Medical Marijuana - UCLA Integrated Substance Abuse Programs

Medical Marijuana - UCLA Integrated Substance Abuse Programs

Medical Marijuana: What HIV Providers  Need to Know      Trainer Guide      Medical Marijuana: What HIV Providers Need to Know    Table of Content...

2MB Sizes 0 Downloads 6 Views

Recommend Documents

Marijuana Trends, Laws, and Company Substance Abuse Policies
Jan 24, 2017 - Medical Marijuana States. • Minnesota (2014). • Montana (2004). • Nevada (2000). • New Hampshire

Substance Abuse: Inhalants -
Jun 17, 2013 - Whippets. (NIDA, 2011). How Inhalants are Used. Inhalants are taken into the body using a few different m

Medical marijuana.
than 900 members of the Oakland Cannabis Buyer's. Cooperative indicates that 62% have AIDS or are seropositive for HIV,

Jun 12, 2000 - Card 1 for Section A. Cards 2-4 for Section B. Cards 5-8 for Section C. Cards 9-17A for Section D. Cards

Substance Abuse Ordinance - Hamburg Township
Aug 19, 2014 - An ordinance to regulate activities that promote the unlawful use, possession and distribution of control

An Updated Look at Other State Medical Marijuana Programs - Hawaii
Marijuana law, codified as Part IX of Chapter 329, Hawaii Revised Statutes. ..... Minnesota, Montana, Nevada, New Hampsh

DRAFT - Medicinal Marijuana Program Rules - Medical Marijuana
(a) This chapter implements the “New Jersey Compassionate Use Medical .... “Marijuana” has the meaning given in se

NOVARTIS - UCLA Graduate Programs
Looking for postdoctoral opportunities in the life sciences? Want to learn more about Novartis, the company? Interested

Medical Marijuana Round Table
May 11, 2016 - use of medical marijuana by hospital/clinic patients. • Participants will identify .... Oakland Cannabi

Medical Marijuana: What HIV Providers  Need to Know     

Trainer Guide     

Medical Marijuana: What HIV Providers Need to Know   

Table of Contents    Background Information ................................................................................................................................ 3  What Does the Training Package Contain? ..................................................................................................... 3  What Does This Trainer’s Manual Contain? .................................................................................................... 4  How is This Trainer’s Guide Organized? .......................................................................................................... 4  General Information about Conducting the Training ...................................................................................... 4  Materials Needed to Conduct the Training ..................................................................................................... 5  Overall Trainer Notes ..................................................................................................................................... 5  Icon Key ......................................................................................................................................................... 5  Slide‐By‐Slide Trainer Notes ........................................................................................................................... 6  Title Slide and Training Collaborators (Slides 1‐2) .................................................................................. 6‐7  Educational Objectives, Test Your Knowledge Questions, and Training Roadmap (Slides 3‐12)  ........ 7‐11  Part I ‐ Understanding Marijuana (Slides 13‐36) ................................................................................ 11‐24  Part II ‐ Medical Marijuana (Slides 37‐65) .......................................................................................... 25‐42  Part III ‐ Medical Marijuana and HIV (Slides 66‐89) ............................................................................ 42‐49  Part IV ‐ Medical Marijuana and HIV: What To Do (Slides 90‐110) .................................................... 49‐55  Take Home Points and What Did You Learn Questions (Slides 111‐120) ........................................... 55‐57  Acknowledgements ..................................................................................................................................... 58  Reference List .............................................................................................................................................. 59 


Integrating Care through the Use of Screening and Brief  Intervention in HIV Settings   

Background Information  The purpose of this half‐day, introductory training is to provide HIV clinicians (including, but not  limited  to  physicians,  dentists,  nurses,  and  other  allied  medical  staff,  therapists  and  social  workers,  and  counselors,  specialists,  and  case  managers)  with  an  overview  of  medical  marijuana,  its  use  among  individuals  living  with  HIV,  and  strategies  on  how  to  work  with  HIV  patients who are using medical marijuana. The learning activities that will be utilized include:  didactic teaching, role plays, group discussions, and peer evaluation. The introductory training  includes  an  120‐slide  PowerPoint  presentation,  Trainer  Guide,  reference  list,  and  2‐page  fact  sheet. The duration of the training is approximately 2 ½ to 3 hours, depending on whether the  trainer chooses to present all of the slides, or a selection of slides.  “Test  your  Knowledge”  questions  have  been  inserted  at  the  beginning  and  end  of  the  presentation  to  gauge  training  participants’  experience  and  knowledge  about  medical  marijuana, and assess change in the audience’s level knowledge after the key content has been  presented. An answer key is provided in the Trainer’s notes for slides 5‐11 and slides 115‐118.  Audience  Response  System  can  be  utilized,  if  available,  when  facilitating  the  Test  Your  Knowledge question sessions.  In addition, discussion activities have been inserted in the presentation (slide 14, slide 59, slide  89,  and  slides  97‐98)  to  encourage dialogue  among  the  training  participants,  and  to  illustrate  how the information contained within the presentation can be used in clinical practice.    What Does the Training Package Contain?   PowerPoint Training Slides (with notes)   Trainer’s  Guide  with  detailed  instructions  for  how  to  convey  the  information  and  conduct  the interactive exercises   Reference List   Two‐page fact sheet entitled, “Medical Marijuana: What HIV Providers Need to Know”   


What Does This Trainer’s Manual Contain?   Slide‐by‐slide notes designed to help the trainer effectively convey the content of the slides  themselves   Supplemental information for select content to enhance the quality of instruction   Suggestions  for  facilitating  the  “Test  Your  Knowledge”  questions  and  group  activities/role  plays    How is This Trainer’s Guide Organized?  For this manual, text that is shown in bold italics is a “Note to the Trainer.”  Text that is shown  in normal font relates to the “Trainer’s Script” for the slide.  It  is  important  to  note  that  some  slides  in  the  PowerPoint  presentation  contain  animation.   Animations are used to call attention to particular aspects of the information or to present the  information  in  a  stepwise  fashion  to  facilitate  both  the  presentation  of  information  and  participant  understanding.    Getting  acquainted  with  the  slides,  and  practicing  delivering  the  content  of  the  presentation  are  essential  steps  for  ensuring  a  successful,  live  training  experience.    General Information about Conducting the Training  The training is designed to be conducted in small‐ to medium‐sized groups (10‐40 people).  It is  possible to use these materials with larger groups, but the trainer may have to adapt the small  group exercises (case studies) to ensure that there is adequate time to cover all of the content. 


Materials Needed to Conduct the Training   Computer with PowerPoint software installed (2003 or higher version) and LCD projector to  show the PowerPoint training slides.    When  making  photocopies  of  the  PowerPoint  presentation  to  provide  as  a  handout  to  training participants, it is recommended that you print the slides three slides per page with  lines for notes. Select “pure black and white” as the color option. This will ensure that all  text, graphs, tables, and images print clearly.    Flip  chart  paper  and  easel/white  board,  and  markers/pens  to  write  down  relevant  information, including key case study discussion points.    Overall Trainer Notes  It  is  critical  that,  prior  to  conducting  the  actual  training,  the  trainer  practice  using  this  guide  while  showing  the  slide  presentation  in  Slideshow  Mode  in  order  to  be  prepared  to  use  the  slides in the most effective manner.   

