperative Gesundheitsforschung in der Region Augsburg (KORA-Age) und die Longitudinale Urbane

Cohorten-Alters-Studie (LUCAS) in Hamburg werden herangezogen, um den derzeitigen Forschungsstand zum Thema Frailty darzustellen. Ergebnisse.  Die 4 Studien zeigen übereinstimmend, dass Frailty bei älteren und hochaltrigen Menschen in Deutschland weit verbreitet ist. Es wird deutlich, dass Frailty ein relevantes Konzept in Deutschland darstellt, auch wenn bislang keine einheitliche Grundlage zur Operationalisierung vorliegt. Schlussfolgerungen.  Konzepte und Instrumente zur Erfassung von Frailty sollten in zukünftige bevölkerungsbezogene Studien einbezogen werden, um die gesundheitliche Lage und ungenutztes Präventionspotenzial in einer alternden Gesellschaft besser abbilden zu können. Schlüsselwörter Aktivitäten des täglichen Lebens · Altern · Funktionsfähigkeit · Behinderung · Geriatrisches Assessment

Frailty in Germany: status and perspectives. Results from a workshop of the German Society for Epidemiology Abstract Background.  A standardized, valid and comparable operationalization and assessment of frailty in population-based studies is essential in order to describe the prevalence and determinants of frailty in the population. Aim.  After an introduction to the subject the main goal of a workshop at the 9th annual meeting of the German Society for Epidemiology (DGEpi) was to present approaches and results from four different studies in Germany. Material and methods.  The following four population-based studies were used to describe frailty in Germany: the German health interview and examination survey for adults (DEGS1), the epidemiological study on the chances of prevention, early recognition and optimized treatment of chronic diseases in the older population (ESTHER), the cooperative health research in the region Augsburg

für die Basiserhebung von ESTHER) und eine Modifizierung der Frailty-Skala nach Fried et al. mit festen Grenzwerten für

(KORA Age) study and the longitudinal urban cohort ageing study (LUCAS) in Hamburg. Results.  The four studies consistently showed that frailty is widespread in older and oldest-old persons in Germany. It is obvious that frailty represents a relevant concept in Germany even if there is currently no uniform basis for operationalization. Conclusion.  Concepts and instruments for the collation of frailty should be included in future population-based studies in order to make a better assessment of older people’s health situation and to describe the unused potential for prevention in an aging society. Keywords Activities of daily living · Aging · Functionality · Disability · Geriatric assessment

Greifkraft, langsame Gehgeschwindig­ keit und körperliche Inaktivität ([3, 18],

Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie

3

Übersichten in der Acht- und Elfjahresnacherhebung der ESTHER).

Longitudinale Urbane Cohorten-Alters-Studie

Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland

Kooperative Gesundheitsforschung in der Region Augsburg

Seit dem Jahr 2000 werden in der über Hausarztpraxen rekrutierten Langzeit­ kohorte der Longitudinale Urbane Co­ horten-Alters-Studie (LUCAS) zur Ent­ wicklung von Frailty, Pflegebedürftigkeit und Mortalität bei initial rüstigen älteren Menschen im Achtjahresverlauf wieder­ kehrende schriftliche Befragungen (bis­ her LUCAS-Wellen 1–6) und vertiefende Untersuchungen durchgeführt [22]. Der in LUCAS entwickelte Funktion-Index (LUCAS-FI) nutzt Selbstauskünfte dieser Kohorte initial selbstständig lebender älterer Menschen ohne Pflegebedürftig­ keit und erfasst zu gleichen Anteilen funktionale Risiken, die Funktionsver­ lusten bei der Verrichtung der ADL vorausgehen [3], aber auch funktionale Reserven [23]. Der FI wurde bei der Kontrollgruppe (n = 1679) der in der ersten LUCAS-Welle (2001–2002) ein­ gebetteten randomisierten kontrollierten Studie (RCT) zu proaktiven Inter­ ventionsmaßnahmen untersucht [24]. Der allmähliche Verlust von Reserven und die Gefahr des beschleunigten funktionalen Abbaus im Sinne von Frailty [25, 26] geschehen oft schleichend, der Eintritt in die Pflegebedürftigkeit findet dann umso dramatischer statt. Bisher verfügbare Verfahren zur Erkennung von Frailty erfassen Risiken/Defizite und bedienen sich klinischer Testungen. Im LUCAS-Forschungsverbund zum Älter­ werden in Hamburg (LUCAS, [27]) wurde untersucht, ob beginnende Frailty früh­ zeitiger über ein Selbstausfüllerscreening in der Primärversorgung erkannt werden kann.

