Historizität, Materialität und Hybridität von Wissenspraxen

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Historizitt, Materialitt und Hybriditt von Wissenspraxen Die Entwicklung europischer Prventionsregime im 20. Jahrhundert von Martin Lengwiler und...

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Historizitt, Materialitt und Hybriditt von Wissenspraxen Die Entwicklung europischer Prventionsregime im 20. Jahrhundert von Martin Lengwiler und Stefan Beck

Abstract: This article analyses the emergence of European regimes of prevention by focussing on the history of knowledge-related practices as a distinctly modern form of social and political rationality in Western Europe. While the targets, means, logics and institutional forms of preventative interventions differ significantly in European national contexts, the authors also trace the elements of a convergent trajectory in the development of prevention regimes. Based on a case study on Cyprus, the article also highlights how European colonies provided a crucial “laboratory” for the development of innovative approaches to prevention, revealing a “histoire croise” of prevention practices.

In seiner „Grundlegung der politischen Oekonomie“ formulierte der Nationalçkonom Adolph Wagner 1893 das „Gesetz des Vorwaltens des Prventivprincips im entwickelten Rechts- und Culturstaate“.1 Wagner vertrat innerhalb der jngeren historischen Schule eine monarchistisch-staatssozialistische Position und beschrieb mit seinem Prventionsgesetz einen fundamentalen Wandel der modernen Staatlichkeit. Im Gegensatz zum bisher dominierenden „Repressivprinzip“ postulierte das Prventivprinzip eine zunehmende Hinwendung staatlicher Handlungsmuster zu prventiven Anstzen.2 In einer auf komplexen Wirtschafts- und Handelsbeziehungen beruhenden Staatenwelt sei es çkonomisch sinnvoller, offene soziale Konflikte und Dysfunktionalitten der gesellschaftlichen Beziehungen („Rechtsstçrungen“) durch prventive Handlungsmuster zu vermeiden. Von dieser Transformation seien alle wichtigen Bereiche des Staates betroffen, die Einrichtungen des Gewaltmonopols wie die Justiz, die Polizei, das Militr und die Diplomatie. Einen vergleichbaren Prventionstrend, verbunden mit einem nachhaltigen Brokratisierungsschub, diagnostizierte Wagner im Sozial- und Gesundheitswesen. Weil Verantwortung fr prventives Handeln in diesem Modell jeweils dem Staat bertragen war, ist es nur folgerichtig, dass die berlegungen zum „Prven1 Adolph Wagner, Grundlegung der politischen Oekonomie, Teil 1: Grundlagen der Volkswirtschaft, 2. Hbd., Leipzig 1893, S. 908 – 915. 2 Erik Grimmer-Solem, The Rise of Historical Economics and Social Reform in Germany 1864 – 1894, Oxford 2003, S. 156 u. S. 172 – 175. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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tionsgesetz“ in Wagners Lehrbuch unmittelbar auf die Passagen zum „Gesetz der wachsenden Ausdehnung der Staatsttigkeiten“ folgen.3 Dass ein namhafter Vertreter der jngeren historischen Schule den Vorsorgegedanken zu einem Kernelement moderner Staatlichkeit erklrte, ist ein vielsagendes Zeichen fr die exemplarische Bedeutung der Prvention als Modalitt politischer und sozialer Rationalitt im 19. und 20. Jahrhundert. Weil der Prventionsdiskurs im brigen entscheidend von wissenschaftlicher Expertise geprgt war, lsst sich seine Geschichte auch als beispielhafter Gegenstand untersuchen, um das Potenzial einer Verbindung zwischen gesellschaftshistorischen und wissensgeschichtlichen Anstzen auszuloten. Einem solchen Grundanliegen folgend, orientiert sich der folgende Beitrag an einer doppelten Fragestellung. Einerseits ist zu untersuchen, wie und in welchem Maße prventive Anliegen im Verlauf des 20. Jahrhunderts als Kernelement moderner Staatlichkeit institutionalisiert wurden. Lsst sich die in der Forschung verbreitete These von einem Transformationsprozess von brokratisch-interventionistischen zu liberal-individualistischen Prventionspraxen besttigen?4 Wenn ja, welche waren seine wichtigsten Akteure und zentralen Triebkrfte? Schließlich: Entwickelten sich auf europischer Ebene prventive Wissenspraxen in einer lngerfristig konvergenten oder divergenten Weise? Andererseits soll exemplarisch verfolgt werden, in welchem Ausmaß prventive Wissenspraxen in alltgliche Handlungsmuster und Wahrnehmungshorizonte bergingen. Der Beitrag ist in drei Zeitabschnitte gegliedert, eine erste Phase vom ausgehenden 19. Jahrhundert bis zum Ende des Ersten Weltkriegs (I.), einen zweiten Abschnitt, der die Zwischenkriegszeit und den Zweiten Weltkrieg umfasst (II.), und eine dritte Phase, die mit der Nachkriegszeit einsetzt und bis heute anhlt (III.). Vorausschicken mçchten wir einige berlegungen zur methodisch-theoretischen Relevanz der Prventionsgeschichte, die sich in fnf Punkte gliedern lassen. 1. Zunchst stellt Prvention in Anlehnung an Reinhart Koselleck das Signum einer spezifischen Beobachtung der Moderne dar. So wie Koselleck die geschichtsphilosophische Konzeption der Moderne konstitutiv mit einem krisenhaften Verlauf verknpft, lsst sich auch Prvention als Modalitt moderner Gesellschaften im Umgang mit krisenhaften Zeitdiagnosen und Zukunftserwartungen deuten.5 Die Krisen- und Zukunftswahrnehmung manifestiert sich im Prventionsdiskurs primr in einer Semantik der Sicherheit 3 Wagner, Grundlegung, S. 892 – 894 u. S. 908 – 912. 4 Beispielsweise: Alfons Labisch, Homo hygienicus. Gesundheit und Medizin in der Neuzeit, Frankfurt 1992, S. 321 – 325. Im Folgenden wird der Begriff der „Prventionspraxen“ als analytischer Begriff verwendet, whrend konkrete prventive Verhaltensweisen als „Prventionspraktiken“ bezeichnet sind. 5 Reinhart Koselleck, Kritik und Krise. Ein Beitrag zur Pathogenese der brgerlichen Welt, Freiburg 1959, S. 2 f., S. 132 f. und S. 155 – 157. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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und des Risikos.6 Der Vorsorgegedanke verweist dabei auf ein Rationalisierungspostulat, durch das die Sicherheits- zu einer Risikobegrifflichkeit mutiert; Prvention grndet in diesem Sinne auf einer als kalkulierbar wahrgenommenen Unsicherheit und suggeriert eine unmittelbare Handlungsaufforderung.7 Der Prventionsgedanke und die damit verbundene Planungslogik wurden seit dem ausgehenden 19. Jahrhundert zu einem Grundmotiv staatlicher, rationaler Herrschaft. Zu dessen Handlungsfeldern gehçren etwa die Einrichtungen der modernen Wohlfahrtsstaaten und des Gesundheitswesens, die in den folgenden Ausfhrungen im Mittelpunkt stehen, daneben aber auch die Wirtschafts- und Haushaltspolitik. Bis in die zweite Hlfte des 20. Jahrhunderts erlebten gesellschaftliche Prventionserwartungen eine anhaltende Konjunktur, die whrend der 1950er und 1960er Jahre in einem goldenen Zeitalter des Sicherheitsdiskurses kulminierte, um seit den 1970er Jahren einem zunehmend kritisch begrndeten Risikodiskurs zu weichen, ohne dass prventive Handlungsmuster dadurch an Legitimitt eingebßt htten.8 Praktiken der Gesundheitsprvention scheinen eine besondere Legitimitt zu besitzen, weil hier der Schutz individuellen Lebens unmittelbar mit dem kollektiven Wohl des Staates verbunden wird. In diesem Sinne analysieren Soziologen wie Nikolas Rose oder Zygmunt Bauman – mit Rckgriff auf eine Foucault’sche Begrifflichkeit – Prventionspolitiken als charakteristisches Merkmal einer „Biopolitik der Moderne“: als eine wissenschaftlich-technologisch fundierte, mit wirkungsmchtigen Rationalittsansprchen auftretende Form der Sozial- und Bevçlkerungspolitik.9 2. Darber hinaus ist Prvention ein wissensgeschichtlich relevanter Gegenstand. Moderne Vorsorgepraktiken sind in hohem Maße abhngig von einem neuartigen Wissenstypus und entsprechenden Expertenkulturen. Sie illustrieren exemplarisch den gesellschaftlichen Stellenwert moderner Wissens6 Niklas Luhmann, Soziologie des Risikos, Berlin 1991, S. 41 – 58. 7 Adalbert Evers u. Helga Nowotny, ber den Umgang mit Unsicherheit. Die Entdeckung der Gestaltbarkeit von Gesellschaft, Frankfurt 1987, S. 32 – 56. Eine weitere Ausprgung dieses Rationalisierungspostulats ist die Prognostizierbarkeit der Zukunft vgl. Reinhart Koselleck, Vergangene Zukunft. Zur Semantik geschichtlicher Zeiten, Frankfurt 1978, S. 87 – 104. 8 Zur politikgeschichtlichen Bedeutung des Sicherheitsdiskurses zwischen der Adenauer- und der Brandt-ra: Eckart Conze, Sicherheit als Kultur. berlegungen zu einer „modernen Politikgeschichte“ der Bundesrepublik, in: VfZ 53. 2005, S. 357 – 380, hier S. 365 – 375; zur Konjunktur des sozialstaatlichen Sicherheitsdiskurses: Martin Lengwiler, Risikopolitik im Sozialstaat. Die schweizerische Unfallversicherung 1870 – 1970, Kçln 2006, S. 327 – 329. 9 Nikolas Rose, The Politics of Life Itself, in: Theory, Culture and Society 18. 2001, S. 1 – 30, hier S. 1 – 5; Zygmunt Bauman, Modernity and the Holocaust, Cambridge 1989. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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praktiken, insbesondere von Wissenstransfers zwischen unterschiedlichen Expertenkulturen. Die Ausbreitung des Prventionsdiskurses ging einher mit neuen Formen empirisch fundierter, wissenschaftlich-brokratischer Wahrheits- und Evidenzproduktion, insbesondere mit der Institutionalisierung statistisch-probabilistischen Expertenwissens innerhalb staatlicher Verwaltungen und zivilgesellschaftlicher Organisationen.10 Dabei umfasst der Begriff der Wissenspraktiken nicht nur akademische Formen der Wissensproduktion oder gesellschaftliche Anwendungskontexte, sondern auch Verschrnkungsund Translationsmechanismen zwischen unterschiedlichen Wissensmilieus – ein Prozeß, dessen Komplexitt und Reziprozitt im brigen nicht auf den Prozeß einer „Verwissenschaftlichung des Sozialen“ zu reduzieren ist.11 Die neuere Wissenschaftsgeschichte hat schon seit lngerem linear-deterministische Popularisierungsmodelle, die vom Primat wissenschaftlichen Wissens ausgehen, kritisiert. Sie betont stattdessen die partielle Eigenlogik von alltglichen oder brokratischen, nicht im engeren Sinne wissenschaftlichen Wissensformen.12 Gerade prventive Handlungsmuster beruhen meist auf heterogenen und hybriden Wissenspraktiken, die verschiedene Expertensysteme miteinander koppeln.13 Das Feld der Prventionspolitik kann damit als exemplarischer Fall eines wissenssoziologisch konstatierten, fr moderne Wissensgesellschaften charakteristischen paradoxen Effektes, wie ihn etwa Peter Weingart jngst beschrieben hat, analysiert werden. Weingart postuliert nicht nur eine Ausdifferenzierung unterschiedlicher Systeme der Expertise sondern auch deren zunehmende operative Koppelung, die sich etwa in einer wachsenden „Verwissenschaftlichung der Politik“ und einer „Politisierung der Wissenschaft“ manifestiere.14 Fr ein solches 10 Exemplarisch: Ian Hacking, The Taming of Chance, Cambridge 1990; Theodore M. Porter, Trust in Numbers. The Pursuit of Objectivity in Science and Public Life, Princeton 1995. 11 In diesem Sinne versteht sich der Begriff der Wissenspraktiken als Teil einer Wissensgeschichte, jenseits eines linearen Verwissenschaftlichungsparadigmas, vgl. Jakob Vogel, Von der Wissenschafts- zur Wissensgeschichte. Fr eine Historisierung der „Wissensgesellschaft“, in: GG 30. 2004, S. 639 – 660; fr das Modell einer „Verwissenschaftlichung des Sozialen“ vgl. Lutz Raphael, Die Verwissenschaftlichung des Sozialen als methodische und konzeptionelle Herausforderung fr eine Sozialgeschichte des 20. Jahrhunderts, in GG 22. 1996, S. 165 – 193. 12 Zur Kritik am Popularisierungsmodell: Roger Cooter u. Stephen Pumphrey, Separate Spheres and Public Places. Reflections on the History of Science Popularization and Science in Popular Culture, in: History of Science 23. 1994, S. 237 – 267. 13 Zum Hybridittsbegriff vgl. Bruno Latour, Wir sind nie modern gewesen. Versuch einer symmetrischen Anthropologie, Berlin 1995. 14 Vgl. hierzu insbesondere Peter Weingart, Die Stunde der Wahrheit? Zum Verhltnis der Wissenschaft zu Politik, Wirtschaft und Medien in der Wissensgesellschaft, Weilerswist 2006. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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komplexes Diffusionsmodell spricht zudem, dass sich die Gesundheitsprvention historisch zwar auf einen recht einheitlichen internationalen Wissensstand der Pathologie, der Biologie, der Epidemiologie und der medizinischen Statistik berufen konnte, in ihren konkreten Umsetzungen jedoch weitgehend durch nationalspezifische institutionelle Traditionen des çffentlichen Gesundheitswesens und der çffentlichen Hygiene geprgt war.15 3. Die hybriden Mechanismen von Wissensgenese und Wissenstransfers bedingen auch ein neues Verstndnis der Zeitstrukturen, beziehungsweise der Historizitt von Wissenspraktiken. Die Zeitstruktur wissenschaftlicher Innovationen wird auf der Skala zwischen lngerfristigen Strukturprozessen und kurzfristigen Ereignissen blicherweise eher ereignisseitig angesiedelt, reduziert auf den Moment des „Heureka“. Dies ndert sich, wenn Wissenspraxen nicht mehr als Kette singulrer Erkenntnisprozesse im akademischen Binnenraum, sondern als praxisverschrnktes Handeln konzipiert werden, das zahlreiche Teilsysteme moderner Gesellschaften betrifft. Transformationen von Wissenspraxen werden in einem solchen Verstndnis zu komplexen, vielschichtigen und emergenten Prozessen, die nicht mehr innerhalb der Dichotomie von Struktur und Ereignis zu fassen sind.16 Der Sozialanthropologe Paul Rabinow hat dafr ein ntzliches begriffliches Instrumentarium entwickelt, das sich von Michel Foucaults Begriff der Genealogie abgrenzt. Whrend Foucault die ereignishaften Diskontinuitten im bergang wissenschaftlicher Episteme betont, spricht Rabinow von epistemischen assemblages, die durch ein vielschichtiges Zusammenspiel von akademischer Expertise, praktischem Alltagswissen und institutionellen Traditionen charakterisiert sind und sich in entsprechend langfristigen Prozessen entwickeln.17 Aus politikwissenschaftlicher Perspektive haben jngst Paul Pierson und Kathleen Thelen eine vergleichbare Zeitstruktur fr Prozesse institutionellen Wandels vorgeschlagen – ein Modell, das neben verdichteten Umbruchsmomenten auch kleine, inkrementelle Vernderungsschritte kennt. Dabei finden die schleichenden Transformationen oft nicht in historischen Ausnahmesituationen wie Wirtschaftskrisen oder Weltkriegen statt, sondern aggregieren sich in „Normalzeiten“ zu einem nachhaltigen Wandel.18 Wie sich 15 Vgl. Peter Baldwin, Contagion and the State in Europe 1830 – 1930, Cambridge 1999. 16 Ebenfalls kritisch zur Polarisierung von Struktur und Ereignis: Andreas Suter u. Manfred Hettling, Struktur und Ereignis – Wege zu einer Sozialgeschichte des Ereignisses, in: dies. (Hg.), Struktur und Ereignis, Gçttingen 2001, S. 7 – 32, hier S. 27 – 32; fr eine kritische Periodisierung der sozialstaatlichen Risikoforschung: Lengwiler, Risikopolitik im Sozialstaat, S. 356 – 367. 17 Paul Rabinow, Anthropologie der Vernunft. Studien zu Wissenschaft und Lebensfhrung, Frankfurt 2004, S. 23 – 25. 18 Paul Pierson, Politics in Time. History, Institutions, and Political Analysis, Princeton 2004, S. 79 – 102; Kathleen Thelen, How Institutions Evolve. The Political Economy Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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ein solcher Historizittsbegriff fr die Analyse gesellschaftlicher Wissenspraktiken nutzen lsst, gehçrt ebenfalls zu den Anliegen dieses Beitrags. 4. Mit dem Prventionsthema rckt auch die materiell-kçrperliche Dimension der Geschichte in den Blick. Prventionsmaßnahmen zielen meist gleichzeitig auf Interventionen in die externe Natur – also menschliche Umwelten und Lebensbedingungen –, die interne Natur – also kçrperliche Zustnde ebenso wie als „natrlich“ konzipierte (etwa genetische) Dispositionen – und schließlich auf die internalisierte, habitualisierte Kultur – also auf sozio-kulturelle Dispositive, Lebensstile und handlungsleitende Konzepte etwa von Gesundheit und Krankheit. Die theoretische Herausforderung besteht darin, materielle, kçrperliche oder biologische Dimensionen nicht einfach als statische Grundstrukturen historischer Prozesse oder gar als ahistorische Konstanten aus dem Analysebereich auszuschließen, sondern sie konzeptuell mit sozial-, kultur- und wissenschaftshistorischen Grundkategorien in Beziehung zu setzen. Anknpfungspunkte bieten etwa Anstze der historischen Anthropologie, der Kçrpergeschichte oder der Annales mit ihrer Historisierung rumlicher und klimatischer Faktoren als Teil der longue dure.19 Gerade prventive Wissenspraxen sind nicht nur von institutionellen und epistemischen Traditionen geprgt, sondern interagieren stets mit Vernderungen materieller Faktoren. Dazu gehçrt primr die Geschichte der modernen Pathologien sowie ihrer Verbreitungsmuster. Die neuere Krankheitsgeschichte steht zunchst unter dem Vorzeichen der „epidemiologischen Transition“, des bergangs von einer primr von Infektionskrankheiten zu einer strker von chronischen Krankheiten bestimmten Krankheitsinzidenz in modernen Gesellschaften. Dieser vielschichtige Prozess, der auf der erfolgreichen Zurckdrngung von Infektionskrankheiten und dem Anstieg der Lebenserwartung beruhte, lsst sich nur als Wechselwirkung zwischen krankheitsrelevanten Keimen, menschlichen Kçrpern und hygienischen Maßnahmen verstehen.20 Entsprechend macht es fr die Ausgestaltung und Implementierung prventiver Gesundheitspolitik einen fundamentalen Unterschied, ob das Fallbeispiel vor der epidemiologischen Transition angesiedelt ist und sich auf eine Infektionskrankheit wie etwa die Cholera oder die Tuberkulose bezieht oder ob es sich um einen post-epidemiologischen Kontext handelt und die Prvention eine chronische Pathologie wie die Herz-Kreislaufof Skills in Germany, Britain, the United States, and Japan, Cambridge 2004, S. 23 – 37. 19 Zu den Annales: Fernand Braudel, Ecrits sur lhistoire, Paris 1969, S. 45 f.; berblickend zur Kçrpergeschichte: Philipp Sarasin, Reizbare Maschinen. Eine Geschichte des Kçrpers 1765 – 1914, Frankfurt 2001, S. 11 – 28; fr die historische Anthropologie vgl. Jakob Tanner, Historische Anthropologie zur Einfhrung. Hamburg 2004, S. 123 – 131. 20 Reinhard Spree, Der Rckzug des Todes. Der epidemiologische bergang in Deutschland whrend des 19. und 20. Jahrhunderts, Konstanz 1992. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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Krankheiten oder eine genetische Disposition betrifft.21 Zu materiellen Grundlagen einer Prventionsgeschichte gehçrt auch die Geografie, beziehungsweise die Bedeutung geografischer Faktoren fr die Exposition bestimmter Regionen gegenber epidemischen Krankheiten. Auf diesen Punkt hat unter anderem Peter Baldwin in seiner europisch-vergleichenden Untersuchung der Anstze moderner Gesundheitspolitik hingewiesen.22 5. Schließlich besitzt die Geschichte der Prvention eine transnationale Dimension. Prventive Wissenspraxen waren und sind stark von transnationalen Lernprozessen und inter- oder supranationalen Expertennetzwerken beeinflusst, beispielsweise im Rahmen der internationalen arbeits- oder versicherungsmedizinischen Gesellschaften. Dabei besitzt die Prventionsgeschichte sowohl eine europische wie eine außereuropische Dimension. Die Prventionspraxen scheinen sich im 20. Jahrhundert europisch kongruent entwickelt zu haben, zumindest im westeuropischen Raum. Dies wird in der Forschung entweder auf zwischenstaatliche Lern- und Transferprozesse zurckgefhrt oder mit der Wirkung internationaler Organisationen, etwa der Internationalen Arbeitsorganisation (IAO) oder der Weltgesundheitsorganisation (WHO), beziehungsweise mit dem europischen Einigungsprozess im Rahmen der Europischen Gemeinschaft und der Europischen Union in Verbindung gebracht.23 So hat die neuere Sozialstaatsgeschichte darauf hingewiesen, dass sich die westeuropischen Sozialversicherungen nach einem spezifisch europischen Verlaufspfad entwickelt haben, zu dem nicht nur staatliche Sicherungssysteme und eine Tendenz zu universalistischen Beitrags- und Leistungsmodellen, sondern auch ein Ausbau prventiver Einrichtungen, etwa in der Unfall- und Krankenversicherung, gehçrten.24 Auch