Icon Key   


Note to Trainer 




Audience Response System  (ARS)‐Compatible Slide 





Medical Marijuana: What HIV Providers Need to Know   

Slide‐By‐Slide Trainer Notes  The notes below contain information that can be presented with each slide.  This information is  designed as a guidepost and can be adapted to meet the needs of the local training situation.   Information can be added or deleted at the discretion of the trainer(s).    Slide 1:  Title Slide 

  Welcome participants and take care of housekeeping announcements, such as  location of restrooms, turning off cell phones, participating actively, etc.  The purpose of this half‐day, introductory training is to provide HIV clinicians  (including, but not limited to physicians, dentists, nurses, and other allied medical  staff, therapists and social workers, and counselors, specialists, and case  managers) with an overview of medical marijuana, its use among individuals  living with HIV, and strategies on how to work with HIV patients who are using  medical marijuana.  “Test your Knowledge” questions have been inserted at the beginning and end of  the presentation to gauge training participants’ experience and knowledge about  medical marijuana, and assess change in the audience’s level knowledge after the  key content has been presented. An answer key is provided in the Trainer’s notes  for slides 5‐11 and slides 115‐118.  Audience Response System can be utilized, if available, when facilitating the Test  Your Knowledge question sessions.  In addition, discussion activities have been inserted in the presentation (slide 14,  slide 59, slide 89, and slides 97‐98) to encourage dialogue among the training  participants, and to illustrate how the information contained within the  presentation can be used in clinical practice. 


Slide 2:  Training Collaborators  This PowerPoint presentation, Trainer Guide, and companion fact sheet were  developed by Howard Padwa, Ph.D. (UCLA Integrated Substance Abuse Programs),  Christine Grella, Ph.D. (UCLA Integrated Substance Abuse Programs), Beth  Rutkowski, M.P.H. (Associate Director of Training of UCLA Integrated Substance  Abuse Programs) and Thomas Freese, Ph.D. (Director of Training of UCLA Integrated  Substance Abuse Programs and Principal Investigator/Director of the Pacific  Southwest ATTC) through supplemental funding provided by the Pacific AIDS  Education and Training Center, based at Charles R. Drew University of Medicine and  Science. We wish to acknowledge Phil Meyer, L.C.S.W., Maya Talisa Gil‐Cantu,  M.P.H., and Tom Donohoe, M.B.A., from the PAETC.  Slide 3:  Educational Objectives 

  To set the tone for the training, notify participants that medical marijuana may  not always be problematic for patients. Also, highlight that the goal of the  training is not to communicate that medical marijuana is “good” or “bad” per se,  but rather to give participants information they need to develop a more informed  understanding of medical marijuana and be able to more effectively interact with  patients who are using medical marijuana or considering medical marijuana.  Review the four educational objectives. Ask participants what else they are  hoping to learn from the training session. Note these issues on the flipchart/white  board, and refer back to audience‐generated objectives as they are addressed  throughout the course of the training session.  Additional Information for the Trainer(s)  Ask participants what else they are hoping to learn from the training session. Plant  the seed early about the fact that medical marijuana may not be problematic for  some patients. This training will not tell participants if marijuana is good or bad, just  gives the facts so participants can have a more informed understanding of  marijuana and how to communicate effectively with patients about their marijuana  use. 


Slide 4 [Transition Slide]:  Medical Marijuana and HIV: What Do You Think? Test  Your Knowledge Questions 

  The purpose of the following questions is to gauge participants’ opinions and  experiences working with patients who use medical marijuana, and also to  evaluate their current level of knowledge concerning various areas concerning  medical marijuana and HIV. Read each question and the possible responses aloud,  and give training participants time to jot down their response before moving on  to the next question.  When the audience shares their responses to each slide, review their responses  out loud. Slides 5‐7 refer to providers’ experience or perception/opinion, and do  not have a correct answer. Do not reveal the answers to the questions on Slides 8‐ 11 until the end of the training session, as they will be asked again and answered  on slides 115‐118).  Slide 5:  “Is the use of medical marijuana a problem at your clinic?” 

  Read the question and choices, and review audience responses out loud.   

**Audience Response System (ARS)‐compatible slide 


Slide 6:  “What percent of your patients use marijuana?” 

  Read the question and choices, and review audience responses out loud. 

**Audience Response System (ARS)‐compatible slide 

Slide 7:  “Your patients use marijuana mostly for…” 

  Read the question and choices, and review audience responses out loud. 

**Audience Response System (ARS)‐compatible slide 

Slide 8:  Test Your Knowledge Question #1: “Marijuana has been shown to harm  developing fetuses.”  Answer Key:  Correct response: A (True) 

**Audience Response System (ARS)‐compatible slide 


Slide 9:  Test Your Knowledge Question #2: “Marijuana is better than medicine for  HIV‐related symptoms.”  Answer Key:  Correct response: C (Not necessarily) 

**Audience Response System (ARS)‐compatible slide 

Slide 10:  Test Your Knowledge Question #3: “If you are caught with marijuana in  California and claim you are using it for medical reasons, you cannot be arrested.”  Answer Key:  Correct response: C (It depends who catches you) 

**Audience Response System (ARS)‐compatible slide 

Slide 11:  Test Your Knowledge Question #4: “Marijuana is proven to be effective  in treating symptoms associated with HIV.”  Answer Key:  Correct response: A (True) 

**Audience Response System (ARS)‐compatible slide 

- 10 -

Slide 12:  Roadmap for the Training  Part 1 of the training will provide an overview of marijuana, how it works, who  tends to use it, and its effects. Part 2 of the training will focus on the use of  marijuana as a medicine and the legal questions surrounding medical marijuana.  Part 3 of the training will focus on medical marijuana and use among people living  with HIV. Finally, Part 4 of the training will focus on strategies that HIV providers  can use when working with patients who are either using medical marijuana or  considering using medical marijuana. Highlight that there is no clear “right” or  “wrong” answer when it comes to medical marijuana use by people living with HIV,  so providers should be able to share the facts with patients, and help them make  informed decisions regarding medical marijuana in order to improve their overall  health and well‐being.  Slide 13 [Transition Slide]:  Part I – Understanding Marijuana  Part 1 of the training will provide an overview of marijuana, how it works, who  tends to use it, and its effects. 

  IMAGE SOURCE:‐facts/marijuana  Slide 14:  “Marijuana” – What Do You Think? 

  **Allow 15 minutes for this activity**  Break the audience into groups of 4‐5 (or by table) to discuss the questions on the  slide for 5‐7 minutes. Then, bring the group back together to discuss for another 5  minutes; during the group de‐brief, write down major points/concepts/keywords  on a whiteboard or flip chart, highlighting stereotypes and common conceptions.  Refer to salient points on the whiteboard/flip chart throughout the remainder of  the training session. You will address many of the points participants make during  this exercise on slides 15‐17. 

  - 11 -

Slide 15:  Who Uses Marijuana? 

  Slides 15‐17 describe three different types of people who use marijuana. The  purpose of these slides is to show that there is no single type of marijuana user,  but many different types of people use the drug for many different reasons and in  many different ways. Review the example described on the slide.  Slide 16:  Who Uses Marijuana? 

  Review the example described on the slide. 

Slide 17:  Who Uses Marijuana? 

  Review the example described on the slide. Highlight that many different types of  people of various ages use marijuana for a wide variety of reasons. 