Daten aus der DEGS wurden verwendet, um die Prävalenz in den Dimensionen körperliche, psychische und soziale Frailty, deren Überschneidung und den Zusammenhang mit dem Gesundheits­ zustand anhand einer bevölkerungs­ bezogenen Studie zu beschreiben und damit zu einem umfassenderen FrailtyKonzept beizutragen. Körperlich frail (nach Fried et al. 3) sind 3,1 % (95 %-KI: 1,9–4,8) der Frauen und 2,5 % (95 %-KI: 1,4–4,5) der Männer, körperlich prefrail 38,3 % (95 %-KI: 33,9– 42,8) resp. 35,9 % (95 %-KI: 31,4–40,6). Sozial frail sind 19,9 % (95 %-KI: 16,4– 24,0) der Frauen und 18,3 % (95 %-KI: 14,5–22,8) der Männer, psychisch frail 9,0 % (95 %-KI: 6,7–11,9) der Frauen und 8,7 % (95 %-KI: 6,2–12,0) der Männer. Die verschiedenen Frailty-Dimensionen überlappen nur partiell. In der Gruppe der nichtgebrechlichen Personen geben 39,0 % der Frauen (95 %-KI: 32,5–46,0) und 29,1 % der Männer (95 %-KI: 23,6– 35,2) einen schlechten Gesundheits­ zustand an, während dies bei Personen, die in allen 3 Bereichen gebrechlich sind, bei 86,1 % der Frauen (95 %-KI: 65,0– 95,4) und bei 87,0 % der Männer (95 %KI: 55,2–97,3) der Fall ist. Psychische und soziale Frailty sind stärker mit einem schlechten Gesundheitszustand assoziiert als körperliche Frailty.

Die Kohorte der Studie Kooperative Gesundheitsforschung in der Region Augsburg (KORA-Age) umfasst Teil­ nehmende der Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardio­ vascular Diseases (MONICA)/KORAStudien, die vor 1944 geboren sind, d. h. zu Beginn der Studie (2008) 65  Jahre oder älter waren. Die KORA-AgeStudie schließt insbesondere auch hoch­ altrige Personen ein; die ältesten Pro­ banden waren zum Zeitpunkt der Basis­ erhebung 94 Jahre alt. Körperliche Frailty wurde anhand der 5 Kriterien von Fried et al. operationalisiert, wobei aufgrund der Datenverfügbarkeit geringfügige Ab­ weichungen vom Original vorgenommen wurden [3, 19, 20]: Gewichtsverlust (mehr als 5 kg in den letzten 6 Monaten), Erschöpfung (Selbstangabe), reduzierte Greifkraft (< 20.  Perzentil, stratifiziert nach Geschlecht und BMI-Quartilen), langsame Gehgeschwindigkeit (Timed Up and Go Test ≥ 80.  Perzentil, strati­ fiziert nach Geschlecht und mittlerer Körpergröße) sowie körperliche Inaktivi­ tät (Selbstangabe). Wenn ein oder 2 Frailty-Kriterien er­ füllt waren, wurden Teilnehmende als prefrail klassifiziert, bei ≥ 3 erfüllten Frailty-Kriterien als frail. Probleme im Alltag (Aktivitäten des täglichen Lebens, ADL) wurden mit dem Health Assess­ ment Questionnaire Disability Index be­ wertet (Health Assessment Questionnaire Disability, HAQ-DI, [21]). Dieser unter­ teilt Alltagsprobleme in 8  Domänen: Essen, Gehen, Greifen, Hygiene, Haus­ halt führen, Erreichen von Gegen­ ständen, Ankleiden und Aufstehen. Um den Zusammenhang zwischen den einzel­ nen ADL-Domänen und den FrailtyKriterien zu analysieren, wurden für Alter und Geschlecht adjustierte logistische Regressionsmodelle berechnet. Insgesamt wurden in die hier dar­ gestellten Auswertungen nach Ausschluss fehlender Werte 991  Personen (49,2 % Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 76,1 Jahren einbezogen.