21 Die Begriffe der bakteriellen, chronischen und genetischen Pathologien bieten keine trennscharfen Kategorien und berlappen sich bei einzelnen Krankheiten. Idealtypisch verstanden sind sie trotzdem ein ntzliches Raster, in dem sich kategorial unterschiedliche Prventionsregime einordnen lassen. 22 Baldwin, Contagion and the State, S. 557 – 563. 23 Zur Bedeutung zwischenstaatlicher Transfers vgl. Christoph Conrad, Vorbemerkung, in: GG 32. 2006, S. 437 – 444; fr die Bedeutung des bismarckschen Modells in der britischen Sozialstaatsgeschichte exemplarisch: E. P. Hennock, The Origin of the Welfare State in England and Germany, 1850 – 1914. Social Policies Compared, Cambridge 2007; zur gesundheitspolitischen Rolle der IAO vgl. Paul Weindling, Social Medicine at the League of Nations Health Organisation and the International Labour Office Compared, in: ders. (Hg.), International Health Organisations and Movements, 1918 – 1939, Cambridge 1995, S. 134 – 153. 24 Lutz Raphael, Europische Sozialstaaten in der Boomphase (1948 – 1973). Versuch einer historischen Distanzierung einer „klassischen Phase“ des europischen Wohlfahrtsstaats, in: Hartmut Kaelble u. Gnther Schmid (Hg.), Das europische Sozialmodell. Auf dem Weg zum transnationalen Sozialstaat, Berlin 2004, S. 51 – 74; kritisch-differenzierend: Peter Baldwin, Can We Define a European Welfare State Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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die Europische Union hat sich seit den 1980er Jahren als besonders prventionsbewusst profiliert, etwa in der Umweltpolitik mit dem 1992 im Maastricht-Vertrag verankerten Vorsorgeprinzip („precautionary principle“), das inzwischen als ein zentrales Regulationsprinzip in der Technologie- und Forschungspolitik der EU gilt, oder in der Sozialpolitik mit dem „europischen Sozialmodell“.25 In außereuropischer Hinsicht war die Entwicklung des Prventionsdiskurses stark von Erfahrungen in kolonialen Anwendungskontexten geprgt, in denen gesundheitspolitische Programme als militrisch-kolonialistisches Herrschaftsinstrument zum Einsatz kamen. Die Kolonien stellten ein einzigartiges Lern- und Forschungsumfeld fr die naturwissenschaftliche und medizinische Forschung der Kolonialstaaten dar. Dadurch spielte die koloniale Gesundheitsprvention eine Vorreiterrolle fr transnationale Verknpfungen und den Wissenstransfer zwischen den Herrschaftszentren und ihren Kolonien. So wurde etwa die gravierendste Berufskrankheit des 20. Jahrhunderts, die in der Montanindustrie verbreitete Staublunge (Silikose), zuerst 1912 in Sdafrika als entschdigungsberechtigende Krankheit anerkannt und erst im Anschluß daran auch in den Versicherungsschutz der sozialstaatlichen Unfallversicherungen Großbritanniens und anderer europischer Staaten aufgenommen. Die Anerkennung in Sdafrika war Teil einer kolonialen Privilegienherrschaft: Entschdigungsleistungen waren ausschließlich den schottischen und walisischen Wanderarbeitern vorbehalten.26 Ohne die Rckwirkung solcher kolonialhistorischer Transfers sind auch die Entwicklung der britischen und der deutschen Sozial- und Prventivmedizin, teilweise auch die gesundheitspolitischen Leitlinien im Europa des 20. Jahrhunderts nicht zu verstehen.27 Model?, in: Bent Greve (Hg.), Comparative Welfare Systems. The Scandinavian Model in a Period of Change, Basingstoke 1996, S. 29 – 44. 25 Zum Vorsorgeprinzip der EU: Ulrike Felt u. a., Taking European Knowledge Society Seriously. Report of the Expert Group on Science and Governance to the Science, Economy and Society Directorate, Directorate-General for Research, European Commission, Brussels 2007; Timothy ORiordan u. James Cameron, The History and Contemporary Significance of the Precautionary Principle, in: dies. (Hg.), Interpreting the Precautionary Principle, London 1994, S. 12 – 30; zum Begriff des „europischen Sozialmodells“: Hartmut Kaelble, Das europische Sozialmodell – eine historische Perspektive, in: ders. u. Schmid, Sozialmodell, S. 31 – 50. 26 Ludwig Teleky, Bericht ber die Ergebnisse der Staubuntersuchungen in England, seinen Dominions und Amerika, Berlin 1928, S. 6 – 8. 27 Warwick Anderson, Where is the Postcolonial History of Medicine?, in: Bulletin of the History of Medicine 72. 1998, S. 522 – 530, hier S. 523 f. u. 528 f.; allgemein zum wechselseitigen Abhngigkeitsverhltnis zwischen Kolonial- und Wissenschaftsgeschichte: Benedikt Stuchtey, Introduction: Towards a Comparative History of Science and Tropical Medicine in Imperial Cultures since 1800, in: ders. (Hg.), Science Across the European Empires, Oxford 2005, S. 15 – 26. Die auch im europischen Kontext modellhafte Organisation des amerikanischen çffentlichen GeGeschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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Die Entwicklung der prventiven Gesundheitspolitik soll im Folgenden in westeuropisch-vergleichender Perspektive, mit Blick auf die kolonialhistorischen Lernprozesse, untersucht werden. Teilweise sttzt sich der Beitrag auf eine zweiteilige mikrohistorische Fallstudie zur Gesundheitspolitik im ehemals britischen Zypern. Der erste Abschnitt dieser Studie behandelt die Zeit bis 1960 unter britischer Kolonialherrschaft und untersucht die heterogenen Wissenspraktiken, die bei der „Sichtbarmachung“ von Pathologien – insbesondere der Malaria und der Thalassmie, einer in Zypern verbreiteten Erbkrankheit –, den gesundheitspolitischen Interventionen sowie ihrer sozialen Stabilisierung zusammenspielten. Lokale Bedingungen von und Erfahrungen mit Prvention werden im Fallbeispiel ebenso herausgearbeitet wie die intensiven Austausch- und Transferprozesse zwischen professionellen Netzwerken von „Zentrum“ und „Peripherie“, die die Prventionsprogramme in ihrer konkreten administrativen, rechtlichen und sozio-kulturellen Ausgestaltung beeinflussten. Der zweite Abschnitt der Fallstudie behandelt die Phase nach der Unabhngigkeit Zyperns, whrend der sich das Gesundheitssystem der Mittelmeerinsel in vielem als Beispiel einer sdeuropischen Sozialstaatstradition analysieren lsst. Vom Status der britischen Kolonie, ber die nationale Unabhngigkeit bis hin zum EU-Beitritt 2004 durchlief die Insel verschiedene Modi der „Europisierung“. Dabei zeigen sich trotz tiefgreifender politischer Vernderungen erstaunliche, kulturell begrndete Kontinuitten der Prventionspraktiken. Insgesamt verweist das Fallbeispiel auf gesundheitspolitische Transformationsdynamiken, die generell fr die Ausbreitung wissensbasierter Systeme charakteristisch sind und die in den aktuellen Debatten um die transnationale Geschichte oft vergessen werden.28 Zypern kann vor diesem Hintergrund als prventionsgeschichtliches Laboratorium einer „histoire croise“ verstanden werden.29