  - 12 -

Slide 18:  Marijuana Use is Common  Marijuana is the most commonly used illicit drug (rates of alcohol use are higher).  The rate of current use (i.e., use in past month) has been increasing in recent years,  from 5.8% in 2008 to 7% in 2011 of the general population aged 12 or older. It is  most commonly used by young adults age 18‐25; almost one‐fifth of the population  in this age group uses marijuana.  Additional Information for the Trainer(s)  Because of its increased prevalence, many people have either tried marijuana  themselves or know of a friend or loved one who has tried the drug. As a result,  public attitudes towards the drug have shifted in recent years. In 1990, only 16% of  Americans favored the legalization of marijuana, and 81% wanted it to remain  illegal. By 2013, 52% favored legalization, and just 45% want it to remain illegal.  Young people are the most supportive of marijuana legalization. Sixty‐five percent  (65%) of Millennials – people who are now between the ages of 18 and 32 – favor  legalizing the use of marijuana, up from just 36% in 2008. Yet, there also has been a  striking change in long‐term attitudes among older generations, particularly Baby  Boomers. This change in attitudes is most likely driven by changes in the perception  of harm or risk associated with marijuana use.   Among youth who first tried marijuana in the past year, the average age was 16.2  years old. This is important because the earlier people begin using marijuana, the  more likely they are to become dependent later, and also experience negative  effects on cognitive functioning, educational attainment, and income as adults, and  they are more likely to develop mental disorders. Nevertheless, this relationship is  one of correlation, so it does not prove causation.  That is, youth with poorer  cognitive skills may seek out marijuana use, and other factors (e.g., risk taking  propensity, lower socioeconomic status, and exposure to childhood trauma or  other environmental risks) may also underlie poorer educational attainment.  Some  longitudinal research has been performed, however, showing that people who  started smoking marijuana as teenagers and used it heavily for decades lost IQ  points over time, while those who started smoking as adults did not. 

  REFERENCES (refer to reference list for full citations):  1. SAMHSA, 2012.  2. Pew Charitable Trust, 2013. 

  - 13 -

Slide 19:  Why Do People Use Marijuana?  This chart highlights the findings from a study released in 2013 in which 47% of  respondents who used marijuana in the past year reported using it just for fun, 30%  reported using it for medical reasons, and 23% reported using it for fun and medical  reasons. In other words, over half of the respondents who used marijuana in the  past year used it at least in part for medical reasons. 

Slide 20:  Marijuana – What is it?  Marijuana is a dry shredded mixture of leaves, flower, stems, and seeds from  common cannabis sativa and cannabis indica, which are two sub‐species of the  hemp plant. Hemp plants grow abundantly throughout the world. Marijuana gets  its effects from many chemicals—it contains over 400 chemical compounds.  Marijuana has many common street names—among the most widely used are  “grass,” “weed,” “pot,” “reefer” “Mary Jane” and “ganja.” 

Slide 21:  How is Marijuana Used?  The purpose of this slide is to review the three main ways that marijuana can be  consumed. The most common way that marijuana is used is by being smoked,  either in a pipe, a bowl, or rolled into a cigarette (also known as a “joint”). When  smoked, marijuana has rapid effects. The process of burning marijuana, however,  releases toxins from the plant, and these can cause serious pulmonary problems.  An alternative way to use marijuana is with a vaporizer, which is a machine that  converts the active compounds from marijuana into inhalable form, but without  burning them. This allows users to have rapid effects like when they smoke, but  without inhaling the toxins that are produced in the process of burning marijuana.  A third method to consume marijuana is by eating or drinking it. In this form,  marijuana is an ingredient in baked goods, candies, or sodas. When consumed  orally within food or drink, marijuana takes time to reach the brain, since it first  goes through the digestive system. When eaten, it does not release the toxins that  cause pulmonary problems that are produced when marijuana is smoked. 

  - 14 -

Slide 22:  Marijuana – Other Forms  Increasingly, people are using other more potent derivatives of marijuana or  synthetic drugs that have similar effects. These forms of marijuana are not as  common in the US, and there has not been as much research on their effects.  Consequently, most of the information presented in this training will not focus on  these forms of marijuana. Still, since patients may be using these forms of  marijuana, it is important for HIV providers to be aware of these different types of  marijuana and their effects. One commonly used alternative to the marijuana plant  is hashish, which is a compressed resin derived from the cannabis plant. Hashish is  more concentrated and potent that regular marijuana. Another form that has  become increasingly common in the past few years has been hash oil, which is  commonly referred to as “wax.” Hash oil is extracted from cannabis plants using  butane, and contains high concentrations of the main psychoactive ingredients in  marijuana. It is estimated that hash oil is three to four times as potent as regular  marijuana. Another trend that has become common in recent years has been the  use of synthetic marijuana, which is often called “spice” or “K2.” These are herbal  and chemical mixtures that produce experience similar to marijuana. The Drug  Enforcement Agency has classified the five most common chemicals in synthetic  marijuana as illegal substances in the United States.   Additional Information for the Trainer(s)  The Pacific Southwest ATTC co‐produced a Synthetic Drugs Training Curriculum,  which is available for free download from:‐drug‐training‐package.html. 

  - 15 -

Slide 23:  Marijuana – How Does it Work?  THC works by acting on specialized cells called neurons in the brain (refer to  illustration). Neurons do not touch each other, and the gap between them—called  the synaptic space—needs to be bridged for messages to get from one neuron to  the next. To get messages across the space, neurons release chemicals, or  neurotransmitters. The receiving neuron contains special proteins called receptors  that neurotransmitters will bind to, similar to the way a key fits into a lock.  After a  neurotransmitter has bound to a receptor, proteins called transporters or reuptake  pumps will carry neurotransmitters back to the neurons that released them. The  reason this process is important is that certain neurotransmitters and receptors are  associated with specific emotional and functions. Any changes to these steps—the  way neurotransmitters are released, the way receptors work, or the way  transporters or reuptake pumps work—can have profound effects on sensation,  perception, thought, mood, and behavior. When people take drugs, these  processes are altered, leading to changes in the way they feel and behave.  Marijuana gets its effects because it contains over 60 chemicals called  cannabinoids. The main active chemical is a cannabinoid called delta‐9‐ tetrahydorocannabinol, often referred to as THC. Cannabinoids trigger cannabinoid  receptors, which are particularly dense in parts of the brain that affect pleasure,  memory, thinking, concentration, and coordination. The effects of marijuana  generally last 1‐4 hours. 

- 16 -

Slide 24:  Marijuana – Immediate Effects 

  Review the immediate effects of marijuana described on the table. Highlight that  these are the effects of the marijuana “high” and that for people who eat/drink  marijuana, the effects are not as immediate. Then review the key points below.  The effects of marijuana can also vary by strain. Two main strains of marijuana  exist—sativa and indica. Sativa marijuana tends to create stronger feelings of  euphoria and stress relief. The effects are more mental than physical. Indica strands  of marijuana create stronger feelings of physical relaxation and pain relief.  Sometimes growers and dispensaries mix strains to create marijuana that has a  specific type of effect. Marijuana users often talk about using either “sativa” or  “indica”—the two most common sub‐species in the US. Since preparations are not  standardized, it is hard to tell the precise effects a sativa or indica strain would  have; it depends on their chemical composition. Even if someone says they just use  one type or another, it is difficult to know for sure the composition of what they’re  actually consuming.   Additional Information for the Trainer(s)  Pharmacologically, C. indica landraces tend to have higher cannabidiol (CBD)  content than C. sativa strains. Most commercially available indica strains have been  selected for low levels of CBD (which is not psychoactive), with some users  reporting more of a "stoned" feeling and less of a "high" from C. indica when  compared to C. sativa. The Cannabis indica high is often referred to as a "body  buzz" and has beneficial properties such as pain relief in addition to being an  effective treatment for insomnia and an anxiolytic, as opposed to sativa's more  common reports of a "spacey" and mental inebriation, and even, albeit rarely,  comprising hallucinations. Differences in the terpenoid content of the essential oil  may account for some of these differences in effect. 