4

Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie

Ergebnisse aus den genannten Studien Die 4 Studien kommen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass Frailty bei älteren und hochaltrigen Menschen in Deutsch­ land weit verbreitet ist. Die Ergebnisse fasst . Tab. 3 zusammen.

ESTHER In der Basiserhebung von ESTHER (n = 9886, 50 bis 75 Jahre) betrug die Prä­ valenz von Frailty (FI) 9,2 % (95 %-KI: 8,4–9,9) bzw. 10,5 % (95 %-KI: 9,6–11,4) für Frauen und Männer. Die altersspezi­ fische Prävalenz reichte von 4,6 % (95 %KI: 3,6–5,6) bei den 50- bis 54-Jährigen bis 17,0 % (95 %-KI: 15,1–18,8) bei 70- bis 75-Jährigen. Die Basiserhebung wurde ebenfalls genutzt, um die Vorhersagekraft von Frailty bezogen auf die Zehnjahres­ mortalität zu untersuchen [17]. Ein starker Zusammenhang des FI mit der Mortali­ tät, unabhängig von Alter und Rauchen, wurde beobachtet – selbst für die jüngste Altersgruppe der 50- bis 64-Jährigen. Teilnehmer mit hohen FI-Werten hatten

Tab. 3  Ergebnisse zu Frailty und Prefrailtya DEGS1 ESTHER Körperlich frail (nach Fried et al. [3]) Körperlich frail 3,1 % (Frauen) 11,4 % (Frauen) 2,5 % (Männer) 6,1 % (Männer) Körperlich 38,3 % (Frauen) 61,4 % (Frauen) prefrail 35,9 % (Männer) 54,3 % (Männer) Körperlich frail (nach Fried et al. 3) nach Altersgruppe 65–69 1,0 % (Frauen) 5,0 % (Frauen) 1,9 % (Männer) 1,9 % (Männer) 70–74 2,4 % (Frauen) 12,5 % (Frauen) 3,1 % (Männer) 5,7 % (Männer) 75–79 8,7 % (Frauen) 22,9 % (Frauen) 1,8 % (Männer) 12,1 % (Männer) Körperlichfrail (Mitnitski et al. 4) Körperlich frail 9,2 % (Frauen) 10,5 % (Männer) Körperlich frail (LUCAS-FI)a Körperlich frail PreFrail PostRobust Robust Körperlich frail (LUCAS-FI) nach Altersgruppe 65–69 70–74 75–79 Sozial frail Psychisch frail

KORA-Age

LUCAS

5,1 % (Frauen) 4,2 % (Männer) 37,1 % (Frauen) 38,6 % (Männer) 1,0 % (Frauen) 0,0 % (Männer) 1,8 % (Frauen) 2,7 % (Männer) 1,8 % (Frauen) 4,9 % (Männer)

18,0 % (Frauen) 12,1 % (Männer) 11,8 % (Frauen) 7,7 % (Männer) 14,7 % (Frauen) 10,5 % (Männer) 55,5 % (Frauen) 69,7 % (Männer) 2,1 % (Frauen) 1,4 % (Männer) 3,2 % (Frauen) 2,4 % (Männer) 5,6 % (Frauen) 3,1 % (Männer)

