Innenraumquelle - das bayerische Handwerk

Innenraumquelle - das bayerische Handwerk

Umweltmedizinische Relevanz von Schimmel und Feuchte im Innenraum Dr. Bernhard Brenner Umweltmedizinische Risikoanalyse Schimmel und Feuchte im Inne...

2MB Sizes 0 Downloads 2 Views

Umweltmedizinische Relevanz von Schimmel und Feuchte im Innenraum Dr. Bernhard Brenner

Umweltmedizinische Risikoanalyse Schimmel und Feuchte im Innenraum • Schimmelpilze: Vorkommen in der Umwelt • Bewertung der Raumluftsituation • Gesundheitliche Wirkungen • Erkenntnisse aus Bevölkerungsstudien • Schimmelpilzexposition Gesundheitliche Bewertung

• Empfehlungen des RKI www.lgl.bayern.de

B. Brenner / 14.11.2013

2

Schimmelpilze: Vorkommen

• Schimmelpilze (über 100.000 Arten) / Sporen sowie deren Bestandteile und Stoffwechselprodukte ubiquitär • Verbreitung über luftgetragene Partikel (Bioaerosole)

Außenluft - typische Schimmelpilz - Arten: Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, Alternaria alternata, Botrytis cinerea

www.lgl.bayern.de

B. Brenner / 14.11.2013

3

Saisonale und regionale Luftkonzentrationen von Schimmelpilzen Trautmann, et al. 2005

Außenluft / Raumluft Summe Cladosporium* (typ. Außenluftart): Summe Penicillium* (Biomüll): Summe Aspergillus* (Biomüll):

Winter 50 / 20 20 / 40 10 / 10

Sommer 980 / 640 50 / 60 35 / 40 jeweils in KBE/m³

*LGA Baden-Württemberg: http://www.gesundheitsamt-bw.de/SiteCollectionDocuments/20_Netzw_Schimmelpilz/Bewertung_Schimmelpilzbefall.pdf

www.lgl.bayern.de

B. Brenner / 14.11.2013

4

Schimmelpilze in der Raumluft - Innenraumquelle ? Raumluft - charakteristische Schimmelpilz-Spezies: Stachybotrys chartarum, Penicillium chrysogenum, Aspergillus versicolor, Chaetomium spp., Eurotium spp.

Luftmessung kultivierbarer Schimmelpilze: Vergleich der Schimmelpilzkonzentrationen in der Raumluft (RL) mit Außenluftwerten (AL) (Schimmelpilzleitfaden des Umweltbundesamtes): Bewertung nach Einzelgattung: Innenraumquelle nicht auszuschließen AL+100 < RL< AL+300 Innenraumquelle wahrscheinlich RL> AL+300 Bewertung nach Einzelart: Innenraumquelle nicht auszuschließen AL+50 < RL< AL+100 Innenraumquelle wahrscheinlich RL> AL+100 Innenraumquelle anzunehmen (Schleibinger et al., 2004): ∑ Aspergillus + Penicilium > 110 KBE / m³ Luft

www.lgl.bayern.de

B. Brenner / 14.11.2013

5

Beispiel: Messung von Innenraumluftkonzentrationen von Schimmelpilzsporen – eine Momentaufnahme! 4 Wiederholungsmessungen in 18 Kinderschlafzimmern* Schimmelpilze in KBE/m^3

6

Mai '03

5

427

März '03

4

Dez '02

3

33

27

140

August '02

2

54

447

27

Juni '02

1

33

293

80

147

1

2

3

4

327

33

80

454

27

180

47

140

40

160

60

47

27

46

80

60

33

27

27

27

240

47

73

200

47

93

60

53

27

28

40

33

47

60

11

12

13

14

220

534

47

26

34

17

18

0

0

5

6

7

8

9

10

15

16

19

Zimmer Nr.

* Schleibinger H. Laußmann D Eis D Samwer H Nickelmann A Rüden H, Unterscheidung von Schimmel- und Nichtschimmelwohnungen anhand luftgetragener Sporen – Ergebnisse einer Feldstudie im Großraum Berlin. Umweltmedizin in Forschung und Praxis 9 (4):251-262, 2004 www.lgl.bayern.de

B. Brenner / 14.11.2013

6

Schimmelpilze und Gesundheit

Der gesunde Mensch ist an das Vorkommen von Schimmelpilzen

in seiner natürlichen Umgebung (Außenluft) angepasst, d.h. nat. Resistenz. Stimulation des kindlichen Immunsystems mit Antigenen (Bauernhofeffekt)!