- 17 -

Slide 25:  Marijuana – Negative Effects on Behavior and Mental Health 

  The purpose of this slide and the two slides that follow is to highlight that  marijuana use can have serious negative effects. Introduce these slides by saying  that people often say that marijuana is “harmless.” The information presented on  these slides highlights that it is not at all a “harmless” drug.  Marijuana use can have very negative effects on behavior and mental health. Since  marijuana is a psychoactive drug, it causes significant impairment, just like alcohol  and other drugs. This means that when experiencing a marijuana “high” people are  impaired, both physically and mentally. It is unsafe to drive, operate heavy  machinery, or do other things that require concentration and physical coordination  when under the influence of marijuana. Long‐term marijuana use has a negative  impact on learning and memory. Long‐term marijuana use also causes  amotivational syndrome, as it makes regular users less motivated to do things.  Marijuana use is also associated with mental health problems and mental illness,  particularly mood disorders. It is unclear if marijuana is what causes these  problems, or if people who have mood disorders are more likely to use marijuana  to self‐medicate. Research also shows that heavy marijuana use is associated with  serious mental illness, particularly among people who are at risk for serious mental  illness because of family history.   Additional Information for the Trainer(s)  Serious mental illness differs from “mental illness” in general in that it lasts longer  and is more disabling, often preventing people from working or functioning in their  day to day lives. Among individuals who meet diagnostic criteria for marijuana  abuse, 36% have had a mood disorder in their life, and 25% have had an anxiety  disorder in their life. Among individuals who meet diagnostic criteria for marijuana  dependence, 60.5% have had a mood disorder in their life, and 48.5% have had an  anxiety disorder in their lifetime. Overall, marijuana dependence increases the odds  of a co‐occurring mood disorder by 6.5 times, and of an anxiety disorder by 4.6  times.  Further, there is a significant gender difference with regard to major  depression, with marijuana dependence increasing the odds for men by 4.6 times  and 7.2 times for women. 

  - 18 -


Slide 25:  Marijuana – Negative Effects on Behavior and Mental Health 

(Notes for Slide 25, continued)    REFERENCE:  Conway, K.P., Compton, W., Stinson, F.S., & Grant, B.F.  (2006). Lifetime  comorbidity of DSM‐IV mood and anxiety disorders and specific drug use disorders:   Results from the National Epidemiological survey on Alcohol and Related  Conditions.  Journal of Clinical Psychiatry, 67, 247‐257.  Slide 26:  Marijuana – Negative Effects When Smoked  When smoked, marijuana can also have serious health effects. Smoked marijuana  can cause respiratory illness. In fact, marijuana can cause significantly more lung  damage than tobacco cigarettes, and increases risk for many lung diseases and  conditions. When marijuana is smoked, it can also cause cardiovascular  complications. It raises the heart rate and blood pressure significantly, and in the  first hour after use, people who smoke marijuana are at nearly five times the risk of  having a heart attack. 

  - 19 -

Slide 27:  Marijuana – Negative Effects in Pregnancy  Marijuana can also have significant effects on the offspring of mothers who use the  drug. Research shows that mothers who use marijuana during pregnancy are more  likely to have children with impaired motor skills, social skills, and cognitive  problems. Mothers who use marijuana during pregnancy are more likely to give  birth to children who are underweight, thus increasing children’s risk for many  health problems. Also, maternal marijuana use is associated with increased risk for  childhood leukemia among offspring. When mothers use marijuana while nursing,  the drug can also get passed on to the baby through breast milk. Though the  amounts of marijuana that are passed on have not been shown to damage babies’  health, it is still worth considering for mothers who are thinking about using  marijuana while breastfeeding.   Additional Information for the Trainer(s)  Cannabis has enormous affinity for milk and produces a milk/plasma ratio of 8,  although the levels in milk are generally considered subclinical. THC crosses the  placenta readily, and there is increasing evidence that it may increase rates of  growth retardation, adverse neurodevelopment following prenatal exposure. One  report suggests that THC may produce changes in certain hormones by inhibiting  prolactin, growth hormone and thyroid stimulating hormone secretions and  stimulating the release of corticotropin. Recent longitudinal studies suggest an  increased risk of motor, social and cognitive disturbances in offspring who were  exposed to cannabis prenatally. One study indicated a increased incidence of  reduced head circumference in young adolescents (9‐12years of age) who were  exposed in utero to heavy marijuana use. Prenatal exposure resulted in a higher  rate of low birth weight infants, and childhood leukemia. Recent studies have  suggested a reduction in long and short‐term memory retrieval and retention in  children exposed to prenatal cannabis. These children were also weak in planning,  integration and judgment skills.  In a study of 42 postmortem fetal brain samples from pregnant women at mid  gestation (18‐22 weeks of gestational age) who voluntarily underwent saline  induced abortion, a decrease in dopamine receptor (D2) mRNA expression in  amygdala with significant prevalence in male fetuses. Extensive marijuana exposure  in utero was associated with the lowest reported mRNA levels. Unfortunately, this  study did not indicate whether this change is transient or permanent. 

- 20 -


Slide 27:  Marijuana – Negative Effects in Pregnancy 

(Notes for Slide 27, continued)    REFERENCE:  Texas Tech University, Health Sciences Center. (2013). Effects of Marijuana on the  Fetus and Breastfeeding Infants. Available online at:‐marijuana‐fetus‐and‐breastfeeding‐ infants.  Slide 28:  Marijuana – Why Start Using It? 

  Before reviewing the points on the slide, ask the audience what reasons they think  motivate people to start using marijuana, and write their responses down on your  white board or flip chart. After you have gathered audience responses, click, and  review the reasons people may start using marijuana that are listed on the slide.  Slide 29:  Marijuana – Why Keep Using It? 

  The purpose of this slide is to highlight some of the reasons people continue may  continue using marijuana once they’ve started. Review the points on the slide.  After reviewing the points on the slide, ask the audience what reasons they think  motivate people to continue using marijuana once they’ve started, and write their  responses down on your white board or flip chart. 

  - 21 -

Slide 30:  Marijuana Abuse/Dependence  Prolonged and heavy marijuana use can eventually lead to substance abuse and  dependence, which together are known as substance use disorders. Substance use  disorders fall on a continuum of problematic alcohol and drug use. Highly  problematic levels of substance use—called substance abuse and substance  dependence—are defined as “disorders,” instead of just “problematic” substance  use. A substance use disorder is a state in which an individual compulsively uses  alcohol or drugs even when faced with negative consequences. This behavior is  reinforcing, or rewarding.  A major feature of a substance use disorder is the loss of  control in limiting intake of the addictive substance. When working with patients  who use alcohol or drugs, it is important to figure out where patients fall on this  spectrum; some may have serious problems and need to abstain from alcohol and  drugs, while others may not need to stop all together, but reduce use to prevent  adverse effects.  Slide 31:  Marijuana – Potential for Abuse/Dependence  Regular and prolonged use of marijuana can lead to profound changes in the way  that the brain works, leading to marijuana abuse or dependence. In particular,  individuals with mental health disorders are at risk for developing marijuana use  disorders. In 2011, marijuana was the primary substance used by 22.9% of people  entering addiction treatment in the United States. Marijuana addiction can be very  difficult to break. The average adult entering treatment for marijuana abuse or  dependence in the US has used marijuana daily for ten years, and tried to quit six  times.  Slide 32:  Marijuana Abuse/Dependence  Although marijuana can be addictive, a smaller proportion of people who try  marijuana ever become dependent on it when compared to other substances listed  on the table. A major reason that such a low percentage of people who try  marijuana ever become addicted is that such a large number of people try the drug  but are not heavy users. This statistic should not be read to indicate that marijuana  is not addictive; just that many people who try the drug never become heavy users. 

  - 22 -

Slide 33:  Marijuana Abuse/Dependence  As the previous slide illustrated, most people who try marijuana do not become  addicted. However, since so many people use marijuana, even though only a small  proportion develop marijuana use disorders, this leads to large overall numbers of  people who experience difficulties because of their marijuana use. In Los Angeles  County, marijuana is the most common substance for SUD treatment admissions,  more common even than alcohol. 