19,9 % (Frauen) 18,3 % (Männer) 9,0 % (Frauen) 8,7 % (Männer)

DEGS1 Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland, Welle 1, ESTHER Epidemiologische Studie zu Chancen der Verhütung, Früherkennung und optimierten Therapie chronischer Erkrankungen in der älteren Bevölkerung, FI Frailty Index, KORA-Age Kooperative Gesundheitsforschung in der Region Augsburg, LUCAS Longitudinale Urbane Cohorten-Alters-Studie. aNach Geschlecht und den Altersgruppen 65 bis 69, 70 bis 74 und 75 bis 79 Jahre. bNur Kontroll- und Vergleichsgruppe nach Abschluss der RCT-Intervention der LUCAS-Welle 1.

2- bis 3-mal höhere Mortalitätsraten als diejenigen mit niedrigen FI-Werten. Zudem wurde auch eine starke DosisWirkung-Beziehung zwischen dem FI und der Gesamtsterblichkeit sowohl unter Männern als auch unter Frauen und unter jüngeren (< 65 Jahre) und älteren Teilnehmenden festgestellt. In der ESTHER-Achtjahresnach­ erhebung (n = 3112) mit einem um­ fassenden Geriatrischen Assessment wurden höhere Prävalenzen bei Frauen (11,4 %, 95 %-KI: 9,8–12,9) als bei Männern (6,1 %, 95 %-KI: 4,9–7,3) und

ein starker Anstieg der Prävalenz mit dem Alter beobachtet [18].

Kooperative Gesundheitsforschung in der Region Augsburg Frauen sind im Alter öfter mit gesund­ heitlichen Problemen konfrontiert und haben häufiger Probleme im Alltag als Männer in der gleichen Altersgruppe, was möglicherweise durch den unter­ schiedlichen Einfluss von Frailty auf die Gesundheit von Männern und Frauen er­ klärt werden kann, bisher jedoch nur in

wenigen Studien untersucht wurde. Ziel war es daher, den geschlechtsspezifischen Zusammenhang zwischen den einzelnen körperlichen Frailty-Kriterien und dem Risiko für Einschränkungen im Alltag zu untersuchen. In KORA-Age waren 37,8 % (95 %-KI: 34,8–41,0) prefrail und 4,6 % (95 %-KI: 3,5–6,2) frail. Dabei waren 38,6 % (95 %KI: 34,3–43,0) der Männer bzw. 37,1 % (95 %-KI: 32,8–41,6) der Frauen prefrail und 4,2 % (95 %-KI: 2,7–6,4) der Männer bzw. 5,1 % (95 %-KI: 3,4–7,6) der Frauen frail. Die altersspezifische Prävalenz von Frailty reichte von 21,9 % (95 %-KI: 16,5– 28,4) für prefrail bzw. 0,5 % (95 %-KI: 0,0– 3,2) frail bei 65- bis 69-Jährigen bis 58,1 % (95 %-KI: 48,6–67,1) für prefrail bzw. 18,8 % (95 %-KI: 12,4–27,3) frail bei über 85-Jährigen. Frauen hatten mit 61,9% (95%-KI: 57,4–66,2) allgemein (HAQDI < 0) ein höheres Risiko für Probleme im Alltag als Männer mit 39,0% (95%KI: 34,7–43,4). Dies gilt auch für die einzelnen ADL-Domänen. Am größten war die Risikoerhöhung für Frauen im Vergleich zu Männern in den Domänen „Greifen“ (OR = 2,79; 95 %-KI: 1,82– 4,38) und „Erreichen von Gegenständen“ (OR = 2,69; 95 %-KI: 2,07–3,52) und am schwächsten in den Domänen „An­ kleiden“ (OR = 1,38; 95 %-KI: 1,01–1,89) und „Gehen“ (OR = 1,81; 95 %-KI: 1,36– 2,42). Im Gegensatz dazu wurden weder auf Gesamtebene noch in den einzelnen Kriterien signifikante Geschlechtsunter­ schiede in der Häufigkeit von Frailty ge­ funden. Alle körperlichen Frailty-Kriterien waren signifikant mit ADL-Problemen assoziiert, wobei die Ganggeschwindig­ keit die stärkste Assoziation aufwies (OR = 5,19; 95 %-KI 3,35–8,24). Es zeigten sich deutliche geschlechtsspezifische Unterschiede in der Assoziation zwischen Frailty und Einschränkungen in ADL. In einer geschlechtsstratifzierten Ana­ lyse waren Gewichtsverlust und Gang­ geschwindigkeit bei Männern (OR = 5,30, 95 %-KI 1,63–20,77, resp. 7,14, 95 %-KI 4,03–13,03) im Vergleich zu Frauen (OR = 0,76, 95 %-KI 0,21–2,95, resp. 3,37, 95 %KI 1,74–6,97) besonders stark mit den ADL assoziiert. Insgesamt war Frailty bei Männern deutlich stärker mit Ein­

Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie

5

Übersichten

FIT/ROBUST

PREFRAIL WEDER FIT NOCH FRAIL: maximal 2 Marker FIT UND maximal 2 Marker FRAIL

Marker FIT Marker FIT

Marker FRAIL Marker FRAIL

Marker FIT

Marker FRAIL

Marker FIT

Marker FRAIL

Marker FIT

Marker FRAIL

Marker FIT

Marker FRAIL

mindestens 3 Marker FIT (mehr sind möglich) aber nur maximal 2 Marker FRAIL (weniger sind möglich)

BEIDES: FIT UND FRAIL mindestens 3 Marker FIT (mehr sind möglich) UND mindestens 3 Marker FRAIL (mehr sind möglich)

FIT

Gesundheitsförderung

schränkungen in den ADL assoziiert als bei Frauen.

Longitudinale Urbane Cohorten-Alters-Studie Der allmähliche Verlust von Reserven und die Gefahr des beschleunigten funktionalen Abbaus im Sinne von Frailty [25, 26] geschieht oft schleichend, der Eintritt in Pflegebedürftigkeit findet dann umso dramatischer statt. Bisher verfügbare Verfahren zur Erkennung von Frailty erfassen Risiken/Defizite und be­ dienen sich klinischer Testungen. Der LUCAS-FI [28] teilte die randomisierte Kontrollgruppe initial wie folgt ein: „Robust“ (mit vielen Reserven) waren 1022 (60,9 %, 95 %-KI: 58,5–63,2), „postRobust“ (mit vielen Reserven und vielen Risiken) 220 (13,1 %, 95 %-KI: 11,5– 14,8), „preFrail” (mit wenigen Reserven und wenigen Risiken) 172 (10,2 %; 95 %KI: 8,8–11,8) und „Frail“ (mit vielen Risiken) 265 (15,8 %; 95 %-KI: 14,1–17,6).

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FRAIL

Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie

Marker FIT

Marker FRAIL

Marker FIT

Marker FRAIL

mindestens 3 Marker FRAIL (mehr sind möglich) aber nur maximal 2 Marker FIT (weniger sind möglich)

PREFRAIL

Medizinische Klärung

FRAIL

Komplexbehandlung

Diese Klassierung korrespondierte mit selbst eingeschätztem Gesundheits­ zustand („self-perceived health“, SPH), chronischen Schmerzen und Depressivi­ tät (Rang-Korrelationen 0,42; 0,26; 0,21; sämtlich p < 0,0001). Überlebensana­ lysen im Achtjahresverlauf zeigten hoch­ signifikante Unterschiede zwischen den so klassierten Gruppen: Die eingangs Robusten wiesen die längste, die initial Gebrechlichen (Frail) die kürzeste Über­ lebenszeit (Datum gemäß Einwohner­ meldeamt) auf (p < 0,0001). Zeitanalysen bis zur Notwendigkeit pflegerischer Hilfe (Datum des Eintritts in die Pflegestufe gemäß Einstufung des Medizinischen Diensts der Krankenkassen) zeigten vergleichbare Ergebnisse. Diese Unter­ schiede blieben auch nach der Ad­ justierung für Alter, Geschlecht und SPH signifikant [28].