sundheitswesens („public health“) wurde nach 1900 ebenfalls stark von der kolonialen Gesundheitspolitik der USA auf den Philippinen beeinflusst: vgl. Warwick Anderson, Colonial Pathologies. American Tropical Medicine, Race and Hygiene in the Philippines, Durham, NC 2006. 28 Vgl. ebenso Sebastian Conrad u. Shalini Randeria, Einleitung. Geteilte Geschichten – Europa in einer postkolonialen Welt, in: dies. (Hg.), Jenseits des Eurozentrismus. Postkoloniale Perspektiven in den Geschichts- und Kulturwissenschaften, Frankfurt 2002, S. 9 – 49, hier S. 11. 29 Michael Werner u. Bndicte Zimmermann, Vergleich, Transfer, Verflechtung. Der Ansatz der Histoire croise und die Herausforderung des Transnationalen, in: GG, 28. 2002, 607 – 636. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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I. Konstitution sozialstaatlicher und gesundheitspolitischer Prventionsregime vor dem Ersten Weltkrieg Die Zeit der Jahrhundertwende war fr die gesundheitspolitische Etablierung des Prventionsgedankens eine Schlsselphase, wobei die Anfnge dieser Entwicklung in die Zeit der sptabsolutistischen „Sanittspolicey“ im ausgehenden 18. und frhen 19. Jahrhundert zurckreichen.30 Um 1900 institutionalisierten sich prventive Praktiken auf verschiedenen Ebenen: im expandierenden çffentlichen Gesundheitswesen, in den frhen sozialstaatlichen Einrichtungen sowie im brgerlichen Assoziationswesen. Hauptakteure der prventiven Gesundheitspolitik waren zivilgesellschaftliche Vereinigungen und die çffentlichen Behçrden auf kommunaler und staatlicher Ebene – dieses Prventionsregime lsst sich verkrzt als etatistisch-interventionistisch bezeichnen. Die Expansion des çffentlichen Gesundheitswesens hngt eng mit dem Aufstieg der çffentlichen Hygiene im ausgehenden 19. Jahrhundert sowie der Erforschung und Bekmpfung bertragbarer Krankheiten (Typhus, Cholera, Pocken und Syphilis) zusammen. Der gesundheitspolitische Diskurs war in den europischen Staaten von zwei prventionspolitischen Lagern, einem lokalistischen und einem kontagionistischen, dominiert. Whrend die lokalistische Schule, zu der etwa Edwin Chadwick oder der frhe Rudolf Virchow gehçrten, die Ursachen bertragbarer Krankheiten in lokalen Umweltfaktoren – etwa klimatischen Faktoren, Wohnverhltnissen oder Ernhrungsweisen – vermutete, fhrte die kontagionistische Schule, vertreten durch die Bakteriologie Louis Pasteurs oder Robert Kochs, als Ursache die bertragung von Krankheitserregern von Person zu Person an. Die Lokalisten verlangten entsprechend sozialreformerische Maßnahmen zur Armutsbekmpfung und eine Verbesserung der çffentlichen Hygiene. Die Kontagionisten standen dagegen fr ein konservativ-antiliberales Quarantneprogramm, das sie bisweilen mit militaristischer Metaphorik verfolgten. Neuere Untersuchungen, etwa jene von Constantin Goschler oder Peter Baldwin, warnen jedoch davor, die Grenzen zwischen den beiden Lagern zu scharf zu ziehen oder gar nationalstaatliche Prventionsstile zu postulieren. Im viktorianischen Großbritannien war trotz eines stark kommunal verfassten Gesundheitssystems die Bedeutung zentralstaatlicher Maßnahmen hoch, dagegen lag im zentralistischen Frankreich ein wesentlicher Teil der gesundheitspolitischen Verantwortung bei den Lokalbehçrden und der freiberuflichen rzteschaft. Auch im Deutschen Kaiserreich lag die Verantwortung fr die Gesundheitsfrsorge weitgehend bei den Gemeinden und Landkreisen. Hinzu kommt, dass Lokalisten durchaus Desinfektions- oder gar Isolationsmaßnahmen befrworteten konnten, wh30 Zum Policey-Begriff: Michael Stolleis, Geschichte des Sozialrechts in Deutschland. Ein Grundriss, Stuttgart 2003, S. 21. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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rend Kontagionisten sich auch fr hygienische Verbesserungen einsetzten. Frankreich galt zur Zeit Pasteurs zwar als Hort kontagionistischer Anstze, doch beschrnkte sich die liberale III. Republik auf minimalistische gesundheitspolitische Interventionen. Prventionspolitische Interventionen wurden weitgehend der brgerlichen Hygienebewegung berlassen.31 Angesichts dieser uneinheitlichen europischen Landschaft spricht Baldwin von einer „polymorphen Perversion“ zwischen medizinischen Theorietraditionen und institutionellen Prventionsstrategien auf einzelstaatlicher Ebene. Als Ergebnis resultierte eine hybride „Logik“ nationalstaatlicher Prventionsstrategien.32 Gleichwohl lsst sich fr die Zeit der Jahrhundertwende trotz aller wissenschaftlichen und politischen Differenzen ein transnational vergleichbarer Prventionsstil beschreiben. Gesundheitsprvention beruhte primr auf Aktivitten staatlicher Behçrden. Deren Vorsorgepraktiken manifestierten sich in staatlichen Kontrollttigkeiten, etwa in den rztlichen Diensten von Schule und Militr, in staatlichen Regulierungen des çffentlichen und des privaten Raums, durch sanitre Wohnungskontrollen und hygieneorientierte Architektur und Stadtplanung, schließlich auch durch medizinische Prventionsprogramme wie staatliche Impfprogramme oder spter behçrdlich verfgte, kollektive Rçntgenuntersuchungen.33 Baldwin bezeichnet diese Form prventiver Gesundheitspolitik als „brokratischen Interventionismus“.34 Im Gegensatz dazu fand der Prventionsgedanke außerhalb der staatlichen Behçrden, im Rahmen zivilgesellschaftlicher Gruppierungen, nur beschrnkt Verbreitung. Versuche zur Popularisierung der Prvention, etwa im Rahmen der Hygienebewegung, fanden vor allem im Brgertum Gehçr, whrend die Behçrden gegenber der Industriearbeiterschaft und den agrarischen Schichten zunchst weiterhin auf interventionistische Zwangsmechanismen wie die sozialstaatlichen Pflichtversicherungen oder die Gesundheitsfrsorge setzten.35 Das zweite wichtige Feld, auf dem sich prventive Wissenspraxen ausbreiteten, bestand im Versicherungswesen, zu dem sowohl die Sozialversicherungen wie die Versicherungsindustrie zu zhlen sind. Generell lsst sich das Versicherungswesen im 19. Jahrhundert als eine institutionalisierte Form der Vorsorge verstehen, die die traditionelle Armenhilfe, die erst nach Eintreten einer 31 Lion Murard u. Patrick Zylberman, Lhygine dans la Rpublique. La sant publique en France ou lutopie contrarie (1870 – 1918), Paris 1996, S. 7 – 18. 32 Constantin Goschler, Rudolf Virchow. Mediziner – Anthropologe – Politiker, Kçln 2002, S. 288 – 295; Baldwin, Contagion and the State, S. 10 – 15, S. 524 – 563, insbes. S. 525 – 531. 33 Vgl. etwa Goschler, Rudolf Virchow, S. 291. 34 Baldwin, Contagion and the State, S. 527 – 530. 35 Vgl. etwa zum brgerlichen Diskurs um die private Hygiene: Sarasin, Reizbare Maschinen, S. 147 – 172. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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Notlage ex post auf den Plan trat, ablçste. In diesem Sinne ist bereits die vorsozialstaatliche Ausbreitung der Kranken- und Lebensversicherung, die von genossenschaftlichen Hilfskassen und der kommerziellen Versicherungsindustrie (etwa in Form der „Volksversicherung“) betrieben wurde und in Großbritannien bereits in der ersten Jahrhunderthlfte, in Frankreich und Deutschland ab den 1860er Jahren einsetzte, ein Indikator fr die zunehmende gesellschaftliche Nachfrage nach Vorsorgeangeboten innerhalb der brgerlichen, in zunehmendem Maße auch der Arbeiterschichten. Seit den 1880er Jahren trugen auch die staatlichen Sozialversicherungen, die sich zunchst in Deutschland, sterreich und den Niederlanden, nach 1900 auch in den anderen nord- und westeuropischen Lndern institutionalisierten, zur gesellschaftlichen Verbreitung des Prventionsgedankens bei, vor allem im Bereich der Unfallversicherung, im Rahmen der technischen und psychologischen Unfallprvention, teilweise auch in der Krankenversicherung, etwa bei den Behandlungen in Kur- und Heilsttten. Zugute kam den Sozialversicherungen, dass sie als staatliche oder çffentliche Organe mit entsprechenden Hoheitsrechten ausgestattet waren und sie ihr Prventionsanliegen gegenber ihrer Klientel unter Androhung von Sanktionen auch durchsetzen konnten.36 Die Prventionsbestrebungen von Privat- und Sozialversicherungen unterschieden sich stark. Die private Lebens- oder Unfallversicherung operierte mit standardisierten Prmien- und Entschdigungsstzen. Die Anreize fr prventives Verhalten fielen in diesem System bescheiden aus. Anders als die çffentlich-rechtlichen Versicherer konnten sich die kommerziellen Unternehmen nicht auf hoheitliche Herrschaftsrechte berufen und hatten deshalb keine ausreichende Rechtsgrundlage fr eine wirkungsvolle Durchsetzung prventiver Auflagen. Die meisten Versicherungsunternehmen beließen es bei indirekten Maßnahmen, etwa Appellen zu vorsorglichem Handeln an ihre Klientel. Parallel dazu wurden gravierende Risiken einfach vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.37 Solche selektiv-partikulren Solidarmodelle finden sich nicht nur in der Versicherungsindustrie, sondern auch im Sozialversicherungsbereich, insbesondere in Staaten wie Frankreich oder Großbritannien, in denen der Gesetzgeber wesentliche Teile der Sozialstaatsfunktionen an private Akteure delegierte. Hier wurden, wie FranÅois Ewald gezeigt hat, ursprnglich individuelle Verantwortlichkeiten fr Unflle, Krankheiten und andere versicherte 36 Konrad Hartmann, Die Entwickelung der Unfallverhtungstechnik in Deutschland, in: Internationaler Arbeiter-Versicherungs-Congress, 6. Tagung, Dsseldorf, 17.–24. 6. 1902, Breslau 1902, S. 501 – 520; vgl. auch Lengwiler, Risikopolitik im Sozialstaat, S. 175 – 186. 37 Georg Florschtz, Lebensversicherungsmedizin 1900 – 1924, in: Zeitschrift fr die gesamte Versicherungswissenschaft 25. 1925, S. 46 – 52; vgl. auch: Theodore M. Porter, Life Insurance, Medical Testing, and the Management of Mortality, in: Lorraine Daston (Hg.), Biographies of Scientific Objects, Chicago 2000, S. 226 – 247. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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Risiken neu dem Wohlfahrtsstaat zugewiesen und damit sozialisiert. Ewald hlt dies einerseits fr eine „Normalisierung der Schden durch die Gesellschaft“, indem Versicherungen nun automatische Entschdigungsmechanismen bereitstellten und damit Schadenspotenziale gesellschaftlich akzeptabel gemacht htten. Andererseits spricht er von einer neuen Form sozialer Kontrolle, wobei er am Beispiel der franzçsischen Unfallversicherung ausfhrlich auf die bis in die Zwischenkriegszeit verbreitete Praxis eingeht, den verunfallten Versicherten grobfahrlssiges Verhalten („faute grave“) zu unterstellen und sie dadurch vom Versicherungsschutz auszuschließen.38 Diese individualisierende Form sozialer Kontrolle ist typisch fr die liberalen Sozialstaatsregime Frankreichs, teilweise auch Großbritanniens (zumindest bis zum Zweiten Weltkrieg), whrenddessen die Solidarmodelle im Bismarck’schen System (und damit auch in sterreich oder der Schweiz) die Verantwortlichkeit der Arbeitgeberschaft oder der korporatistischen Sozialversicherungsgremien betonten.39 Allerdings klaffte in dieser europischen Versicherungslandschaft ber lngere Zeit eine sdeuropische Lcke. Die Entwicklung der Privat- und Sozialversicherungen blieb nmlich bis weit ins 20. Jahrhundert primr auf die gewerblich-industrialisierten Staaten Nord- und Mitteleuropas beschrnkt. Agrarisch geprgte Gebiete, das heißt weite Teile Sdeuropas wie Portugal, Spanien (außer Nordspanien), Mittel- und Sditalien sowie Griechenland, waren fr die kommerzielle Versicherungsindustrie nicht attraktiv. Auch fr die Sozialversicherungen, deren Risikobegriff sich ebenfalls von den Armutsrisiken der Industriegesellschaft herleitete und die deshalb primr die Lohnarbeit – Arbeiterschaft und spter Angestellte – versicherten, blieb das agrarische Sdeuropa ein blinder Fleck. Auf diesen sdeuropischen Entwicklungspfad hat insbesondere die neuere Sozialstaatsforschung hingewiesen. In kritischer Erweiterung der Sozialstaatstypologie von Gøsta EspingAndersen, der zwischen liberalen, korporativ-konservativen und sozialdemokratischen Wohlfahrtsstaaten unterschied, haben Autoren wie Stefan Leibfried und Maurizio Ferrera auf Eigenheiten sdeuropischer Sozialstaaten aufmerksam gemacht, die mit der Typologie Esping-Andersens nicht zu fassen sind. Leibfried spricht von einem „lateinischen Rand“ der Wohlfahrtswelten Esping-Andersens, Ferrera benutzt den hnlich offenen Begriff des „sdeu38 Vgl. FranÅois Ewald, LEtat Providence, Paris 1986, insbes. S. 381 – 409; vgl. fr den Begriff der Normalisierung auch: ders., Die Rckkehr des genius malignus. Entwurf zu einer Philosophie der Vorbeugung, in: Soziale Welt 49. 1998, S. 5 – 24, insbes. S. 812. 39 In diesem Sinne ist Ewalds Normalisierungsthese, die den franzçsischen Fall zu einer allgemeinen Philosophie der modernen Sozialstaatsgeschichte generalisiert, irrefhrend. Die Sozialversicherungen bismarckscher Tradition gehorchten einem kollektivistischen und nicht einem individualistischen Prventionsmodell: vgl. Ewald, Rckkehr des genius malignus, S. 5 – 24. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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ropischen Sozialstaatssyndroms“. Beide Konzepte verweisen auf ein Faktorenbndel, das fr die Sozialstaatsentwicklung Portugals, Spaniens, Italiens oder Griechenlands whrend des 20. Jahrhunderts kennzeichnend ist.40 Dazu gehçren ein ausgeprgtes Wohlstands- und Sicherungsgeflle zwischen den industrialisierten nçrdlichen und den agrarischen sdlichen Regionen in Staaten wie Italien oder Spanien und damit verbunden eine sozialstaatliche Privilegierung der industriellen Lohnarbeiterschaft gegenber den Landarbeitern und der Bauernschaft. Ebenfalls charakteristisch ist eine vergleichsweise schwach entwickelte Staatlichkeit, nicht zuletzt im Gesundheitswesen und im Sozialversicherungsbereich, whrend familiren Untersttzungssystemen und kirchlichen und skularen Wohlfahrtsverbnden eine traditionell wichtige sozialpolitische Bedeutung zukam.41 Dieser sdeuropische Sonderweg prgte auch die dortigen Prventionsregime – ein Punkt, auf den wir im bernchsten Abschnitt zurckkommen werden.