Slide 34:  Marijuana – Signs of Abuse/Dependence  Given how common marijuana use disorders are, it is important for clinicians and  service providers to be aware of the signs of marijuana abuse and dependence.  Many of the signs of marijuana tolerance and withdrawal are the opposite of what  we think of as the effects that marijuana has. For example, instead of being mellow,  people with marijuana abuse/dependence become angry and aggressive; instead of  being calm, they become irritable; instead of getting the munchies, they have  decreased appetite; instead of being relaxed and sleepy, they become nervous,  restless, and have trouble sleeping. With marijuana dependence, we also see  symptoms that are common to SUD related to other substance as well; pre‐ occupation with use, loss of control over use, continued use despite adverse  consequences, and cognitive distortions about use and denial that use is a problem. 

  - 23 -

Slide 35:  Marijuana Abuse/Dependence Treatment  Treatments for marijuana abuse and dependence are behavioral, generally  involving the use of talk to restructure the way people approach marijuana use and  the role that marijuana plays in their lives. Some of the common treatments include  motivational enhancement therapies (motivating behavior change by highlighting  how marijuana may be inhibiting the achievement of life goals), cognitive  behavioral therapy (changing individuals’ beliefs and thought processes  surrounding drug use), contingency management (using incentives and behavioral  psychology techniques to motivate drug use behavior change), and family‐based  treatment. Though these approaches are successful, it is very difficult for people  who abuse or are dependent on marijuana to stop using; only 10‐30% of people  who receive treatment for marijuana use disorders are able to remain abstinent  from the drug one year later. There are currently no medications available to treat  or manage marijuana dependence, though there are drugs currently being  developed to help treat marijuana withdrawal symptoms.   Additional Information for the Trainer(s)  Currently, research with the following medications is being conducted to see if any  of them have effects on marijuana abuse/dependence and marijuana withdrawal  symptoms: Buspirone, diazepam, quetiapine, dronabinol + clonidine, lofexidine,  Gabapentin, vilazodone, N‐acetylcystein, zolpidem, nicotine patch, guanfacine,  aprepitant, citicoline, tiagabine, escitalopram, oxytocin, H‐coil Deep TMS.  SOURCE:  Slide 36:  “It’s not your dad’s ‘pot’ anymore”  This slide highlights the notion that growers have developed methods to make  marijuana much more potent than it was twenty‐thirty years ago. Data from DEA  seizures (illustrated on the chart) shows that the THC levels in marijuana increased  150% from 1983‐2007. More recent research shows that recently, marijuana has  become even more potent, with THC levels of 20‐30%. This is compared to levels of  just 2%‐3% in the 1970s. Because the potency of marijuana has been increasing, it is  increasingly likely that its use may have negative consequences or side effects. This  also highlights that common perceptions that marijuana is “harmless” are based on  ideas from 30‐40 years ago, when the drug was not nearly as potent as it is today.  Since the drug has become much more powerful, it is more important to be aware  of marijuana’s potential dangers today than in the past. 

  - 24 -

Slide 37 [Transition Slide]:  Part II – Medical Marijuana  Part 2 of the training focuses on the use of marijuana as a medicine and the legal  questions surrounding medical marijuana. 

Slide 38:  How Can Marijuana be a Medicine? 

  Review the points under the first bullet point, highlighting the areas that  marijuana affects that were discussed in Part 1 of the training. Ask the audience  to list the medical problems for which they think a drug that has these effects  would be helpful. Write down responses on the white board/flip chart, and refer  back to these points later in the discussion.  Slide 39:  Marijuana’s Medical Potential – Research Evidence 

  Review the points on the slide, highlighting that these are the areas where  medical research has shown that marijuana has medical potential. Where  appropriate, refer back to points/suggestions made by the audience during the  presentation of the previous slide.  Slide 40:  Marijuana’s Medical Potential – Ongoing Clinical Trials  Though there is not yet strong research evidence that marijuana works as an  effective medicine in the treatment of these conditions, there are currently trials  going on exploring the drug’s potential in the treatment and management of the  conditions listed on the slide, including multiple sclerosis, high heart rate, non‐ cardiac chest pain, lung disease, sickle cell disease, spinal cord injury pain, bowel  disease, liver problems, cancer, and dementia. Much of this research doesn’t focus  on the general population, but on individuals who are particularly hard to treat  because they have multiple physical and/or mental health problems. 

- 25 -

Slide 41:  Different Kinds of Marijuana‐Based Medicine  Three major types of marijuana‐based medicine exist: marijuana itself (botanical  cannabis), synthetic THC medications, and other marijuana‐based medications. The  first kind, botanical cannabis, is what people mean when talking about “medical  marijuana”. This is using the marijuana plant either by smoking, eating, or  vaporizing, but for medical purposes instead of recreational ones. Two synthetic  THC medications have been approved for use in the United States. The more  common one is dronabinol, which goes by the trade name Marinol®, and is  approved by the FDA for the treatment of nausea among people living with HIV.  Another THC medication, nabilone, which goes by the trade name Cesamet®, has  been approved by the FDA for the treatment of nausea among people with cancer.  However, it can also be prescribed to people living with HIV off‐label (safe and  effective, but not as recommended by the FDA). Two other medications are based  on marijuana, but they are not yet approved for use in the United States. The first,  nabiximols, which goes by the trade name Sativex® , is a mouth spray that can be  used for pain relief and to control muscle spasms. This medication is available in  other countries, and is currently being investigated by the FDA, meaning that it may  soon become approved for use in the United States as well. The other marijuana‐ based medication that is currently available in other countries is rimonabant, which  goes under the trade names Accomplia ® and Zimulti ®, and can be used for the  treatment of obesity and nicotine dependence. 

- 26 -

Slide 42:  Medical Marijuana vs. THC Medications – Is Medical Marijuana Better? 

  The purpose of this slide and the four slides that follow is to compare the pros and  cons of  botanical cannabis (“medical marijuana”) compared to the synthetic THC  medications that are currently available in the USA. Slides 42 and 43 highlight  ways that medical marijuana may be preferable, Slides 44‐45 highlight was that  THC medications may be preferable, and Slide 46 summarizes the pros and cons of  both side by side.   One thing to consider is that THC medications, like marijuana, have psychoactive  effects that lead people to feel “high.” If anything, marijuana may be preferable to  THC medications because there are chemicals in marijuana that moderate THC’s  psychoactive effects that are not present in THC medications. Another advantage of  medical marijuana is that it is significantly cheaper than THC medications, which are  made by the pharmaceutical industry and subject to expensive patents. Even  marijuana that is sold on the street (not through dispensaries) is cheaper than THC  medications.  Slide 43:  Medical Marijuana vs. THC Medications – Is Medical Marijuana Better? 


Another advantage of medical marijuana, compared to THC medications, is that it  takes effect in minutes instead of an hour. This means that users can tell if they got  enough marijuana to feel its effects right away, and then stop consuming more  once they have taken enough. Due to the rapid relief that comes from smoking  marijuana, many researchers believe that people actually consume less if they  smoke than if they take THC medications. The way the body absorbs THC  medications is erratic and less concentrated, making their effects more  unpredictable and variable than those of smoked medical marijuana. 