Abb. 1 9 Einfaches Auswertungsschema des LUCAS-Funktion-Index zum populationsbasierten Einsatz in Hausarztpraxen oder Gesundheitsambulanzen

Diskussion In allen vorgestellten Studien lässt sich im Einklang mit der internationalen Literatur [6, 9, 29–32] zeigen, dass der Anteil von vulnerablen Personen in der älteren Bevölkerung nicht unerheblich ist. Die Ergebnisse aus DEGS1 zeigen außerdem, dass Frailty mehrdimensional ist und diese Dimensionen entsprechend in künftigen Erhebungen berücksichtigt werden sollten. Aus KORA-Age wurde zudem deutlich, dass der Zusammenhang zwischen den Kriterien der Frailty und den ADL-Domänen starke geschlechts­ spezifische Unterschiede aufweist. An­ hand der ESTHER-Daten konnten potenzielle Risikofaktoren, aber auch protektive Faktoren bestimmt und die Vorhersagekraft von Frailty, bezogen auf die Gesamtsterblichkeit, berechnet werden. Der neu entwickelte LUCAS-FI erwies sich als hochprädiktiv für die zukünftige Entwicklung von Pflegebedarf und Tod.

Die gleichzeitige Berücksichtigung von Reserven und Risikofaktoren impliziert die Operationalisierung der Klassen „Robust, postRobust, preFrail, Frail“, was über das Lebensalter per se nicht gelingt (.  Abb. 1). Somit leistet der LUCAS-FI einen Beitrag zum besseren Verständ­ nis des beschleunigten funktionalen Ab­ baus, da er das bisher betrachtete FrailtySpektrum um den Bereich funktionaler Reserven erweitert [28]. Der direkte Vergleich der in den Studien vorgelegten Prävalenzen gestaltet sich nicht einfach, da Frailty unterschied­ lich operationalisiert wurde und weitere methodische Unterschiede berücksichtigt werden müssen, wie z. B. Unterschiede hinsichtlich des Studiendesigns (Quer­ schnitt, Längsschnitt), der Charakteristika der Studienpopulation (Altersspektrum, zu Hause oder in Pflegeeinrichtungen lebend) oder der eingesetzten Erhebungs­ methoden und Messinstrumente (Selbst­ auskünfte, Messungen und Tests). So betrug z.  B. die Altersober­ grenze in DEGS1 79  Jahre. Personen mit schweren körperlichen Ein­ schränkungen sind unterrepräsentiert, und nichteinwilligungsfähige Personen wurden ausgeschlossen. Die unterschied­ lichen Schätzungen der Prävalenz von Frailty (besonders in der Altersgruppe der 75- bis 79-Jährigen) können auf die Nutzung unterschiedlicher Methoden bei der Operationalisierung von Frailty in den Studien zurückgeführt werden. Es ist weiterhin notwendig, potenzielle Risikofaktoren (auch längsschnittlich) im Zusammenhang mit Frailty zu be­ stimmen, um durch präventive und therapeutische Maßnahmen der Ent­ stehung von Frailty und der Ver­ schlechterung des Zustands entgegen­ zuwirken. Prospektive Studien werden zeigen, ob die beobachteten Zusammen­ hänge kausal sind. Für die Praxis bedeutet dies, dass bei Hochrisikogruppen, z. B. Männer mit relevantem Gewichtsverlust oder verminderter Ganggeschwindig­ keit, frühzeitig Informationen über die genauen Lebensumstände zu ermitteln sind. So können rechtzeitig Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Selbstständig­ keit ergriffen werden, wobei auch einfache Mittel, wie z. B. ein Toilettengriff, schon