Klinisch relevante Effekte möglich bei Exposition: - Belastungsfaktoren: Art/Pathogenität, Konzentration und Häufigkeit (Dosis) - Individuelle Faktoren: Prae-/Disposition, Konstitution, Immunstatus* *Empfindliche Personengruppen: ältere Menschen, Patienten unter Chemotherapie, Kleinkinder, Allergiker und Diabetiker (Anteil etwa 1/3 der deutschen Bevölkerung) www.lgl.bayern.de

B. Brenner / 14.11.2013

7

Exposition und gesundheitliche Wirkungen Expositionspfade: • inhalativ • oral • dermal Relevante Exposition: inhalative Aufnahme Lungengängigkeit von Aerosolen

Abscheidegrad >95% bei Nasenschleimhäute + Rachen >10µm Kehlkopf 4,7-5,8µm Luftröhre + Hauptbronchien 3,3-4,7µm Sekundäre + terminale Bronchien 1,1-3,3µm

Gesundheitliche Wirkungen: • sensibilisierende Wirkungen /Allergien • toxische Wirkungen • Infektionen

Alveolen < 1,1µm

www.lgl.bayern.de

B. Brenner / 14.11.2013

8

Allergische Reaktionen * Allergene an Schimmelpilz- / Sporen gebunden

 Sensibilisierungen: Antikörper (AK) D 5%

allergische Reaktionen {Typ I (IgE-AK), III (IgG-AK) und IV (T-Lymph.)}: - Asthma bronchiale - allergische Rhinitis, Konjunktivitis - Urticaria, Neurodermitis - exogen allergische Alveolitis

abhängig von individueller Prädisposition: - Atopie (übermäßige Immunantwort) - Immunstatus …

Art, Dauer und Stärke der Allergenbelastung Relevanz im Innenraum

 Exazerbation eines vorhanden Asthmas möglich  Dosis-Wirkungszusammenhang komplex

* LGA Baden-Würtemberg, 2004 und http://www.euro.who.int/document/E92645.pdf www.lgl.bayern.de

B. Brenner / 14.11.2013

9

Fallbeispiel: Allergische Alveolitis    

(Katayama et al. 2008)

♂ 75 Jahre Aufnahme 2 x im Krankenhaus wg. Fieber, Giemen, Atemnot Besserung unter Cortison- und Antibiotikatherapie Untersuchung von Wohn- / Schlafzimmer (20 J. altes Holzhaus) • •

Petrischalen 10 Minuten auf dem Boden bei geschlossenem Fenster Keine Angaben zu Feuchteschaden oder Schimmelpilzbefall

 Schimmelpilz - Nachweis (Aspergillus fumigatus, Bjerkandera adusta)  Diagnose: Allergische Alveolitis  keine Symptome nach Reinigung der Innenräume

Bewertung:  Aspergillus fumigatus untypisch für Innenräume  Aspergillus fumigatus < 10 KBE/m³ unkritisch*  Allergische Alveolitiden meist erst ab 106 KBE/m³ **

http://www.special-clean.com/de/ schimmel/schimmellexikon-1.php

*Gabrio, LGA 2009 ** LGA Baden-Würtemberg, 2004 und http://www.euro.who.int/document/E92645.pdf www.lgl.bayern.de

B. Brenner / 14.11.2013

10

Toxische Wirkungen * • Stoffwechselprodukte von Schimmelpilzen (Mykotoxine)  Immunsuppression mit vielfältigen Symptomen

• Zellwandbestandteile (Glukane)  Freisetzung von

- Botenstoffen der Zellen des Immunsystems (Interleukinen) - Entzündungsmediatoren  Haut und Schleimhaut-Reizungen / -Entzündungen, Husten (>10³ KBE/m³)

Exposition gegenüber sehr hohen Konzentrationen von Schwarzschimmel (Stachybotrys chartarum)  (pulmonalen Hämorrhagien, Bluthusten, Nasenbluten) Einzelstudie: Bewertung in der wissenschaftlichen Literatur umstritten ! (Workshop on children's health and indoor mold exposure. Rylander R, Etzel R. 14: Environ Health Perspect 1999 Jun;107 Suppl 3:465-8)