  - 27 -

Slide 44:  Medical Marijuana vs. THC Medications – Are THC Medications Better?  One major drawback of marijuana is that unlike THC medications, it is not FDA  approved. The FDA (Food and Drug Administration) is responsible for assuring that  medications are effective, safe, and properly labeled. It is impossible for the FDA to  evaluate medical marijuana as a drug since it is a plant, and not a manufactured  pharmaceutical drug. Depending on the specific marijuana plant and where it was  grown, it can have different concentrations of THC and other key chemical  components. It is also difficult to know if medical marijuana is pure because it is a  plant. Depending on how it is grown, it can be contaminated by pesticides, molds,  and fungus. Given these issues, it is difficult for the FDA to approve marijuana as a  medicine.  Slide 45:  Medical Marijuana vs. THC Medications – Are THC Medications Better?  Another issue that complicates the use of medical marijuana is that it is hard to  recommend a substance that is smoked as a medicine. When marijuana is smoked,  it has negative effects on the lungs, just like any other substance that is smoked.  Marijuana undergoes different types of chemical changes when it is burned, and it  is difficult to predict precisely how these chemical changes might affect its  medicinal properties. It is also difficult to use smoked marijuana as a medicine since  it is difficult to standardize dosage. Unlike pills (which everyone digests the same  way), people inhale differently, depending on their size, lung capacity, etc. Thus it is  difficult to recommend standard dosages of smoked marijuana as one would for  other medications.  Slide 46:  Medical Marijuana vs. THC Medications  This is a summary slide. From the perspective of people who use medical  marijuana, it is not necessarily clear if medical marijuana or THC medications are  more effective. It may depend on personal preferences, or what people are more  comfortable with. Which one’s better? It’s complicated. 

  - 28 -

Slide 47:  Medical Marijuana vs. THC Medications 

  The purpose of this slide is to introduce the legal questions surrounding medical  marijuana into the discussion of the relative merits and drawbacks of medical  marijuana and THC medications; it is critical to take these legal considerations  into account when weighing the pros and cons of medical marijuana. The legal  status of medical marijuana will be explored in detail on the following 11 slides. 

  - 29 -

Slide 48:  Medical Marijuana and Federal Law  Under the Controlled Substances Act of 1970, potentially addictive drugs are placed  on a schedule by the Drug Enforcement Administration (DEA) based on their abuse  potential and recognized therapeutic value. Marijuana is currently classified as a  Schedule 1 substance, which means it has a high abuse potential and has NO  accepted medical benefits (and therefore is NOT available by prescription).   According to federal law, all marijuana use is illegal, whether it is “medical” or  “recreational.” The distinction between the two types of use is not recognized by  the federal government. The fines for violations involving Schedule 1 substances  are severe. The first possession offense can lead to up to a year in federal prison  and a fine of up to $100,000, and manufacturing offenses can carry penalties of up  to five years in federal prison and a fine of $250,000.  Additional Information for the Trainer(s)  For perspective on the Controlled Substances Act scheduling system, below is a  sample of some of the drugs placed on different schedules:  Other Schedule I drugs: Heroin, LSD, MDMA, quaaludes, GHB, mescaline, peyote,  marijuana.  Schedule II: Morphine, cocaine, amphetamines, Oxycodone, Methadone  Schedule III: Barbiturates, non‐narcotic analgesics, anabolic steroids, Marinol  Schedule IV: Valium, Librium, Xanax, Miltown, sleep aids (Ambien, Lunesta)  Schedule V: OTC cough medications w/codeine (e.g. Robitussin‐C); anti‐diarrheals  (e.g., Lomotil)  The marijuana legalization/advocacy movement has petitioned the DEA to reclassify  marijuana to a lower‐level classification, in recognition  that it is potentially less  harmful than other Schedule 1 substances, and may have some therapeutic  benefits, however, all of these challenges have been rejected by the DEA. At  present, the Department of Justice has said that it will issue a policy statement  regarding how they will proceed with regard to the recent (2012) voter‐initiated  legislation enacted in Colorado and Washington that decriminalized marijuana for  recreational use, but have not thus far. 

  - 30 -

Slide 49:  Medical Marijuana and Federal Law  Recent decisions at the federal level have reinforced the federal government’s anti‐ medical marijuana policies. In 2001, the Supreme Court ruled that medical  necessity is no excuse to break federal laws concerning medical marijuana. In 2006,  the FDA reaffirmed its position that it does not consider smoked marijuana a  legitimate medicine.  Additional Information for the Trainer(s)  The 2001 Supreme Court Case was “U.S. v. Oakland Cannabis Buyers’ Cooperative.”  The case involved a civil suit that the US Department of Justice filed in 1998 to close  six medical marijuana distribution centers in northern California. The Oakland  Cannabis Buyers Cooperative fought the injunction, but was eventually forced to  close and appeal to the Ninth Circuit Court of Appeals. The key issue was whether a  medical marijuana distributor could use medical necessity as a defense against  federal marijuana distribution charges. In 1999 the Ninth Circuit ruled in favor of  the Buyer’s cooperative, but the Supreme Court overruled this decision in the 2001  case in an 8‐0 ruling that found medical necessity was not a valid defense against  federal charges. This decision had no effect on state medical marijuana laws, which  continued to protect patients and primary caregivers from arrest by state and local  law enforcement agents in the states with medical marijuana programs.  On April 20, 2006, the FDA issued an interagency advisory restating the federal  government’s position that “smoked marijuana is harmful” and has not been  approved “for any condition or disease indication.” The one‐page announcement  did not refer to new research findings. Instead, it was based on a “past evaluation”  by several agencies within HHS that “concluded that no sound scientific studies  supported medical use of marijuana for treatment in the United States, and no  animal or human data supported the safety or efficacy of marijuana for general  medical use.” Media reaction to this pronouncement was largely negative, asserting  that the FDA position on medical marijuana was motivated by politics, not science.  In Congress, 24 House Members sent a letter to the FDA acting commissioner  requesting the scientific evidence behind the agency’s evaluation of the medical  efficacy of marijuana. However, the FDA’s decision remained intact, and is still its  policy today. 

  - 31 -

Slide 50:  Marijuana and its Derivatives as Medicine – Federal Law  In spite of these decisions, there are a few exceptions to the federal opposition to  the use of marijuana and its derivatives as medicine. One that is still in operation  today, though limited, is the Investigational New Drug Program, which allows for  individuals to apply for new experimental drugs—including marijuana—from the  federal government. Originally, fewer than 100 patients were given marijuana  under the program, but when the HIV epidemic broke out in the 1980s, larger  numbers of people began applying. The program was shut to new enrollees 1992  because of high demand, but there are still a handful of people (under 15 across the  country) who still get the drug through the program today. The other exceptions  are the FDA approved THC medications Marionol® and Cesamet®.  Slide 51:  Medical Marijuana and State Law  Even though medical marijuana is still illegal under federal law, many states (18,  plus the District of Columbia) now allow for the medical use of marijuana. Most of  these laws were passed through votes in state legislatures or ballot measures  approved by the voting public. This is a highly unconventional approach to making  decisions about medicine. Normally, drugs are approved for medical use through  scientific research and clinical trials; in the case of medical marijuana, approval  came through political processes. Through 2010, California had the vast majority of  medical marijuana users in the US, over 200,000. This statistic is probably out of  date, however, because of changes to medical marijuana laws in other states. 

  - 32 -

Slide 52:  Medical Marijuana and State Law – California  California was the first state to legalize medical marijuana with the Compassionate  Use Act, which was approved by California voters as Proposition 215 in 1996. The  California legislature amended the law in 2003. The Compassionate Use Act is the  most open to interpretation of any medical marijuana laws. It legalized marijuana  for the treatment of many medical conditions (including HIV/AIDS). It also  stipulated that it could be used to treat “any other illness for which marijuana  provides relief.” This phrase is open to interpretation, and means that the drug can  be recommended for the treatment of any condition—whether or not there is  medical evidence supporting its medical effectiveness.  Additional Information for the Trainer(s)  The individuals who drafted the Compassionate Use Act that legalized medical  marijuana in California purposely left it open‐ended with regard to “any other  illness for which marijuana provides relief” because they believe that future  research may provide evidence of marijuana’s widespread benefits to other  illnesses that are not currently understood.  Thus, they intentionally left the  acceptable medical reasons for its use open‐ended.  This component of the  legislation underlies why California’s medical marijuana policy is skeptically viewed  as allowing many individuals without valid medical problems to obtain marijuana  for “recreational” purposes. This is not the case in some other states, (e.g., New  Mexico, Vermont), where distribution of medical marijuana is more strictly  regulated by limiting the number of “valid” medical conditions for medical MJ use  and requiring more extensive verification by physicians. There are currently bills in  the California Legislature that propose establishing a state medical marijuana  commission that would impose more uniform regulation on medical marijuana  distribution within the state. 