maßgeblich zu einer selbstbestimmten Lebensweise beitragen können. Wenn davon ausgegangen wird, dass Frailty potenziell reversibel ist, dann ist, trotz der noch nicht abgeschlossenen Dis­ kussion um einen Goldstandard zur Er­ fassung von Frailty, die Einschätzung, welche Personen besonders vulnerabel sind, hochrelevant, da hierdurch An­ satzpunkte für Interventionen identi­ fiziert werden können [6]. Für eine erste Einschätzung der Vulnerabili­ tät ist das Konzept des schnell zu er­ fassenden physischen Frailty-Phänotyps unter Hinzuziehung von kognitiven und sozialen Komponenten hilfreich. Dies sollte auch bei epidemiologischen Studien zum Gesundheitszustand älterer Menschen berücksichtigt werden. Zu ver­ tiefender Einschätzung der individuellen Risiken sollte in der Praxis anhand des Geriatrischen Assessments der FI be­ rechnet werden, der es erlaubt, ziel­ gerichtete Interventionen zur Reduktion von bestehenden Risiken einzuleiten [33]. Zudem liegt mit dem in LUCAS ent­ wickelten Selbstausfüllerfragebogen für den primären Versorgungsbereich, z. B. in Hausarztpraxen oder Gesundheits­ ambulanzen geriatrischer Zentren, ein einfaches, populationsbasiertes Screening zur funktionalen Kompetenz im Alter vor, mit dem frühzeitig und passgenau zielgruppenspezifische präventive Maß­ nahmen in der heterogenen älteren Be­ völkerung eingeleitet werden können. Auch für die Konzeption sektoren­ übergreifender Patientenbehandlungs­ programme könnte der LUCAS-FI über bestehende Netzwerkstrukturen (z.  B. „Pakt für Prävention – Gesund alt werden in Hamburg“; Arbeitskreis „Mobil im Alter“, Landesinitiative „Leben mit Demenz in Hamburg“, Hausärztever­ band) als Instrument zur Einordnung des Funktionsstatus zum Einsatz kommen. Es bleibt zu untersuchen, welchen Vor­ teil es bietet, in bevölkerungsbezogenen Studien aus Gründen der Vergleich­ barkeit immer den Index der Defizit­ akkumulation zu berichten, oder ob die hochdimensionalen und komplexen Zu­ sammenhänge zwischen den einzel­ nen Frailty-Komponenten methodisch differenzierter aufgearbeitet werden sollten.

Über die etablierten Indikatoren für Frailty hinaus könnte zukünftig eine ver­ tiefende Charakterisierung von gebrech­ lichen Personen anhand von Biomarkern (z.  B. 25-Hydroxyvitamin-D-Serum­ konzentration) oder der Einbezug von ex­ ternen Belastungen (z. B. pflegebedürftige Angehörige, ungünstige Wohnverhält­ nisse) weitere Ansatzpunkte für Inter­ ventionsmöglichkeiten liefern. In Anbetracht der demografischen Entwicklung kann davon ausgegangen werden, dass immer mehr Menschen immer älter werden. Damit einher­ gehend wird der Anteil von gebrech­ lichen Personen zunehmen, und die Ver­ besserung der Vergleichbarkeit der ver­ schiedenen Studien ist ein bedeutender Schritt, um künftig zu übergreifenden Schätzungen für Deutschland zu gelangen [31]. Perspektivisch wäre es wünschens­ wert, Möglichkeiten zu etablieren, um die sich abzeichnende Gebrechlichkeit früh­ zeitig zu entdecken und ggf. Gegenmaß­ nahmen einzuleiten. Aufseiten der Ver­ sorgung sollten abgestimmte Screening­ instrumente eingesetzt werden, die es sowohl im hausärztlichen als auch im stationären Setting ermöglichen, ent­ sprechend handeln zu können. Diese Dis­ kussion wird in der Arbeitsgruppe „Epi­ demiologie des Alterns“ der DGEpi fort­ gesetzt.