II. Lernprozesse im Laboratorium: Prventionsstrategien im westeuropischen und kolonialen Umfeld Die zweite Phase, zu der die Zwischenkriegszeit und der Zweite Weltkrieg zhlen, lsst sich als prventionspolitisches Laboratorium bezeichnen. Gerade die frhe Risikoforschung, die sich in diesem Zeitraum konstituierte, spielte eine Schlsselrolle dabei, die gesellschaftliche Wahrnehmung von Risiken und Prventionseffekten zu schrfen, beziehungsweise bislang unbekannte Phnomene zu identifizieren. Sie konnte sich dafr auf die ersten langfristigen und statistisch aufbereiteten Erfahrungswerte mit Prventionsmaßnahmen sttzen. In diesem Sinne kann man eine zunehmende epistemische Reflexivitt der Prventionspraxen feststellen. Die wissenschaftliche Analyse von Prventionseffekten diente der Legitimation und Weiterentwicklung bereits bestehender Prventionsregime. Eine solche reflexive Prventionspolitik findet sich beispielsweise in den Sozialversicherungen, insbesondere in den Bereichen der Unfall- und Krankenversicherung. Hier kooperierten unter anderem die Versicherungsmathematik, die frhe Arbeitsmedizin und die Ingenieurswissenschaften, etwa zur Identifikation von Krankheits- oder Unfallursachen, insbesondere im Bereich der Berufskrankheiten, oder um den Nutzen technischer Prventionseinrichtungen empirisch zu belegen.42 Nun ließ sich statistisch begrndet argu40 Nach Martin Rhodes, Southern European Welfare States. Identity, Problems and Prospects for Reform, in: South European Society and Politics 1. 1996, S. 1 – 22, hier S. 3 – 5. 41 Rhodes, Southern European Welfare States, S. 5 – 10. 42 Vgl. exemplarisch Friedrich Syrup (Hg.), Handbuch des Arbeiterschutzes und der Betriebssicherheit, 3 Bde., Berlin 1927; Constantin Kaufmann, Handbuch der Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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mentieren, dass Investitionen in die Prvention sich çkonomisch wie gesundheitlich auszahlten. Dies wiederum verstrkte die politische und gesellschaftliche Akzeptanz fr prventive Interventionen der Sozialversicherungen. Zu den Akteuren der frhen Risikoforschung gehçrten in Deutschland die Berufsgenossenschaften der sozialstaatlichen Unfallversicherung und die grçßeren Ortskrankenkassen, in Großbritannien die 1926 gegrndete „Royal Society for the Prevention of Accidents“ oder in der Schweiz die staatliche Unfallversicherungsanstalt. Diese fhrte beispielsweise in den 1920er und 1930er Jahren verschiedene gezielte Untersuchungen durch, um zu berprfen, ob unfallverhtende Maßnahmen der Unternehmer das Unfallrisiko signifikant minimierten – eine These, die sich in den Studien besttigen ließ, was mittelfristig dazu fhrte, dass die Prventionsbestrebungen der Unfallversicherung ausgeweitet wurden und die verbreitete unternehmerische Skepsis gegenber der technischen Unfallverhtung (in Form von mechanischen Schutzeinrichtungen) deutlich abnahm.43 Vergleichbare epistemische Reflexionsprozesse fhrten auch zur Identifikation neuer Risikopotenziale. Die bedeutendste Wahrnehmungsverschiebung betraf die steigende Beachtung der chronischen anstelle der traditionellen epidemischen Krankheiten. In den Morbiditts- und Mortalittsstatistiken von Krankenkassen und Sozialversicherungen zeigten sich bereits vor dem Ersten Weltkrieg erste Hinweise auf einen markanten Anstieg chronischer Krankheiten wie etwa der Herzkreislauf- oder der Alterskrankheiten. Dies war nicht zuletzt eine Folge der verbesserten prventiven und therapeutischen Eingriffe in Fllen von epidemischen Krankheiten, aber auch bei Wundkrankheiten oder den Gesundheitsrisiken des Wochenbetts.44 Sptestens in den 1920er Jahren verdichteten sich die Beobachtungen in den versicherungsmedizinischen Fachkreisen zu einer intensiven Debatte ber die Zunahme chronischer Krankheiten.45 Auch die „Soziale Hygiene“, die sich seit den 1920er Jahren erfolgreich als neue medizinische Disziplin etablieren

Unfallmedizin. Mit Bercksichtigung der Deutschen, sterreichischen und Schweizerischen çffentlichen und der privaten Unfallversicherung, Stuttgart 19194. 43 Lengwiler, Risikopolitik im Sozialstaat, S. 187 – 189. 44 Vgl. etwa Adolf Gottstein, Das Heilwesen der Gegenwart. Gesundheitslehre und Gesundheitspolitik, Berlin 19252, S. 216 – 222. 45 Als frhes Beispiel: Kaiserlich Statistisches Amt, Krankheits- und Sterblichkeitsverhltnisse in der Ortskrankenkasse fr Leipzig und Umgegend. Untersuchungen ber den Einfluss von Geschlecht, Alter und Beruf, Berlin 1910; vgl. zu den deutschsprachigen Debatten in den zwanziger Jahren den Diskussionsbeitrag von Herald von Waldheim am internationalen versicherungsmathematischen Kongress von 1930: 9. Versicherungsmathematischer Kongress (Congress of Actuaries), Bd. 4, Stockholm 1930, S. 415 – 417. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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konnte, wies frh auf die statistische Bedeutung der Herzkreislaufkrankheiten hin, die sie allerdings noch weitgehend als Berufskrankheiten interpretierte.46 Hinzu kommt fr die Zwischenkriegszeit eine akzentuierte gesellschaftliche Erwartungshaltung an die Medizin, die einerseits auf den institutionellen Ausbau des Gesundheitswesens, andererseits auf die tiologischen Entdeckungen und therapeutischen Errungenschaften der bakteriologischen Forschung vor dem Ersten Weltkrieg zurckzufhren ist.47 Die Weimarer Republik ist dafr ein exemplarischer Fall, nicht zuletzt, weil die deutsche Sozialmedizin in anderen europischen Staaten und in der Sowjetunion breit rezipiert wurde. Der institutionelle Ausbau folgte nicht zuletzt im Anschluss an den Ersten Weltkrieg und den Bedarf nach einer Kriegsversehrtenfrsorge.48 Er betraf vor allem Einrichtungen der Gesundheitsfrsorge, etwa die Expansion des kommunalen und staatlichen Krankenhauswesens, die Investitionen von Kranken-, Unfall- und Invalidenversicherung in medizinische Einrichtungen, den Ausbau der privaten Wohlfahrtspflege und die mit all diesen Faktoren verbundene Zunahme der rzteschaft.49 Begleitet war dieser Expansionsprozess von intensiven Popularisierungsbemhungen, teilweise durch çffentliche Einrichtungen wie den 1919 gegrndeten „Preußischen Landesausschuss fr hygienische Volksbelehrung“, teilweise durch private Initiativen wie die Grndung des Dresdner Hygienemuseums durch den OdolFabrikanten Karl August Lingner oder rztliche Aufklrungsaktivitten ber Merkbltter, Radiosendungen und Filmvorfhrungen.50 Gesundheitsvorsorge wurde durch diesen Expansionsschub zu einem fr breite Bevçlkerungskreise zugnglichen Gut und zu einer individuellen wie gesellschaftlichen Normalitt. Dies erhçhte nicht nur die Erwartungen der rztlichen Klientel an die Leistungen der Medizin, sondern auch jene der politischen Behçrden. Als Folge davon entstand ein konfliktreiches Spannungsverhltnis zwischen individualistischen und gesellschaftlichen Gesundheitserwartungen, das Adolf Gottstein, Ministerialdirektor im preußischen Ministerium fr Volkswohlfahrt und prominenter Exponent der sozialen Hygiene, 1925 treffend auf den Punkt brachte: „Die Gesundheit des ein46 Beispielsweise Richard Lewinsohn, der Mitautor an Alfred Grotjahns sozialmedizinischem Kompendium; vgl. Alfred Grotjahn (Hg.), Soziale Pathologie, Berlin 1923, S. 136 – 140. 47 Gottstein, Das Heilwesen der Gegenwart, S. 216 – 223. 48 Eberhard Wolff, Mehr als nur materielle Interessen. Die organisierte rzteschaft im Ersten Weltkrieg und in der Weimarer Republik 1914 – 1933, in: Robert Jtte (Hg.), Geschichte der deutschen rzteschaft. Organisierte Berufs- und Gesundheitspolitik im 19. und 20. Jahrhundert, Kçln 1997, S. 97 – 142. 49 Grotjahn, Soziale Pathologie, S. 5 f.; vgl. bereits vor dem Ersten Weltkrieg Alfred Grotjahn, Krankenhauswesen und Heilstttenbewegung im Lichte der Sozialen Hygiene, Leipzig 1908, S. 16 – 64. 50 Gottstein, Das Heilwesen der Gegenwart, S. 467 – 471. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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zelnen ist sein kostbarster Eigenbesitz, aber ihre Erhaltung ist noch notwendiger zum Schutz seiner Mitmenschen. Verliert er seine Gesundheit, so verliert er ein Gut, fr dessen Erhaltung er der Gesellschaft, zu der er gehçrt, verantwortlich ist (…).“ Jeder Einzelne htte die Pflicht, seine Gesundheit zu wahren, „nicht allein um seines eigenen Behagens wegen, sondern weil davon auch die Existenzfhigkeit der gesamten Gesellschaft abhngig ist.“51 Vor diesem Hintergrund ist auch der rasante Aufstieg der Sozialen Hygiene zu verstehen, deren Programm nach 1900 von deutschen Medizinern wie Adolf Gottstein, Alfred Grotjahn oder Alfons Fischer formuliert wurde. Die neue Disziplin verstand sich von Beginn an als Kritik an der kurativen Medizin. Ein prventiver (statt kurativer) Ansatz war in diesem Sinne konstitutiv fr die Soziale Hygiene.52 Fr deren internationale Ausbreitung spielte neben Deutschland insbesondere die junge Sowjetunion die Rolle eines Katalysators. Gesttzt auf die Rezeption deutscher Autoren wie Grotjahn oder Fischer fçrderten die Bolschewiken nach 1917 die Soziale Hygiene aus ideologischen Grnden, als eine medizinische Leitwissenschaft zum Studium der çkonomischen und sozialen Krankheitsfaktoren. Bis Anfang der 1930er Jahre wurden mehr als ein Dutzend sozialhygienische Institute gegrndet. Prvention wurde in diesem Modell zum zentralen Anliegen des gesamten Gesundheitswesens; ein solcher Fokus versprach eine berwindung der Spaltung zwischen der kurativen Schulmedizin und alternativen, prventionsorientierten Heilkundetraditionen.53 Von der Sowjetunion ausgehend wurde das sozialhygienische Paradigma in den 1930er Jahren erneut nach Westeuropa, teilweise auch in die USA rckbersetzt, insbesondere durch eine jngere Generation sozialdemokratischer oder kommunistischer Mediziner wie etwa den amerikanischen Medizinhistoriker Henry E. Sigerist.54 In den USA spielte die Soziale Hygiene eine prominente Rolle in den Debatten um die geplante staatliche Krankenversicherung im New Deal, in Großbritannien in den frhen Planungsarbeiten fr einen staatlichen Gesundheitsdienst, die bereits Mitte der

51 Gottstein, Das Heilwesen der Gegenwart, S. 10 f. (Hervorhebungen im Original). 52 Beispielhaft ebd., S. 83, S. 216 u. S. 421; Gottstein spricht von „vorbeugender Medizin“. 53 Susan Gross Solomon, The Expert and the State in Russian Public Health. Continuities and Changes Across the Revolutionary Divide, in: Dorothy Porter (Hg.), The History of Public Health and the Modern State, Amsterdam 1994, S. 183 – 223, hier S. 195 – 208; vgl. zum Aufbau der sowjetischen Sozialmedizin ab 1918 etwa Matthias Braun, „Entweder besiegen die Luse den Sozialismus, oder der Sozialismus besiegt die Luse“. Sozialmedizin in der Sowjetunion, Berlin 2007 (Vortragsmanuskript, Publikation in Vorbereitung). 54 Vgl. etwa Henry E. Sigerist, Socialized Medicine in the Soviet Union, New York 1937. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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1930er Jahre einsetzten.55 Der sozialmedizinische Aufbruch blieb allerdings selbst in Westeuropa begrenzt. Insbesondere in Frankreich setzte die Institutionalisierung der sozialen Hygiene oder der Arbeitsmedizin erst im Zweiten Weltkrieg unter dem Vichy-Regime ein.56 In die Zwischenkriegszeit fllt auch die Ausbreitung und Institutionalisierung der Eugenikbewegung, die ebenfalls ein prventives Programm verfolgte, das berlieferte Praktiken der Bevçlkerungs- und Familienpolitik aus einer erbbiologischen, teilweise auch rassenhygienischen Perspektive reformulierte und insbesondere die Gesundheitspolitik des Nationalsozialismus prgte.57 Es ist hier nicht der Ort, um im Einzelnen auf die mittlerweile gut untersuchte Eugenikbewegung einzugehen; einige skizzenhafte Bemerkungen mssen gengen.58 Fr unseren Zusammenhang ist die Bewegung wichtig, weil sie die vielschichtigen, inkrementellen Mechanismen zur Ausbreitung von Wissenspraktiken – jenseits der rein diskursiven Verbreitung der eugenischen Lehre – illustriert. Dabei zeigt sich, dass die Umsetzungschancen eugenischer Maßnahmen von vielschichtigen sozialpolitischen Ausschluss- und Diskriminierungspraktiken abhngig waren. Diese Ausschlusspraktiken waren nicht per se eugenisch, profitierten jedoch von der Allianz mit eugenischen Postulaten. Dazu gehçrten zum einen die Heiratsrestriktionen, die bis zum Ende des 19. Jahrhunderts in verschiedenen deutschen Staaten sowie in einzelnen Regionen sterreichs und der Schweiz praktiziert wurden und die sich durch eugenische Argumente auf eine neue, biologistisch-moderne Art legitimieren ließen.59 Daneben profitierte die Eugenikbewegung insbesondere in den