  - 33 -

Slide 53:  Medical Marijuana and State Law – California (continued)  The California Compassionate Use Act removed state penalties for use, possession,  or growth of certain amounts of marijuana with a “recommendation” from a  physician. The law in California allows for the possession of the amount of  necessary needed for personal medical purposes—8 ounces of dried marijuana, and  six mature marijuana plants (and 12 immature plants). The California Medical  Marijuana Program (MMP) in the California Department of Public Health oversees  medical marijuana, and is responsible for developing and maintaining an online  registry and verification system for Medical Marijuana Identification Cards or  “MMICs.” The MMIC is used to help law enforcement identify the cardholder as  being able to legally possess certain amounts of medical marijuana under specific  conditions.  It is recognized statewide – but not necessarily out‐of‐state.  Additional Information for the Trainer(s)  From 2004 to June 11, 2013, a total of 68,479 cards had been registered.  All  patient information provided for the ID card is covered under HIPAA and cannot be  released without the patient’s signature or a court subpoena. The Medical  Marijuana Application System does not contain any personal information such as  name, address, or social security number. It only contains the unique user ID  number and when entered the only information provided is whether the card is  valid or invalid.  Individuals must apply in person in the county in which they reside;  a photo is taken for the ID.  Both state and county fees exist. County fees vary, but  total cost generally ranges from $200‐$300.  Because of the high costs, only a  minority of individuals decide to get the ID card.  Medi‐Cal provides for a 50 percent  reduction in fee for recipients. 

  - 34 -

Slide 54:  Medical Marijuana and State Law – California (continued)  In California, doctors do not prescribe marijuana like they do other medications –  they don’t prescribe the amount of marijuana, how many refills patients should get,  what the medication should contain, or how it should be taken (smoked, vaporized,  eaten/drunk). Often, staff in dispensaries, which distribute marijuana directly to  patients, recommend specific strains or routes of administration to patients.  However, they do often make recommendations based on what patients say, rather  than on specific information from the doctor who evaluated the patient or  recommended marijuana. Doctors in California simply recommend marijuana to  patients after one visit, and patients can either then grow it personally or purchase  it at a dispensary. After issuing recommendations, doctors do not have to monitor  patient progress, how they respond to marijuana, or changes in their symptoms.  Additional Information for the Trainer(s)  Doctors do not prescribe, but staff at Medical Marijuana dispensaries often may  recommendations to consumers about which strains to use in order to produce the  desired effects (i.e., sedation vs. energetic) or to “treat” specific conditions.  Unlike  with other medications, doctors do not monitor the effects of the medication (i.e.,  marijuana) on patients, whether symptoms are reduced or track effects of the  “medication” with biological measures. By contrast, when you are being treated for  hypertension, you will be required to return to your doctor regularly for follow‐up  visits where your blood pressure will be monitored to verify the effectiveness of the  medication on lowering it.  Other examples: monitor cholesterol levels with blood  tests; monitor effects of chemo on treating cancer with X‐rays or body scans to  chart size of tumors, etc. This type of monitoring and follow‐up does not have to  occur for patients who use medical marijuana. 

  - 35 -

Slide 55:  Medical Marijuana Dispensaries in Los Angeles County  Medical marijuana dispensaries have developed since 2003 as places that can  cultivate and distribute medical marijuana. In 2007, the City of Los Angeles capped  the number of licensed dispensaries that could operate in the city at 187, but  thousands of unregulated dispensaries still are in operation. Because of conflicts  over land use and zoning, delivery services that deliver marijuana directly to  patients’ places of residence have developed.  Additional Information for the Trainer(s)  The original Compassionate Use Act was amended in 2003 by SB420, which allowed  for the development of “collectives” or “cooperatives” to act as surrogate  caregivers on behalf of patients in need of medical marijuana.  This lead to the  development of Medical Marijuana dispensaries that we have today.  Dispensaries  are regulated at the local (city) level, and may be restricted by zoning ordinances  that limit them to certain areas (e.g., not adjacent to schools). Medical marijuana  dispensaries developed as a means to cultivate and distribute marijuana to  “patients” with doctor’s “recommendations” for its use (note: it is not a medical  “prescription” but a “recommendation”). The dispensaries MUST be non‐profit  (which is the source of conflict with Federal government that views them as profit‐ driven‐‐the equivalent of organized “drug dealing”). Dispensaries are often referred  to as “collectives” and emphasize their role as “caregivers,” consistent with  California based regulations that recognizes them as surrogate “caregivers” to  patients. 

  - 36 -

Slide 56:  Federal Law vs. State Law – What Does it Mean?  The current policy situation is very complicated since federal law and state law  conflict. In practice, state law is generally the rule that is enforced. Most drug law  enforcement is done by state and local law enforcement, who enforce state laws— these authorities allow for medical marijuana because they operate under the  Compassionate Use Act. Federal law enforcement, on the other hand, does not  allow for medical marijuana, since they operate under the Controlled Substances  Act. However, federal law enforcement of medical marijuana laws is rare, and  varies depending on the political climate. When federal authorities do crack down  on medical marijuana, they take action against dispensaries that they believe are  “profit making” drug dealing enterprises rather than non‐profit distributors of  medical marijuana.   Additional Information for the Trainer(s)  The current policy situation is very complicated and in conflict.  Federal, state, and  local (municipal) laws conflict to varying degrees.  In California, regulation of  medical marijuana is at the local level (municipal), although there are currently  proposals in the state legislature to create a state‐level regulatory system for  medical marijuana, including for quality control and taxation.  Other states have  more highly regulated and centralized systems for medical marijuana distribution. 

- 37 -

Slide 57:  Federal Law vs. State Law – What Does it Mean?  In 2005, the Supreme Court ruled that federal marijuana laws do have precedence  over state law when the two conflict. What this means is that patients can be  charged with federal marijuana violations even if they are obeying state  regulations. This could only happen, however, if the state was brought by the  federal authorities, not state authorities. This happens rarely, but it can/does  happen on occasion. It has been ruled by the Supreme Court, however, that the  federal government cannot investigate physicians just because they recommend  marijuana to a patient.   Additional Information for the Trainer(s)  Regarding the 2005 Supreme Court case stipulating that federal marijuana laws  have precedence over state laws (Gonzales v. Raich): In response to DEA agents’  destruction of their medical marijuana plants, two patients and two caregivers in  California brought suit. They argued that applying the Controlled Substances Act to  a situation in which medical marijuana was being grown and consumed locally for  no remuneration in accordance with state law exceeded Congress’s constitutional  authority under the Commerce Clause, which allows the federal government to  regulate interstate commerce. In December 2003, the Ninth Circuit Court of  Appeals in San Francisco agreed, ruling 2‐1 that states are free to adopt medical  marijuana laws so long as the marijuana is not sold, transported across state lines,  or used for nonmedical purposes. Federal appeal sent the case to the Supreme  Court. The issue before the Supreme Court was whether the Controlled Substances  Act, when applied to the intrastate cultivation and possession of marijuana for  personal use under state law, exceeds Congress’ power under the Commerce  Clause. The Supreme Court, in June 2005, reversed the Ninth Circuit’s decision and  held, in a 6‐3 decision, that Congress’s power to regulate commerce extends to  purely local activities that are “part of an economic class of activities that have a  substantial effect on interstate commerce.” Raich does not invalidate state medical  marijuana laws. The decision does mean, however, that the DEA may continue to  enforce the CSA against medical marijuana patients and their caregivers, even in  states with medical marijuana programs. Although Raich was not about the  efficacy of medical marijuana or its listing in Schedule I, the majority opinion stated  in a footnote: “We acknowledge that evidence proffered by respondents in this  case regarding the effective medical uses for marijuana, if found credible after trial,  would cast serious doubt on the accuracy of the findings that require marijuana to  be listed in Schedule I.” 