Relevanz im Innenraum unklar • Mykotoxine: sehr schwache Zusammenhänge • Glucane: Dosis-Wirkungs-Beziehung komplex

* n. LGA Baden-Würtemberg, 2001 und http://www.euro.who.int/document/E92645.pdf www.lgl.bayern.de

B. Brenner / 14.11.2013

11

Infektionen Lokale und systemische (opportunistische) Infektionen • mit ubiquitären Schimmelpilzarten bei Immungeschwächten: - Krebs, Chemotherapie, Organtransplantation, HIV

• mit ubiquitärem Aspergillus fumigatus (Aspergillose) bei Patienten mit Grunderkrankungen:- obstruktive Atemwegserkrankungen (Asthma bronchiale, …) - Mukoviszidose, Nasennebenhöhlenentzündung (Sinusitis), … - Infektionen mit allergischer Komponente Immunsuppression in der Normalbevölkerung: • Diabetes in Deutschland (55 – 74 Jährige): 17% • Organtransplantation > 4000 in Deutschland in 2007 • ambulante Chemotherapien • andere immunsuppressive Medikation ….. 

Ob Infektionen von Immunsupprimierten auf die Schimmelpilzbelastung im Innenraum zurückzuführen sind, in bisherigen Studien nicht untersucht.

 Infektionen ausgelöst durch Innenraum-Exposition beim gesunden

Menschen mit intakter Immunabwehr kaum denkbar! Quelle: LGA Baden-Würtemberg, 2001 und http://www.euro.who.int/document/E92645.pdf www.lgl.bayern.de

B. Brenner / 14.11.2013

12

Bevölkerungsstudien (Methode/Inhalte) Befragung der Bewohner zum Zustand Feuchte und Schimmel im Innenraum

Messung der Schimmelpilzkonzentration

Befragung der Bewohner (Krankheiten, Symptome)

Erfassung / Messung von Gesundheitsparametern

in der Innenraumluft

Berechnung: www.lgl.bayern.de



Korrelation ≠ kausale Beziehung ! B. Brenner / 14.11.2013

13

Aussagen von epidemiologischen Studien Frage: Können Angaben der Bewohner durch Ergebnisse von Schimmelpilz - Messungen abgebildet werden ?

Wohnungen, mit mehr als zwei Merkmalen für Feuchtigkeitserscheinungen  wiesen höhere durchschnittliche Sporenzahlen auf

und die dort Wohnenden berichteten häufiger über Atemwegssymptome:  Schnupfen, Husten, Giemen, Dyspnoe

Respiratory symptoms in damp homes. A pilot study.Waegemaekers M, Van Wageningen N, Brunekreef B, Boleij JS. Allergy. 1989 Apr;44(3):192-8.

www.lgl.bayern.de

B. Brenner / 14.11.2013

14

Wissenschaftliche Studien (n=45) ergeben Belege für eine „Verknüpfung von Feuchte/Schimmel im Innenraum und Beschwerden der oberen Atemwege, bei Sensibilisierten auch asthmatische Symptome.“

www.lgl.bayern.de

B. Brenner / 14.11.2013

www.iom.edu

15

Beispiele für gemessene Effekte bei Menschen in Studien zu Schimmel und Feuchte im Innenraum Entzündungszeichen (Lavage) in der Nasenschleimhaut  Probanden nach Inhalation von A. fumigatus (freiwilliger Labortest)  Beschäftigten der Abfallbranche  Bewohnern von Räumen mit Schimmelbelastung*

Lungenfunktion keine Hinweise („inadequate or insufficient“) auf Veränderungen in 10 Studien davon 7 Querschnittsstudien)**

 für Personen mit Innenraumbelastung keine klaren Hinweise auf Veränderungen

*Hirvonen et al., 1999; Purokivi et al., 2001; Walinder et al., 2001 www.lgl.bayern.de

**http://www.euro.who.int/document/E92645.pdf B. Brenner / 14.11.2013

16

Zusammenhänge („Level of Confidence“) zwischen Gesundheitsparametern und Schimmel/Feuchte im Innenraum WHO 2009

Kausalität Ausreichende Evidenz für Assoziation

Begrenzte Hinw. für Assoziation unzureichende Hinweise für Assoziation B. Brenner / 14.11.2013

17

Probleme/Einflussfaktoren bei epidemiologischen Studien Befragung

Exposition im Innenraum

???