55 Fr die USA vgl. mit Bezug zum amerikanischen Gesundheitswesen Henry E. Sigerist, Medicine and Health in the Soviet Union, New York 1947, u. a. S. X-XIV; fr Großbritannien vgl. Oswald Nigel, Training Doctors for the National Health Service. Social Medicine, Medical Education and the GMC 1936 – 48, in: Dorothy Porter (Hg.), Social Medicine and Medical Sociology in the Twentieth Century, Amsterdam 1997, S. 59 – 80; Hennock, Origin of the Welfare State, S. 227 – 242. 56 Philippe-Jean Hesse u. Jean-Pierre LeCrom (Hg.), La protection sociale sous le rgime du Vichy, Rennes 2001; Stphane Buzzi, Jean-Claude Devinck, Paul-Andr Rosental, Histoire de la mdecine du travail (1880 – 2004), Paris 2006, S. xxx. 57 Winfried Sß, Gesundheitspolitik, in: Hans Gnter Hockerts, Drei Wege deutscher Sozialstaatlichkeit. NS-Diktatur, Bundesrepublik und DDR im Vergleich, Mnchen 1998, S. 55 – 101, hier S. 57 f. 58 Vgl. unter den neueren Beitrgen etwa: Gunnar Broberg (Hg.), Eugenics and the Welfare State. Sterilization Policy in Denmark, Sweden, Norway, and Finland, East Lansing 2005; Regina Wecker u. a. (Hg.), Wie nationalsozialistisch ist die Eugenik? Internationale Debatten zur Geschichte der Eugenik im 20. Jahrhundert, Wien 2009 (im Druck). 59 Elisabeth Mantl, Heirat als Privileg. Obrigkeitliche Heiratsbeschrnkungen in Tirol und Vorarlberg 1820 – 1920, Mnchen 1997 (zugleich Bd. 23: Sozial- und wirtschaftshistorische Studien), S. 9 f., 92 f. u. S. 231 – 234; Josef Ehmer, HeiratsverGeschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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skandinavischen Staaten von Strukturproblemen des Anstaltswesens. Um „schwachsinnige“ Insassen – faktisch vor allem Frauen aus Unterschichten – aus den berfllten Anstalten entlassen zu kçnnen, einigten sich die sozialpolitischen Akteure, linke wie rechte Parteien, auf eine Sterilisationspolitik, die der malthusianischen Angst vor Vermehrung der Unterschichten Rechnung trug.60 Schließlich kamen der Eugenik die medizinischen Innovationszyklen zugute. In der Schweiz beispielsweise verbreiteten sich eugenische Sterilisationen auch als chirurgische Alternative zur gefhrlicheren Kastration.61 Man kann vor diesem Hintergrund die Ausbreitung eugenischer Prventionspraktiken nur als einen graduellen, von epistemischen, institutionellen und gesellschaftlichen Faktoren interdependent getriebenen Prozess verstehen. Wichtige Impulse fr die Entwicklung des europischen Prventionsdiskurses stammten im frhen 20. Jahrhundert aus dem kolonialen Kontext.62 Die prventionspolitischen Interferenzen zwischen europischen Kolonialmchten und Kolonien lassen sich beispielhaft am Fall Zyperns aufzeigen. Hier verdeutlicht sich einprgsam, wie prventive Interventionen bedeutende soziale und natrliche (Rckkoppelungs-)Effekte erzeugen. Als Zypern am 7. Juli 1878 nach Unterzeichnung der Zypern-Konvention durch den osmanischen Sultan der Verwaltung durch Großbritannien unterstellt wurde, erfllten sich mehrere langfristige Ziele der britischen Außenpolitik. Der Zugang zum Suez-Kanal sollte durch einen Marinesttzpunkt abgesichert werden und es bestand die Hoffnung, mit der çkonomischen Ausbeutung der Insel den Schuldendienst fr jene Kredite leisten zu kçnnen, die das osmanische Reich unter anderem von Großbritannien whrend des Krimkrieges aufgenommen hatte, wegen seiner Zahlungsunfhigkeit jedoch nicht zurckzahlen konnte.63 Allerdings waren sowohl die militrische wie die

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halten, Sozialstruktur, çkonomischer Wandel. England und Mitteleuropa in der Formationsperiode des Kapitalismus, Gçttingen 1991, S. 46 f. Fr die folgenden Ausfhrungen: vgl. Brent Sigurd Hansen, Something Rotten in the State of Denmark. Eugenics and the Ascent of the Welfare State, in: Broberg, Eugenics and the Welfare State, S. 9 – 76, hier S. 22 – 44. Fr folgende Ausfhrungen: Genevive Heller u. a., Rejetes, rebelles, mal adaptes. Dbats sur leugnisme, pratiques de la strilisation non volontaire en Suisse romande au XXe sicle, ChÞne-Bourg 2002, S. 95 – 103. Beispielhaft fr diese engen transnationalen Kooperationen der europischen Kolonialmchte im 19. und frhen 20. Jahrhundert vgl. Philip Manson-Bahr, Introduction. Recent Research in Malaria, in: British Medical Bulletin 1. 1951, S. 1 – 5 sowie die im selben Heft abgedruckten Spezialartikel. Vgl. ausfhrlich: Heinz Richter, Die Geschichte der Insel Zypern, Bd. 1, Mannheim 2004; Winfried Baumgart, Europisches Konzert und Nationale Bewegung. Internationale Beziehungen 1830 – 1878, Paderborn 1999; Dwight E. Lee, Great Britain and the Cyprus Convention Policy of 1878, Cambridge, MA 1934; George Hill, A

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çkonomische Bedeutung der bernahme Zyperns von Anfang an innenpolitisch umstritten. Die Fortnightly Review kritisierte in einem Kommentar : „An island, two hundred miles long, ravaged by famine, a nest of malaria, with a fatal fever of which it enjoys a monopoly, without harbours, and possessed of a growing population of lepers, is held by Englishmen adequate consideration for an obligation to spend scores or hundreds of millions in defending an empire which either cannot or will not defend itself.“64 Tatschlich wurden fehlende Infrastruktur, unentwickeltes çkonomisches Potenzial, geringer Bildungsstand der Bevçlkerung und grassierende Krankheiten die zentralen Politikfelder der britischen Verwaltung in den kommenden Jahren – eine Gemengelage aus natrlichen, çkonomischen, (geo-)strategischen, sozialen und kulturellen Faktoren.65 Nach der Landung der britischen Truppen schienen sich zunchst die schlimmsten Befrchtungen zu erfllen: Ein Viertel der Soldaten erkrankte an einem schweren Fieber. Da vor der Landung keine verlsslichen Berichte ber die Verhltnisse auf der Insel verfgbar waren – insbesondere keine Aufzeichnungen zu mçglichen Gesundheitsgefahren – konstatierte der leitende Sanittsoffizier : „It thus happened that nearly everything respecting the medical history of Cyprus had to be learnt by experience, slowly.“66 Dieser nachlaufende Modus der Erkenntnisproduktion – basierend auf der Evaluation von Irrtmern, deren Korrektur und laufender, statistisch informierter Erfolgskontrolle – kann als typisch fr die Wissenspraktiken der kolonialen Gesundheitsbehçrden gelten, die in einer ihnen weitgehend unbekannten Umwelt mit unvollstndigem Wissen zu handeln hatten. So dauerte es etwas mehr als ein Jahr, bis die Mediziner die Ursache des Fiebers sicher mit Malaria in Verbindung gebracht hatten. Gemß der dominanten Miasma-Theorie wurde sofort mit der Verlegung der Truppen in hçhere Regionen, fern der Smpfe und Salzseen an der Kste begonnen, eine Notmaßnahme, die nach kurzer Zeit ersten, bescheidenen Erfolg hatte.67 Was als Akt der Selbstverteidigung begann, mndete in den kommenden Jahren in das erklrte Ziel, die sanitren Verhltnisse ebenso wie die Lebensbedingungen der Bevçlkerung nachhaltig zu verbessern. Das zentrale Mittel dabei war die Kontrolle der Krankheitsvektoren von Malaria, Lepra und Tuberkulose.

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History of Cyprus. The Ottoman Province, The British Colony 1571 – 1948, Bd. 4, Cambridge 1952. Zitiert nach Heinz A. Richter, The Grand Game, the Balkans, the Congress of Berlin and Cyprus, in: Hubert Faustmann u. Nicos Peristianis (Hg.), Britain in Cyprus. Colonialism and Post-Colonialism, Mannheim 2006, S. 11 – 17, hier S. 15. War Office, Report from the Principal Medical Officers in Cyprus, Giving a Medical History of the Troops Stationed in that Island since July 1878, 1. 5. 1879. War Office, Report, S. 2. War Office, Report, S. 13 f.