Fazit für die Praxis 55Bislang existiert keine einheitliche Grundlage zur Operationalisierung von Frailty. 55Für ein erstes Screening liegt mit dem Ansatz von Fried et al. ein etabliertes Konzept zur Erfassung der körperlichen Frailty in 5 Kerndimensionen vor. Weiterentwicklungen dieses Konzepts um die Dimensionen der psychischen (kognitive Leistungsfähigkeit, psychische Gesundheit) und der sozialen Frailty (fehlende soziale Vernetzung, unzureichende Unterstützung im Alltag) sind wünschenswert. 55Für die Ermittlung von konkreten Risiken kann, ausgehend vom Geriatrischen Assessment, ein FI errechnet werden, der eine Einschätzung der akkumulierten Risiken Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie

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Übersichten Abkürzungen ADL Aktivitäten des täglichen Lebens BMI Body-Mass-Index DEGS Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland ESTHER Epidemiologische Studie zu Chancen der Verhütung, Früherkennung und optimierten Therapie chronischer Erkrankungen in der älteren Bevölkerung FI Frailty Index HAQ-DI Health Assessment Questionnaire Disability KORA-Age Studie Kooperative Gesundheitsforschung in der Region Augsburg LUCAS Longitudinale Urbane CohortenAlters-Studie MONICA Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases OR odds ratio OSLO Oslo 3-Item Social Support Scale PHQ Patient Health Questionnaire RCT randomisierte kontrollierte Studie SF-36 Medical Outcome Short Form-36 SPH self-perceived health 95 %-KI 95  %-Konfidenzintervall

liefert. Auf dieser Basis können dann präventive Maßnahmen geplant werden. Allerdings fehlt hier noch ein Standard. 55Frailty sollte in zukünftigen bevölkerungsbezogenen Studien erfasst werden, um die gesundheitliche Lage und ungenutztes Präventionspotenzial in einer alternden Gesellschaft besser abzubilden. Darüber hinaus ist wünschenswert, die bereits in bevölkerungsbezogenen Studien eingesetzten Instrumente für eine Erfassung von Frailty so anzupassen, dass sie für die ambulante hausärztliche und geriatrische Versorgung in Deutschland geeignet sind. Auf Basis so erhobener Daten kann der

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Erhalt von Selbstständigkeit und der funktionalen Kompetenz älterer Menschen auch angesichts altersassoziierter gesundheitlicher Einschränkungen unterstützt werden.

Korrespondenzadresse Dr. J. Fuchs Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring Robert Koch-Institut General-Pape-Str. 62–66, 12101 Berlin [email protected]

Danksagung.  KORA-Age (FKZ 01ET0713 und FKZ 01ET1003A, B, C und D), LUCAS I (01ET0708); LUCAS II (01ET1002A); LUCAS III/PROLONG HEALTH (01EL1407) und ESTHER (01ET0717) wurden gefördert durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) im Rahmen des Förderprogramms „Gesundheit im Alter“. Das Projekt „Verteilung und Determinanten von Funktionsfähigkeit und Behinderung im Alter“ wurde durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft gefördert (GR 3608/1-1). Dies DEGS1 wurde finanziert mit Mitteln des Bundesministeriums für Gesundheit und des Robert Koch-Instituts.

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenskonflikt.  J. Fuchs, C. Scheidt-Nave, B. Gaertner, U. Dapp, W. von Renteln-Kruse, K.-U. Saum, B. Thorand, R. Strobl und E. Grill geben an, dass kein Interessenskonflikt besteht. Alle beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethikkommissionen, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Studienteilnehmenden liegt eine Einverständniserklärung vor.

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