Einflussfaktoren  Haushalts- und Abfallhygiene  Milben etc.  Tabakrauch  Immissionen, z.B. Großkompostierung  ……..

www.lgl.bayern.de

Gesundheitszustand Einflussfaktoren Vor-/Grunderkrankung Immunstatus Arbeitsplatz (Archiv, Abfall- und Landwirtschaft)

…….

B. Brenner / 14.11.2013

18

Schimmelpilzexposition - Gesundheitliche Bewertung • Erfahrungswerte (Gesamtschimmelpilze), oberhalb deren das Risiko gesundheitlicher Beschwerden ansteigt: 100 bis 500 KBE/m³ Raumluft (Engelhart & Exner). • Zusammenhang: Gesundheitliche Beschwerden und vorhandener Schimmelpilz-Exposition ab 250 KBE/m³ (Holmberg). hier: Pathogenität der enthaltenen Arten geht im Summenwert unter! Differenzierung nach Art (WHO, 1990): • Vorhandensein von pathogenen Schimmelpilzarten wie z.B. Aspergillus fumigatus, Stachybotrys atra nicht akzeptabel. • mehr als 50 KBE Schimmelpilze / m³ Luft sollten differenziert werden, um festzustellen, ob sie derselben Spezies angehören. • bis zu 150 KBE Schimmelpilze / m³ Luft akzeptabel, wenn es sich um eine Mischung aus verschiedenen Spezies handelt. • bis zu 500 KBE Schimmelpilze / m³ Luft akzeptabel, wenn die vorhandenen Spezies hauptsächlich Cladosporium oder anderen Pflanzen assoziierten Schimmelpilzen angehören. Bei höheren Koloniezahlen sollte man sich vergewissern, ob keine Innenraumquelle zugrunde liegt. www.lgl.bayern.de

B. Brenner / 14.11.2013

19

Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts, Berlin* 1. Wichtigste Maßnahme: (bauphysikalische) Ursachenklärung und die sachgerechte Sanierung 2. Vorbeugende Maßnahmen gegen Schimmelpilzbefall empfehlenswert. 3. Sachkundige Schimmelpilzmessungen nur bei bestimmten spezifischen Fragestellungen (Leitfaden, VDI 4300-10) 4. Abzuraten von Eigenuntersuchungen durch „Schnelltests 5. Schimmelpilzallergiker und Immungeschwächte aufklären und Expositionsminimierung empfehlen. 6. Abschätzung der Dringlichkeit von Maßnahmen: objektive Risikoanalyse und –bewertung, Berücksichtigung der Disposition 7. … *Schimmelpilzbelastung in Innenräumen – Befunderhebung, gesundheitliche Bewertung und Maßnahmen Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2007 ・ 50:1308–1323

www.lgl.bayern.de

B. Brenner / 14.11.2013

20

“Take Home Message”

Hinweise auf einen (kausalen) Zusammenhang zwischen Schimmel / Feuchte und Gesundheitseffekt sind sehr deutlich.  

Mechanismen hierfür nicht bekannt/unklar. Hinweise rechtfertigen präventive Maßnahmen gegen Feuchtigkeitserscheinungen in Innenräumen bauseitig, nutzerseitig

Dritte Buch Mose, Levitikus 14, V 33ff Es sieht mir aus, als sei Aussatz an meinem Hause ….. …. das Haus soll man innen ringsherum abschaben und den abgeschabten Lehm hinaus vor die Stadt an einen unreinen Ort schütten. www.lgl.bayern.de

B. Brenner / 14.11.2013

21

“Take Home Message”

Hinweise auf einen (kausalen) Zusammenhang zwischen Schimmel / Feuchte und Gesundheitseffekt sind sehr deutlich.  

Mechanismen hierfür nicht bekannt/unklar. Hinweise rechtfertigen präventive Maßnahmen gegen Feuchtigkeitserscheinungen in Innenräumen bauseitig, nutzerseitig

Dritte Buch Mose, Levitikus 14, V 33ff Es sieht mir aus, als sei Aussatz an meinem Hause ….. …. das Haus soll man innen ringsherum abschaben und den abgeschabten Lehm hinaus vor die Stadt an einen unreinen Ort schütten. www.lgl.bayern.de

B. Brenner / 14.11.2013

22