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Die Bekmpfung der Malaria kann als das erfolgreichste Projekt der britischen Kolonialverwaltung auf Zypern angesehen werden; hier erweist sich besonders deutlich, dass es einer gleichzeitigen Anwendung von medizinischem, geographischem, administrativem und bevçlkerungspolitischem Wissen sowie intensiver Aufklrung von Bevçlkerung und Experten bedurfte, um eine nachhaltige gesundheitliche Verbesserung zu erzielen. Die wissenschaftlichen Voraussetzungen dieses Programms wurden in zwei Schritten erbracht: Der Malariaerreger wurde 1880 von Alphonse Laveran, einem Arzt eines Militrkrankenhauses in Algerien, erstmals im Blut von Malaria-Kranken entdeckt, und 17 Jahre spter wies Sir Ronald Ross, englischer Militr, Chirurg und Tropenmediziner die Verbreitung des Malaria-Erregers durch die Anophelesmcke nach. Ross schlug schließlich als Ergebnis einer Studienreise, die ihn Anfang der 1910er Jahre auch nach Zypern fhrte, einen „Antimcken-Feldzug“, konkret die Trockenlegung von Smpfen und stehenden Gewssern, vor.68 „Ungesunde“ Regionen wurden dabei durch bewhrte statistische Instrumente identifiziert – etwa die Kalkulation von Sterbe- und Geburtsraten, von Krankheitsrisiken und deren Verteilung in unterschiedlichen geographischen Regionen der Insel, die von der Kolonialadministration in regelmßigen Berichten an das Colonial Office gemeldet wurden. Damit wurden auch Indikatoren bereit gestellt, um die Wirksamkeit gesundheitspolitischer Maßnahmen im Zusammenspiel mit variablen Umweltfaktoren zu evaluieren. Die minutiçs erstellten Statistiken der Kolonialverwaltung, in denen fr jeden Ort und jedes Dorf Arbeitsunflle ebenso festgehalten wurden wie Einkommen, Wohnbedingungen oder Flle von Malaria, Lepra, Fleckfieber, Augenkrankheiten oder Krebsflle, erlaubten die kleinteilige Kontrolle der colonial subjects und ihres sozialen, çkonomischen und biologischen Lebens. Die spezifische Gesundheitspolitik der Kolonialverwaltung richtete sich sowohl auf die Verhinderung von Epidemien als auch auf die Beeinflussung endemischer Krankheiten oder Lebensstile, die die Gesundheit der Bevçlkerung schwchte, ihre Arbeitskraft minderte und damit ihren Wohlstand untergrub. Die Mittel, die fr die Verhinderung von Krankheiten gewhlt wurden, waren dabei sozio-technischer wie sozio-kultureller Art. Neben der Vernichtung der Brutsttten von Anopheles-Moskitos wurden Maßnahmen zur Verbesserung der Wasserversorgung der Dçrfer durchgefhrt, um die wiederkehrenden Typhus-Epidemien einzudmmen und die Kindersterblichkeit zu reduzieren. Diesem Ziel dienten aber auch Aufklrungskampagnen fr junge Mtter und die Ausbildung von Hebammen sowie erfolgreiche Versuche, Sitten und Gebruche in Gesundheitsfragen zu modifizieren. In den ersten Jahren des 20. Jahrhunderts wurden schließlich in allen sechs Verwaltungsbezirken kleine 68 Vgl. Magda H. Ohnefalsch-Richter, Griechische Sitten und Gebruche auf Cypern. Mit Bercksichtigung von Naturkunde und Volkswirtschaft sowie der Fortschritte unter englischer Herrschaft, Berlin 1913, S. 335 f. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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Krankenhuser eingerichtet, die von Medizinern geleitet wurden und an die jeweils eine kleine Apotheke angeschlossen war. Fr die berwiegend arme Landbevçlkerung waren Behandlungen kostenlos, reichere Brger hatten einen geringen Betrag zu entrichten. Trotz dieser beginnenden Individualversorgung von Kranken richtete sich die „pastorale Macht“ der britischen Gesundheitsprogramme jedoch berwiegend auf die Population als Gesamtheit.69 Das Kolonialregime versuchte dabei in enger Zusammenarbeit mit çrtlichen Autoritten, die Lebensbedingungen der Bevçlkerung zu heben, etwa durch den Erlass von Bauverordnungen, die Ausbildung von medizinischem Personal und die Schaffung eines neuen Gesundheitsbewusstseins. Der erfolgreichen Biopolitik der Kolonialverwaltung gelang es dabei, Landschaft, Moskitos, Bedienstete des Gesundheitssystems, Kçrper, Mentalitten, Gewohnheiten der „Eingeborenen“ erstmals in der Geschichte des Landes unter die Herrschaft eines neuartigen Typus von Wissen zu stellen. Biopolitik in dieser Form erzeugte dabei eine Reihe neuer sozialer Objekte – Patienten, Krankenhausbezirke, Ausbildungsordnungen und eine Bevçlkerung –, um Eingriffswege zu schaffen und ihre gezielte Manipulation zu ermçglichen. Zugleich wurden Formen der Subjektivitt modifiziert oder neu geschaffen, etwa die des Kranken, des Mediziners, des Gesundheitspolitikers, des Staatsbrgers.70 Der erfolgreiche „Feldzug“ gegen die Malaria-Mcken machte jedoch gegen Ende der 1930er Jahre ein Problem sichtbar, das bislang im „statistischen Rauschen“ hoher Kindersterblichkeit verschwunden war : Obwohl die Malariabertrger weitgehend zurckgedrngt waren und damit Neuerkrankungen eigentlich ausgeschlossen sein mussten, wurden trotzdem bei vielen Kindern Malaria-Symptome diagnostiziert. Hinzu kam, dass bei ihnen die blichen Medikamente keine Besserung bewirkten. Beide Phnomene waren auf der Basis des verfgbaren Wissens nicht erklrbar. Eine schlssige Begrndung ergab sich erst durch die Entdeckung einer bislang unbekannten Form der Anmie bei italienischen Einwanderer-Kindern in den USA und spter in Italien.71 Ab Mitte der 1930er Jahre begann sich allmhlich abzuzeichnen, dass dieses Krankheitsbild im ganzen Mittelmeer-Raum verbreitet war – entsprechend setzte sich fr diese Erkrankung der Name Thalassmie (wçrtlich: 69 Fr den Begriff der pastoralen Macht vgl. Michel Foucault, The Politics of Health in the Eighteenth Century, in: Colin Gordon (Hg.), Power/Knowledge. Selected Interviews and Other Writings 1972 – 1977, New York 1980, S. 166 – 182, hier S. 173. 70 Vgl. Aihwa Ong, Flexible Citizenship. The Cultural Logics of Transnationality, Durham 1999. 71 Erstmals beschrieben von Thomas Benton Cooley u. Pearl Lee, A Series of Cases of Splenomegaly in Children with Anemia and Peculiar Bone Changes, in: Transactions of the American Pedriatric Society 37. 1925, S. 29 – 30; fr Italien vgl. E. Greppi, Ittero emolitico familiare con aumento della resistenza dei globuli, in: Minerva Medica 8. 1928, S. 1 – 11. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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Anmie des Meeres) durch.72 Fr Zypern war es der Initiative eines britischen Arztes im Dienste der Kolonialbehçrde zu verdanken, dass zu Beginn der 1940er Jahre die im internationalen Vergleich dramatisch hohe Inzidenz dieser Anmie in der zypriotischen Bevçlkerung nachgewiesen werden konnte.73 Thalassmie ist eine Erbkrankheit, die in einer leichten (Thalassmie-Minor) oder einer schweren Form (Thalassmie-Major) auftritt. Patienten, die an Thalassmie-Major leiden, haben eine deutlich reduzierte Lebenserwartung (unbehandelte Patienten sterben bereits im frhen Kindesalter) und sind von einer Vielzahl von teils schweren und sehr schmerzhaften Nebenfolgen betroffen. Wesentlich ist hierbei, dass erst die Beseitigung der Malaria die Thalassmie gegen Ende der 1930er-Jahre in den endemischen Malariagebieten diagnostisch „sichtbar“ machte, denn nur durch die Verhinderung von Neuinfektionen mit Malaria konnten die leicht mit Malaria zu verwechselnden Symptome bei Kindern medizinischen Verdacht erregen. Mehr noch: Auch auf einer biomedizinischen Ebene besteht ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen Malaria und Thalassmie. Denn die Malaria trgt zur Verbreitung des Thalassmie-Gens selbst bei, weil die sie auslçsende genetische Mutation fr deren Trger eine geringe, aber populationshistorisch relevante Resistenz gegen die Malaria-Infektion bietet.74 Deshalb nimmt die Hufigkeit der Mutation ber viele Generationen in den betroffenen Gebieten kontinuierlich zu, solange die Belastung der Bevçlkerung durch die Malaria hoch bleibt.75 Die Verbreitung der Thalassmie in ehemaligen Malariagebieten kann damit als ein Ergebnis eines langen Ko-Evolutionsprozesses zwischen dem Malaria-Erreger (Plasmodium falciparum), dem ihn transportierenden „Vektor“ (verschiedenen Mcken-Arten) und den betroffenen Populationen beschrieben werden.76 Wie es der einflussreiche britische Tropenmediziner George Macdonald 1951 unter Hinweis auf die evolutionren Prozesse der Populationsgeschichte pointiert formulierte: „A community must […] establish a modus vivendi with its various parasites […] if it and the parasites are to survive; and the processes of 72 G.H. Whipple u. W. L. Bradford, Mediterranean Disease – Thalassemia (Erythroblastic Anemia of Cooley): Associated Pigment Abnormalities Simulating Hemochromatosis, in: Journal of Pediatrics 9. 1936, S. 279 – 311. 73 Allan L. Fawdry, Erythroblastic Anaemia of Childhood (Cooleys Anaemia) in Cyprus, in: Lancet 1. 1944, S. 171 – 176. 74 D. J. Weatherall, Common Genetic Disorders of the Red Cell and the ,Malaria Hypothesis , in: Annals of Tropical Medicine and Parasitology 81. 1987, S. 539 – 548. 75 Fatimah Jackson, Ecological Modeling of Human-Plant-Parasite Coevolutionary Triads: Theoretical Perspecties on the Interrelationships of Human HbßS, G6PD, Manihot esculenta, Vicia faba, and Plasmodium falciparum, in: Lawrence S. Greene u. Maria E. Danubio (Hg.), Adaptation to Malaria. The Interaction of Biology and Culture, Amsterdam 1997, S. 177 – 207. 76 John N. Thompson, The Coevolutionary Process, Chicago 1994. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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natural selection are likely to have selected people and parasites able to do so.“77 Die Thalassmie-Mutation, die die nachteiligen Wirkungen des Erregers – auf die Population bezogen – in Grenzen gehalten hatte, wurde in dem Moment, als der Malaria-Druck durch die erfolgreiche Prventionspolitik beseitigt war, zu einem Problem. Durch das Verschwinden des Malaria-Erregers entstanden damit neue Klassifikationen von gesund/ungesund, normal/ anormal und von vorteilhaften Mutationen/schdlichen Mutationen. Durch die ab den 1940er Jahren erfolgenden, medizinisch korrekten Thalassmie-Diagnosen konnte in Zypern ein doppelter Erfolg erzielt werden. Einerseits konnten die Fehlbehandlungen der erkrankten Kinder, denen bis zu diesem Zeitpunkt Antimalaria-Medikamente verabreicht worden waren, gestoppt und stattdessen eine wirksamere Behandlung eingeleitet werden. Doch die bessere Behandlung bedeutete auch, dass die erkrankten Kinder lnger lebten und ihre Krankheit im sozialen Umfeld „sichtbar“ wurde, da im weiteren Verlauf auch einer gut behandelten Thalassmie Entstellungen an Gesicht und Kçrper auftreten. Mit einer korrekten medizinischen Kategorisierung der Krankheit und einer çffentlichen Aufklrungskampagne wollten die Mediziner auch der sozialen Stigmatisierung der Kranken und ihrer Familien entgegen wirken, denn die Krankheit galt vor allem in den lndlichen Regionen als „Fluch Gottes“. Die rzte gaben den verzweifelten Eltern der an Thalassmie leidenden Kinder mit der Diagnose eine Krankheit mit einem griechischen Namen, der sie stets daran erinnerte, dass ihre Kinder an einer „Krankheit des Mittelmeeres“ bzw. einer „Krankheit der Griechen“ litten: Thalassmie wurde in der volkstmlichen Wahrnehmung – wenn auch flschlich – als ein tragisches ethnisches Schicksal interpretiert, das die Zyprioten auf eine existentielle Weise mit ihrem Mutterland, mit Griechenland, verband: Zugespitzt formuliert trug die çffentliche Gesundheitsaufklrung ber die Thalassmie mit dazu bei, dass sich die auf Zypern lebende griechischsprachige Bevçlkerung als Population – und nicht mehr nur als Bewohner eines Dorfes oder einer Region – zu beschreiben lernte, als ethnische Gruppe mit einer gemeinsamen biologischen Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft. Dieses Selbstverstndnis wurde ebenso durch den im griechischsprachigen Schulsystem propagierten kulturellen Patriotismus gefçrdert wie durch das im antikolonialen Kampf gegen die Briten wachsende Nationalbewusstsein, Faktoren, die zu einem ethnisch-rassistischen Nationalismus beitrugen.78 Wichtiger im hier diskutierten Zusammenhang ist jedoch, dass mit

77 George Macdonald, Community Aspects of Immunity to Malaria, in: British Medical Bulletin 8. 1951, S. 33 – 36, hier S. 33. 78 Zum Schulsystem vgl. Rebecca Bryant, The Purity of Spirit and the Power of Blood. A Comparative Perspective on Nation, Gender and Kinship in Cyprus, in: Journal of the Royal Anthropological Institute (NS) 8. 2002, S. 509 – 530; zum Antikolonialismus vgl. Caesar Mavratsas, Greece, Cyprus and Greek America. Comparative Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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der Aufklrungskampagne ber das Problem der Thalassmie ein fr die Folgejahre einflussreiches, die Strategien der zypriotischen Gesundheitsbehçrden prgendes Muster etabliert wurde, bei dem medizinisch-wissenschaftliche Aufklrung und Information als wirksames Gegengift gegen Vorurteile und Stigmatisierung einen zentralen Stellenwert neben infrastrukturellen Interventionen erhielten. Der Kampf gegen Vorurteile wurde neben der Verbesserung von Diagnostik und Therapie als wichtigstes Mittel der Gesundheitspolitik angesehen – eine erfahrungsbasierte Agenda, die wesentlich zur Verfertigung informierter, aufgeklrter Patienten und Brger beitrug.79 Gestrkt wurden mit dem Erfolg des Prventionsprogrammes auch damit verbundene Austausch- und Transfermechanismen, vor allem die transnationalen, professionellen Netzwerke von britischen und zypriotischen Medizinern.

III. Der Wandel von etatistischen zu individualistischen Prventionsanstzen nach 1945 In der Nachkriegszeit entwickelten sich die prventiven Wissenspraktiken im europischen Raum uneinheitlich. In den nord- und westeuropischen Staaten war neben den staatlichen Behçrden primr die standesrechtlich organisierte rzteschaft, untersttzt durch das expandierende Mediensystem, fr die Ausbreitung der Gesundheitsvorsorge verantwortlich. In den sdeuropischen Gesundheitswesen dagegen besaßen auch nach 1945 nicht-staatliche und nicht-akademische Untersttzungssysteme wie die Familie oder kirchliche Wohlfahrtsverbnde eine wichtige Rolle bei der Umsetzung von Prventionsprogrammen.80 Trotz dieser Differenzen lsst sich ein gesamteuropischer Trend diagnostizieren, durch den die Verantwortung zur Gesundheitsvorsorge zunehmend den individuell Betroffenen zugewiesen wurde, whrend staatliche oder zivilgesellschaftliche Akteure sich auf die Definition prventiver Normen beschrnkten. Diese Entwicklung spiegelt sich auch auf supranationaler Ebene, in der Gesundheitspolitik der Europischen Union. Im nçrdlichen und westlichen Europa waren die institutionellen Vernderungen der Gesundheitsprvention ambivalent. Einerseits erlebten die Nachkriegsjahrzehnte eine markante Expansion der europischen Gesundheitssysteme. Großbritannien verstaatlichte sein Gesundheitswesen, Frankreich, spter auch Schweden und Italien fhrten staatliche, teilweise universalistische Krankenversicherungssysteme ein. Auch in Lndern wie Deutschland oder der Issues in Rationalization, Embourgeoisement, and the Modernization of Consciousness, in: Modern Greek Studies Yearbook 10. 1995, S. 139 – 169. 79 Michalis Angastiniotis u. a., How Thalassaemia was Controlled in Cyprus, in: World Health Forum 7. 1986, S. 291 – 297. 80 Rhodes, Southern European Welfare States, S. 5 – 10. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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Schweiz, in denen sich das Gesundheitssystem institutionell nicht fundamental vernderte, investierte die çffentliche Hand seit den 1950er Jahren verstrkt in Einrichtungen des Gesundheitswesens.81 Prventive Anstze profitierten allerdings nicht automatisch von diesem Investitionsschub. In den meisten Staaten – mit Ausnahme von Großbritannien – verblieb die Hauptverantwortung fr eine prventive Gesundheitspolitik bei der frei praktizierenden rzteschaft, die wiederum individualmedizinischen Traditionen folgend die einzelnen Patientinnen und Patienten mit prventiven Verhaltensnormen konfrontierte.82 Eine Renaissance der staatsinterventionistischen Prventionstraditionen des frhen 20. Jahrhunderts blieb aus. Trotz dieser institutionell schwachen Verankerung breitete sich das populre Wissen und die Sorge um prventive Verhaltensweisen nach 1945 mit erstaunlicher Dynamik aus, getrieben allerdings nicht so sehr durch rztliche Beratung, sondern durch ein lebhaftes çffentliches Interesse an den Risiken chronischer Krankheiten. Dahinter stand die bereits in der Zwischenkriegszeit einsetzende zunehmende gesundheitspolitische Einsicht in die Folgen der epidemiologischen Transition, die sich in den Nachkriegsjahren zu einer vçlligen Neuorientierung prventiver Wissenspraxen verdichtete. Treibende Kraft fr diesen epistemischen Bruch war die junge Disziplin der Sozial- und Prventivmedizin, die sich in der Nachfolge der Sozialen Hygiene akademisch auf breiter Front institutionalisierte, zunchst ab 1940 in Großbritannien, seit den 1950er Jahren auch in den kontinentaleuropischen Staaten.83 Gesttzt auf statistische und wahrscheinlichkeitstheoretische Anstze identifizierte die Sozial- und Prventivmedizin eine Reihe externer Risikofaktoren, die sie mit der Entstehung chronischer Krankheiten in Verbindung brachte. Im Unterschied zum bakteriologischen Modell fhrte das sozialmedizinische Modell Krankheit nicht mehr deterministisch auf isolierbare bakterielle Erreger zurck, sondern auf eine Vielzahl neuartiger Risiken, deren – oft kumulative – pathologische Wirkung nur noch in Wahrscheinlichkeiten oder „Risikofaktoren“ fassbar war.84 Entscheidend fr die breite Wahrnehmung des Risikofaktorenmodells war, dass viele neu identifizierte Risiken, beispielsweise fr „Zivilisationskrankheiten“ wie die Herzkreislaufkrankheiten, all81 Raphael, Europische Sozialstaaten in der Boomphase, S. 62 – 66; vgl. im Einzelnen die historisch reflektierten Lnderberichte in: Jens Alber u. Brigitte BernardiSchenkluhn, Westeuropische Gesundheitssysteme im Vergleich: Bundesrepublik Deutschland, Schweiz, Frankreich, Italien, Großbritannien, Frankfurt 1992. 82 Fr einen Vergleich zwischen Deutschland und Großbritannien vgl. Ulrike Lindner, Gesundheitspolitik in der Nachkriegszeit. Großbritannien und die Bundesrepublik Deutschland im Vergleich, Mnchen 2004, S. 82 – 100. 83 Lengwiler, Risikopolitik im Sozialstaat, S. 155 – 158. 84 Luc Berlivet, ,Association or Causation? The Debate on the Scientific Status of Risk Factor Epidemiology, 1947 – 1965, in: Virginia Berridge (Hg.), Making Health Policy. Networks in Research and Policy after 1945, Amsterdam 2005, S. 39 – 74. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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tgliche Verhaltensweisen und Lebensstilorientierungen betrafen wie etwa eine fetthaltige Ernhrung, den regelmßigen Konsum von Tabak und alkoholischen Getrnken sowie einen Mangel an kçrperlicher Bewegung. Im Populrdiskurs verkrzte sich die Vielfalt neuer Risikofaktoren auf das Gefahrendreieck von Fleischkonsum, Zigarettenrauchen und Bier- oder Weinkonsum.85 Die Pathologisierung von Kernelementen konsumgesellschaftlicher Lebensstile trug in der Nachkriegszeit entscheidend zur breiten Rezeption der Risikofaktorenmedizin bei. Die çffentliche Debatte nahm wesentliche Erkenntnisse der medizinischen Forschung auf, besaß aber ihre eigene, populrkulturelle Dynamik. Die britischen Medien etwa debattierten in den 1960er Jahren heftig ber die von fhrenden Epidemiologen postulierten Risiken des Zigarettenrauchens fr den Lungenkrebs.86 hnliche Prventionsdebatten finden sich zeitgleich in deutschen und franzçsischen Medien, wobei hier eher Ernhrungs- oder Lebensstilrisiken und deren Rolle bei der Entstehung von Herzkreislaufkrankheiten im Mittelpunkt standen.87 Die deutschen Medien diskutierten in den 1950er und 1960er Jahren etwa die „Manager-Krankheiten“, ein Synonym fr Herzkreislaufkrankheiten, die tiologisch auf den Arbeits- und Lebensstil eines aus den USA importierten Berufsmodells – dem des Managers – zurckgefhrt wurde.88 Sowohl in der Debatte ber die ManagerKrankheiten als auch in der eng verwandten Diskussion ber die Gefahren des „Stress“ manifestiert sich eine kulturell geprgte Risikowahrnehmung, hinter der sich die bundesrepublikanische Skepsis gegenber der beschleunigten Amerikanisierung der Nachkriegsra verbirgt.89 Die Eigenheiten der sdeuropischen Prventionsgeschichte lassen sich wiederum am Fallbeispiel Zyperns aufzeigen. Das Ende der britischen Herrschaft 85 Vgl. Jeannette Madarasz, Delayed Emergence. Why Chronic Cardiovascular Diseases Gained Public Attention in Germany only after the Second World War, in: Martin Dçring (Hg.), Emerging Diseases, Bielefeld 2009 (im Druck). 86 Virginia Berridge u. Penny Starns, The ,Invisible Industrialist and Public Health. The Rise and Fall of ,Safer Smoking in the 1970 s, in: Virginia Berridge u. Kelly Loughlin (Hg.), Medicine, the Market and the Mass Media, London 2005, S. 172 – 191, hier S. 173 – 177. 87 Fr Frankreich: Luc Berlivet, Exigence scientifique et isolement institutionnel. Lessor contrari de lpidmiologie franÅaise dans la seconde moiti du XXe sicle, in: Grard Jorland u. a. (Hg.), Body Counts. Medical Quantification in Historical and Sociological Perspectives, Montreal 2005, S. 335 – 58. 88 Vgl. etwa die Beitrge in Der Spiegel zur Managerkrankheit: Ein kleiner Herzknacks, 15. 11. 1950; Herztod. Das schdliche Fett, 23. 5. 1956; Rhythmische Zuckungen auf eisiger Hçhe 10. 3. 1965; vgl. dazu auch Madarasz, Delayed Emergence. 89 Vgl. Konrad Jarausch, Missverstndnis Amerika: Antiamerikanismus als Projektion, in: Jan Behrends u. a. (Hg.), Antiamerikanismus im 20. Jahrhundert. Studien zu Ost- und Westeuropa, Bonn 2005, S. 34 – 49, hier S. 40 f. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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und die Unabhngigkeit 1960 stellten den neuen Staat vor gravierende politische, soziale und çkonomische Probleme. Fr das Gesundheitssystem kam noch der Verlust von Expertise durch den Rckzug der britischen rzte und Verwaltungsfachleute hinzu. Eine wirklich dramatische Krise des Gesundheitssystems wurde paradoxerweise gerade durch die durchgreifende Verbesserung der Behandlungsmethoden fr Thalassmie ausgelçst, wodurch in den 1950er Jahren – zuerst in Großbritannien, wenig spter auch in Zypern und anderen Mittelmeer-Lndern – die durchschnittliche Lebenserwartung der Patienten schrittweise von drei Jahren bis auf zwanzig und schließlich auf dreißig Jahre erhçht werden konnte.90 Doch fr das Gesundheitssystem des jungen Inselstaates waren die fr diese optimierte Behandlung erforderlichen Ressourcen – regelmßige Transfusion von bis zu drei Litern Blut pro Patient und Monat, die Verabreichung teurer Medikamente, die Einrichtung spezieller Abteilungen in den Krankenhusern – bald kaum mehr finanzierbar. Der Mangel an Blutspendern zwang viele Angehçrige von Patientinnen und Patienten, Verwandte und Bekannte durch Druck zum Spenden zu bewegen oder Blutkonserven auf dem freien Markt zu kaufen.91 Anfang der 1970er Jahre rechnete ein Report der Weltgesundheitsorganisation hoch, dass in den folgenden Jahren der Bedarf Zyperns an Bluttransfusionen um 300 – 400 Prozent und der Finanzbedarf fr Medikamente um 600 – 700 Prozent steigen werde.92 Pointiert formuliert: Der Erfolg der verbesserten Behandlung von Thalassmie-Patienten bedrohte die Existenz des zypriotischen Gesundheitssystems insgesamt. In den frhen 1970er Jahren diskutierten daher Gesundheitsexperten in Zypern – ebenso wie in mehreren anderen Lndern des Mittelmeer-Raumes – darber, welche Auswege aus diesem Dilemma fhren kçnnten. Experten der WHO empfahlen schließlich, ein bevçlkerungsweites Aufklrungs- und Screening-Programm einzurichten, um die Zahl der mit Thalassmie geborenen Kinder deutlich zu reduzieren, nicht zuletzt um dadurch Ressourcen fr die Behandlung der lteren Patienten freizusetzen. Obwohl das Programm bei seiner Implementierung zu Beginn der 1970er Jahre durch die brgerkriegsartigen Konflikte auf der Insel sowie durch die 1974 von der trkischen Invasion und Teilung Zyperns ausgelçste Massenflucht und -vertreibung eines großen Bevçlkerungsteils ins Stocken geriet, konnte bereits in der zweiten Hlfte der 1970er Jahre in Zypern eine dramatische Reduktion der Zahl von Neugeborenen mit Thalassmie erreicht werden. 90 Bernadette Modell u. a., Survival in ß-Thalassaemia Major in the UK. Data from the UK Thalassaemia Register, in: The Lancet 355. 2000, S. 2051 – 2052; Michalis Angastiniotis u. a., The Cyprus Thalassaemia Control Program. March of Dimes, Birth Defects Original Articles Series 23. 1988, S. 417 – 432. 91 Patricia Ann Book, Death at an Early Age. Thalassemia in Cyprus, in: Medical Anthropology: Cross-Cultural Studies in Health and Illness 2 – 3. 1980, S. 1 – 39. 92 Vgl. Angastiniotis u. a., Thalassaemia, S. 291 – 297. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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Der Grund fr diesen bemerkenswerten Erfolg ist sowohl in einer einzigartigen Koalition von Akteuren, als auch in einer an dominante (alltags-)kulturelle Orientierungen angepassten Implementierung zu sehen. Patienten-Organisationen, Hmatologen, Gesundheitspolitiker, der Klerus der zypriotisch-orthodoxen Kirche und internationale Experten setzten sich zusammen fr die Testung aller Jugendlichen noch vor der Heirat ein, um festzustellen, ob sie Trger der Thalassmie-Mutation seien. Durch die Information der Betroffenen – so erhofften sich die Initiatoren – sollte verhindert werden, dass zwei Trger heirateten und zusammen Kinder zeugten. Konkret sieht das Verfahren – das seit Beginn reibungslos funktioniert und von nahezu hundert Prozent der Bevçlkerung untersttzt wird – vor, dass alle Jugendlichen bereits im Schulalter getestet und ber ihren Trgerstatus informiert werden. Wollen zwei Jugendliche heiraten, so fordert der Priester einen Nachweis, dass der Test und die folgende Information stattgefunden haben. Das Ergebnis des Testes muss ihm jedoch nicht vorgelegt werden, so dass eine Heirat von zwei Trgern nicht zwingend ausgeschlossen ist. Die Initiatoren des Verfahrens gingen jedoch davon aus, dass junge Leute und deren Eltern vor dem Entschluss zu heiraten prfen wrden, ob die Heiratswilligen Trger waren, und gegebenenfalls auf eine Heirat verzichteten.93 Bestand bei denjenigen, die in den 1970er Jahren das Thalassmie-Screening in Zypern implementierten, Einigkeit in den Mitteln, so waren die strategischen Interessen der Beteiligten doch hçchst unterschiedlich. Die PatientenOrganisationen wollten die Geburt immer neuer, schwer kranker Patienten verhindern, um die vorhandenen Behandlungskapazitten auf die schon Geborenen zu konzentrieren; die leitenden Hmatologen wussten, dass die teilweise dramatische Verlngerung der Lebenszeit von Patienten, die durch verbesserte Behandlungsregime mçglich wurde, die absolute Zahl der lebenden Patienten immer weiter erhçhen und damit die Kapazitten in den Krankenhusern vçllig berfordern wrde. Die Gesundheitspolitiker sahen vor allem, dass die knappen Ressourcen des çffentlichen Gesundheitssystems fr die teuren Medikamente ebenso wenig ausreichten, wie die großen Mengen des fr die Therapie bençtigten Blutes bereit gestellt werden konnten. Die Kirchenvertreter wollten vor allem verhindern, dass betroffene Familien immer wieder Abtreibungen durchfhrten, um die Geburt kranker Kinder nach entsprechenden Prnataldiagnosen zu verhindern. Und die WHO be93 Die Diskussionen zwischen den Initiatoren des zypriotischen Thalassmie-Programms und ihre Sicht auf die langfristigen Effekte in medizinischer, sozialer und kultureller Hinsicht wurden auf der Basis ethnographischer Interviews mit den Hauptakteuren zwischen 2001 und 2003 als Teil eines laufenden Forschungsvorhabens von Stefan Beck erhoben. In den folgenden Passagen wurden diese Interviewergebnisse als Hintergrund fr die vorgeschlagenen Interpretationen verwendet. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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frchtete schlicht den Zusammenbruch des lokalen Gesundheitssystems.94 Das Programm kann damit als Ergebnis eines „heterogeneous engineering“ (John Law) bezeichnet werden: Eine Vielzahl von Akteuren mit unterschiedlichen Interessen mobilisierte ihre je eigenen Ressourcen, Erfahrungen, sozialen Netzwerke sowie Wissensbestnde und arbeitete in einer losen Koppelung auf Zeit zusammen.95 Im Ergebnis wurde das zypriotische Thalassmie-Screening zu einer sozial sehr robusten Form der Prvention fr alle Zypriotinnen und Zyprioten. Der Thalassmie-Test ist ein normaler Teil der Heiratsvorbereitungen geworden, ein „obligatorischer Passage-Punkt“ zwischen unbeschwerter Jugend und verantwortungsvoller Familienrolle.96 Am zypriotischen Thalassmieprogramm lsst sich jedoch auch die Problematik der bertragbarkeit von Wissen und Institutionalisierungsformen im Prventionsbereich gut verdeutlichen. So gelang in Zypern nicht nur die Reduktion der Zahl der mit Thalassmie geborenen Kinder seit den 1970er Jahren auf fast Null,97 sondern auch bei in Großbritannien lebenden zypriotischen Immigranten der ersten und zweiten Generation wurde ein vergleichbarer Effekt erreicht: Ein 1977 in London eingerichtetes ThalassmieProgramm wurde von 98 Prozent aller zypriotischen Paare aus eigener Initiative nachgefragt.98 Im Gegensatz dazu konnten Migranten aus Pakistan und Sdostasien, an die sich das Programm schwerpunktmßig wenden sollte, nur sehr eingeschrnkt erreicht werden. Die Grnde hierfr besitzen fr genetische Prventionsprogramme exemplarischen Charakter. So entschieden sich die leitenden Hmatologen „because of uncertainties about how to approach ethnic minorities with the offer of genetic screening“ das Angebot offiziell an

94 Vgl. Stefan Beck, Die liebevolle Behandlung postkolonialer Subjekte. Medizin(er) und epidemiologische Intervention in Zypern, in: Bernd Jrgen Warneken (Hg.), Volksfreunde. Historische Varianten sozialen Engagements, Tbingen 2007, S. 319 – 338. 95 John Law, Technology and Heterogeneous Engineering. The Case of Portuguese Expansion, in: Wiebe E. Bijker u. a. (Hg.), The Social Construction of Technological Systems. New Directions in the Sociology and History of Technology, Cambridge 1987, S. 111 – 134. 96 Zum Begriff des „obligatory passage points“ vgl. Michel Callon, Elements of a Sociology of Translation. Domestication of the Scallops and the Fishermen of St Brieuc Bay, in: John Law (Hg.), Power, Action and Belief. A New Sociology of Knowledge? London 1986, S. 196 – 233. 97 Michalis Angastiniotis u. a., Prevention and Control of Hemoglinopathies, in: Bulletin of the World Health Organization 73. 1995, S. 375 – 386. 98 Bernadette Modell u. a., Informed Choice in Genetic Screening for Thalassaemia during Pregnancy. Audit from a National Confidential Inquiry, in: British Medical Journal 320. 2000, S. 337 – 341. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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„pregnant women of ,not North European origin‘“ zu richten.99 Die fehlende Definition einer klaren Zielgruppe, die Diskriminierungen und mçglichen Rassismus-Vorwrfen vorbeugen sollte, beeintrchtigte sowohl das Aufklrungspotenzial wie auch die Erfolgsaussichten. Vor allem aber wurde die fehlende Kapazitt fr eine kultursensible Beratung der Betroffenen seitens des britischen Gesundheitspersonals fr das relative Scheitern verantwortlich gemacht.100 Dabei sind es gerade die Erfolgsfaktoren des Screening-Programms in Zypern – sein obligatorischer Charakter, die Nutzung „traditionaler“ sozialer Formen wie der Heiratsarrangements, seine nicht auf therapeutische, sondern auf epidemiologische Intervention ausgerichtete Logik, die oftmals direktive Beratung im Alltag gynkologischer Praxen und schließlich die letztlich (neo-)eugenischen Effekte – die eine scharfe Kritik vieler westeuropischer und US-amerikanischer Bioethiker und Humangenetiker provozierte.101 Doch diese Kritik lsst vçllig außer Acht, dass es fr die meisten Zyprioten vçllig unverantwortlich erscheint, mit dem knftigen Ehepartner nicht ber die Frage des Trgerstatus vor der Eheschließung zu sprechen. Keiner der im Rahmen eines aktuellen sozialanthropologischen Forschungsprojekts interviewten Zypriotinnen und Zyprioten ußerte auch nur den geringsten Zweifel an dem Programm; alle empfanden die damit durchgesetzte genetische Transparenz als selbstverstndliche ethische Verpflichtung gegenber der zuknftigen Familie. Das Thalassmie-Programm hat damit nicht nur ein genetisch verantwortungsvolles Subjekt geschaffen, sondern es verstrkt eine Selbstwahrnehmung, die das Subjekt in einen familialen sowie einen weiteren kollektiven Kontext einordnet.102 Es ist dabei der Kontext einer genetischen Erkrankung, der das biopolitische Prventionsregime in charakteristischer Weise prgt: Anders als beim Fokus auf Individualprvention, die etwa fr den Bereich der Herzkreislauferkrankungen Anwendung findet, richtet sich das Thalassmie-Programm auf ein sozial kontextiertes „prventives Selbst“, das Verantwortung fr Andere bernimmt. 99 Bernadette Modell, Prevention of the Haemoglobinopathies, in: British Medical Bulletin 39. 1983, S. 386 – 391, hier S. 388. 100 Fr die Zitate vgl. ebd., S. 386 – 391 u. S. 388. 101 Rogeer Hoedemaekers u. Henk ten Have, Geneticization. The Cyprus Paradigm, in: Journal of Medicine and Philosophy 23. 1998, S. 274 – 287; Lila Guterman, Choosing Eugenics. How far will Nations go to Eliminate Genetic Disease?, in: Chronicle of Higher Education 49. 2003, S. A22. 102 Zum Begriff des genetisch verantwortungsvollen Subjekts Stefan Beck, Putting Genetics to Use, in: Cyprus Review 17. 2005, S. 59 – 78; vgl. hierzu aus sozialanthropologischer Perspektive Carlos Novas u. Nikolas Rose, Genetic Risk and the Birth of the Somatic Individual, in: Economy and Society 29. 2000, S. 485 – 513. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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Diese spezifische Konstellation von individuellen, familialen und kollektiven Motiven und Orientierungen bei den unterschiedlichen Akteuren ist charakteristisch fr Prventionsprogramme, die sich auf genetische Dispositionen richten. Dabei wird in euro-amerikanischen Debatten und im Gegensatz zu dem oben diskutierten zypriotischen Programm – nicht zuletzt in Reaktion auf die Kritik an (neo-)eugenischen Tendenzen – der „individuellen Wahl“ gegenber einem mçglichen Vorteil auf gesellschaftlicher Ebene eindeutig die Prioritt eingerumt. Dieser prventionslogische Individualisierungsschub scheint sich in jngster Zeit auf europischer Ebene, insbesondere in der Gesundheitspolitik sowie in den bioethischen Regulationen der Europischen Union (EU), zu manifestieren – ein Phnomen, auf das im Rahmen dieses Beitrags nur skizzenhaft verwiesen werden kann. Auf dem Gebiet der Gesundheitspolitik, bis heute eine klassische Domne der Nationalstaaten, versucht die EU ihren Einfluss primr ber die Strkung der Klientinnen und Klienten der europischen Gesundheitssysteme auszubauen. Ziel ist insbesondere, die Rechte und Pflichten von Patientinnen und Patienten in einem europischen Kodifizierungs- und Harmonisierungsprozess einander anzugleichen – eine Strategie, die auch die Prventionsverantwortung des Individuums betont.103 Letztlich zielt die EU darauf, durch die Angleichung der Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen ein europaweit vergleichbares Leistungsniveau trotz institutioneller Differenzen zwischen den nationalen Gesundheitssystemen herzustellen.104 Zum gegenwrtigen Zeitpunkt lsst sich ber den Erfolg und die langfristigen Folgen dieser Strategie noch wenig sagen. Es bleibt insbesondere offen, ob die Integration der Patientenrechte eher zu einer Strkung oder Schwchung des sozialen Schutzes in den europischen Sozialversicherungssystemen fhrt.105

IV. Schluss: Auf dem Weg zum europischen prventiven Selbst? Welche Schlussfolgerungen fr die Kombination von Wissens- und Gesellschaftsgeschichte lassen sich aus den Ausfhrungen ziehen? Drei Punkte scheinen uns relevant. Erstens zeigt die langfristige Entwicklung der euro103 Beispielhaft fr diese Strategie das Referat des Europischen Ombudsmanns zum Thema „Preventive Medicine in the 21st Century“: Nikiforos Diamandouros, Patients Rights in Europe today, siehe: www.ombudsman.europa.eu/speeches/en/ 2005-06-03.htm (2. 7. 2007). 104 Vgl. allgemein zu diesem Integrationsprozess: Baldwin, European Welfare. 105 Vgl. kritisch zur Gesundheitspolitik der Europischen Union: Thomas Gerlinger u. Hans-Jrgen Urban, Auf neuen Wegen zu neuen Zielen? Die Offene Methode der Koordinierung und die Zukunft der Gesundheitspolitik in Europa, in: Kaelble u. Schmid, Sozialmodell, S. 263 – 288. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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pischen Prventionsregime eine Konvergenz hinsichtlich einer Strkung individueller Prventionspraktiken. Whrend die Zeit vor dem Ersten Weltkrieg noch von einem etatistisch-interventionistischen Prventionsmodell geprgt war, verstrkten sich in der Zwischenkriegszeit das Gewicht zivilgesellschaftlicher Akteure und allgemein die çffentliche Wahrnehmung der Gesundheitsprvention. Nach dem Zweiten Weltkrieg rckte die Verantwortlichkeit des prventiv handelnden Individuums – oft unter Verweis auf liberale Orientierungen – strker ins Zentrum. Diese zeitliche Gliederung bedeutet nicht, dass historisch „ltere“ Prventionsregime wie etwa die çffentliche Hygiene ihre Funktion verloren htten; sie wirkten auch in spteren Phasen fort – oft bemerkenswert effektiv, jedoch vom çffentlichen Diskurs weitgehend unbeachtet. Fr Lnder in der „Peripherie“ trifft die Periodisierung jedoch nur eingeschrnkt zu. Am Beispiel der Kolonialgesellschaft Zyperns konnte gezeigt werden, dass etatistische, zivilgesellschaftliche und individualistische Konzepte der Prvention im historischen Verlauf in hybrider Form oder zeitgleich nebeneinander auftraten. Gleichwohl lsst sich, zumindest fr das westliche Europa, von einer stufenweisen Ausprgung eines liberal-individualistischen europischen Prventionsregimes sprechen. In den letzten Jahren wurde diese konvergente Entwicklung zustzlich befçrdert durch die Europische Union und ihren gesundheitspolitischen Harmonisierungskurs. Die gesundheitspolitische Konvergenz betrifft dabei weniger die Formen als die Funktionen der Prventionsregime. Die institutionellen Arrangements und formalen Mittel der Prvention sind in Europa nach wie vor stark national- oder regionalspezifisch geprgt. Konvergent verlief dagegen die normative Logik von Prventionsrhetoriken und -praktiken, die sich im 20. Jahrhundert – pointiert formuliert – von einer Staatsraison hin zu einer Individualraison verschob.106 Diese Transformation verdankt sich nicht zuletzt einer Verlagerung der Prventionsanstrengungen auf jene Bereiche, die sich dem direkten Zugriff und der Kontrolle eines liberalen Staatswesens entziehen. So erfordert die Prvention der stark zunehmenden chronischen Krankheiten (Herzkreislauf-Erkrankungen, Diabetes oder Adipositas), deren Behandlung die Gesundheitssysteme immer strker belastet, die systematische Umstellung individueller Lebensstile. Die gesundheitspolitische Herausforderung bestand damit zunehmend in der Entwicklung von Prventionsstrategien, die auf den „conduct of human conduct“ zielten.107 Hierfr waren neue, vielschichtige Assemblagen der Prvention zu entwickeln, die institutionelle, epistemische und regulatorische Ebenen miteinander verknpften. Insbesondere auf der epistemischen Ebene hat sich die Risikowahrnehmung durch transnationale Transfers konvergent entwickelt und zu einer Angleichung der nationalstaat106 Analog stellt Baldwin fr die europische Sozialstaatsentwicklung eine institutionelle Divergenz bei qualitativer Konvergenz fest: Baldwin, European Welfare. 107 Novas u. Rose, Genetic Risk, S. 492. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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lichen Prventionsregime beigetragen. Adolph Wagners „Prventivprincip“ hat mit anderen Worten heute nicht mehr den „Rechts- und Culturstaat“ als Adressaten, sondern das moderne Subjekt. Die zeitgeschichtliche Analyse muss deshalb auf die Technologien des prventiven Selbst zielen, auf sozialstaatlich und zivilgesellschaftlich orchestrierte Formen der Subjektivierung, der Moralitt und der alltglichen Wissenspraktiken, mit denen Einzelne sich selbst und ihre Familien als Objekte wie Subjekte eines Risikodiskurses zu beschreiben und entsprechend zu handeln lernen. Zweitens zeigen die vielschichtigen Transformationen der Prventionspolitik, dass sich die Zeitstruktur von Wissenspraktiken nicht mit der gngigen Dichotomie von Strukturprozessen und Ereignissen fassen lsst. Die Hybriditt, die gerade die Praktiken der Gesundheitsprvention auszeichnet, bringt es mit sich, dass sich deren Zeitlichkeit nicht einfach differenzierungstheoretisch aufteilen lsst in przisierbare wirtschaftshistorische Zyklen, sozialhistorische Prozesse oder politikhistorische Ereignisse, wie dies in einem gesellschaftsgeschichtlichen Modell blich ist.108 Das Problem verlangt vielmehr eine vertiefte theoretische Auseinandersetzung zwischen Wissensgeschichte, Wissenschaftsforschung und Gesellschaftsgeschichte. Drittens steht der Hinweis auf diese „neuen“ Felder der Prvention auch dafr, dass Wissenspraktiken nicht ohne Einbezug der materiellen Dimension analysiert werden kçnnen, gerade wenn sie in einer praxis- und mikrotheoretischen Perspektive untersucht werden. Einerseits erfordern epidemische, chronische oder genetische Krankheiten unterschiedliche Prventionsregime. Zur Vorbeugung vor epidemischen Krankheiten standen beispielsweise organisierte interventionistische Strategien im Vordergrund, bei chronischen Krankheiten ging es dagegen strker um die Regulierung von Lebensweisen, bei genetischen um heirats- und familienpolitische Eingriffe. Andererseits griffen prventive Interventionen oft massiv in die (oft nicht vollstndig verstandenen) Wechselwirkungen zwischen Gesellschaft und natrlicher Umwelt ein – etwa in den modus vivendi zwischen Populationen und „ihren Parasiten“. Als unintendierte Nebenfolge dieser Eingriffe konnten bisweilen neue Pathologien und neue Gesundheitsçkologien entstehen. In theoretischer Hinsicht verlangen solche materiell geprgten Dynamiken gesellschaftlicher Selbsteinwirkung, die den Menschen als biologisches Wesen betreffen, nach neuen analytischen Kategorien. Im Unterschied zu den Annales beispielsweise, bei der die materielle Dimension in Form klimatischer oder geografischer Faktoren ein weitgehend als statisch verstandener Teil der longue dure blieb, brauchen wir im Zeitalter biotechnologischer Interventionen auch ein methodisch-theoretisches Instrumentarium, um bio-soziale Wechselwirkungen mit krzerer oder mittelfristiger Dauer zu verstehen. Die neuere Wissen108 Vgl. etwa: Paul Nolte u. a. (Hg.), Perspektiven der Gesellschaftsgeschichte, Mnchen 2000. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X

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schafts- und Technikforschung hlt zur Analyse moderner „Biosozialitten“ (Paul Rabinow) eine Reihe begrifflicher und theoretischer Angebote bereit, die in den Geschichtswissenschaften bislang noch kaum rezipiert wurden und zugleich einer grundlegenden Historisierung bedrften.109 PD Dr. Martin Lengwiler, Universitt Basel, Historisches Seminar, Hirschgsslein 21, CH-4051 Basel E-Mail: [email protected] Prof. Dr. Stefan Beck, Humboldt-Universitt zu Berlin, Institut fr Europische Ethnologie, Mohrenstraße 41, 10117 Berlin E-Mail: [email protected]

109 Rabinow, Anthropologie der Vernunft; vgl. zum methodischen Ansatz einer „Somatographie“: Stefan Beck u. Jçrg Niewçhner, Somatographic Investigations across Levels of Complexity, in: BioSocieties 1. 2006, S. 219 – 227. Geschichte und Gesellschaft 34. 2008, S. 489 – 523  Vandenhoeck & Ruprecht 2009 ISSN 0340-613 X