  - 38 -

(Notes for Slide 57, continued)

Slide 57:  Federal Law vs. State Law – What Does it Mean?  Additional Information for the Trainer(s), continued  The majority opinion, in closing, notes that in the absence of judicial relief for  medical marijuana users there remains “the democratic process, in which the  voices of voters allied with these respondents, may one day be heard in the halls of  Congress.” Thus, the Supreme Court reminds that Congress has the power to  reschedule marijuana, thereby recognizing that it has accepted medical use in  treatment in the United States. Congress, however, does not appear likely to do so.  Neither does the executive branch, which could reschedule marijuana through  regulatory procedures authorized by the Controlled Substances Act.  Regarding the 2002 Supreme Court ruling that the federal government cannot  investigate physicians just because they recommend marijuana: In the case Conant  v. Walters (2002), a group of California physicians and patients filed suit in federal  court, claiming a constitutional free‐speech right, in the context of the doctor‐ patient relationship, to discuss the potential risks and benefits of the medical use of  cannabis. A preliminary injunction, issued in April 1997, prohibited federal officials  from threatening or punishing physicians for recommending marijuana to patients  suffering from HIV/AIDS, cancer, glaucoma, or seizures or muscle spasms associated  with a chronic, debilitating condition. The court subsequently made the injunction  permanent in an unpublished opinion.  On appeal, the Ninth Circuit affirmed, in a 3‐ 0 decision, the district court’s order entering a permanent injunction. The federal  government, the opinion states, “may not initiate an investigation of a physician  solely on the basis of a recommendation of marijuana within a bona fide doctor‐ patient relationship, unless the government in good faith believes that it has  substantial evidence of criminal conduct.”63 The Bush Administration appealed,  but the Supreme Court refused to take the case.  Slide 58:  Effects of Medical Marijuana Legalization  It is clear that marijuana use is more common in states that have medical marijuana  laws than in states that don’t. However, it is unclear if this is an effect of marijuana  legalization, or its cause. It is highly likely that rates of marijuana use were already  high in states that legalized medical marijuana, thus leading to softer attitudes  towards marijuana and making it more likely that these states would pass more  permissive medical marijuana legislation. Rates of marijuana use and dependence  are higher in states that have medical marijuana laws. However, rates of  dependence are not higher among users in these states. Among individuals who use  marijuana in states that have medical marijuana laws, rates of marijuana  dependence are the same as they are in states that do not have medical marijuana  laws. 

  - 39 -


Slide 59:  Role Play – Medical Marijuana 

  **Allow 10 minutes for this activity** 



Split the audience into pairs.  Have one person play the role of the brother‐in‐law  and the other person the role the person giving advice in the scenario on the slide  for 3 minutes. After 3 minutes, have the participants switch roles. Upon  completion of the exercise, ask audience to share responses to each of the three  questions on the slide that came up in the course of the role‐play exercise. Write  down audience responses on the flip‐chart/white board during the course of the  group discussion.  Slide 60:  Who Uses Medical Marijuana? 




This slide and the following slide are based on research studying the question of  who uses medical marijuana and why. On each slide, follow the following steps:  (1) Review the information on the slide; (2) click to advance forward once; (3)  Read the quote out loud, which is from a real‐life marijuana dispensary patient in  Los Angeles.  Slide 61:  Who Uses Medical Marijuana? 



The content on this slide is based on research studying the question of who uses  medical marijuana and why. On each slide, follow the following steps: (1) Review  the information on the slide; (2) click to advance forward once; (3) Read the quote  out loud, which is from a real‐life marijuana dispensary patient in Los Angeles. 

  - 40 -


Slide 62:  Who Uses Medical Marijuana?  Many individuals who use medical marijuana use it as a substitute for alcohol or  other drugs. In Los Angeles, 41% of dispensary patients report using it as a  substitute for alcohol, and 30% report using it as a substitute for other illicit drugs.  Additional Information for the Trainer(s) 



These findings are important because they suggest that individuals may use medical  marijuana as a substitute for alcohol or other drugs; this may be because they  recognize that use of these other substances is causing them problems and having  negative effects on their health or functioning.  Use of marijuana may be viewed as  safer and less harmful than these other substances.  Yet, it’s unclear whether such  individuals are aware of potential problems associated with use of marijuana,  particular at a high level of use.  Slide 63:  Why do People Use Medical Marijuana? 



When people who go to marijuana dispensaries are asked what marijuana helps  them with, these are the answers they give. Review the contents of the table with  the audience. 

Slide 64:  Why do People Use Medical Marijuana? 



Review the information on the slide, highlighting that these are the disorders  people in dispensaries claim are bringing them in for treatment. Click, and “HIV”  and “Cancer” will become highlighted. This is important because these are the  two conditions that have the strongest base supporting the medical use of  marijuana, but they are very low on this list. Most people use marijuana for  conditions that do not have very strong research evidence for medical marijuana  use. 

- 41 -


Slide 65:  How do People Use Medical Marijuana?  The vast majority of medical marijuana patients–two‐thirds of them–report that  they use the drug daily. Over 86% of dispensary patients use the drug by smoking it. 


Slide 66 [Transition Slide]:  Part III – Medical Marijuana and HIV  Part 3 of the training will focus on medical marijuana and use among people living  with HIV. 


Slide 67:  Medical Marijuana and HIV 


It is critical for providers working with people living with HIV to be knowledgeable  about marijuana because significant numbers of people living with HIV use  marijuana. Between 23% and 56% report that they used the drug in the previous  month. This is a rate that is 3‐8 times as high as the rate among the general  population. Rates are highest among young gay men living with HIV—almost ¼ of  them smoke marijuana daily. About 16% of women living with HIV use marijuana  weekly. 

Slide 68:  Medical Marijuana and HIV – What’s the Connection?  Several reasons exist for why the rates of marijuana use are so high among  individuals living with HIV. Marijuana can help relieve symptoms associated with  HIV disease. Marijuana can be used to help individuals cope with the stress of  receiving HIV diagnosis. Further, research shows that individuals living with HIV are  likely to use medical marijuana not only to treat symptoms of HIV, but other  medical conditions and problems, as well.   

  - 42 -


Slide 69:  Medical Marijuana and HIV Symptoms – Neuropathy 

  This slide and the three slides that follow address the ways that medical  marijuana can be used to address direct symptoms of HIV.   


One of the more painful symptoms of HIV comes from neuropathy, a set of  neurological complications that include the symptoms described on the slide.  Neuropathy can also be a side effect of the anti‐retroviral medications used to  manage HIV.  Slide 70:  Medical Marijuana and HIV Symptoms – Neuropathy  Marijuana may be useful for HIV‐related neuropathy because many traditional  neuropathy medications don’t well with antretrovirals. Marijuana is effective at  helping reduce feelings of pain. Between 20% and 28% of individuals living with HIV  who use marijuana report using it as a pain reliever. Almost 20% of people living  with HIV who have neuropathy report using marijuana to manage pain. 


Slide 71:  Medical Marijuana and HIV Symptoms – Wasting Syndrome  Another symptom of HIV disease that marijuana can help address is wasting  syndrome. Wasting syndrome is defined as a loss of 10% or more of body weight  plus over 30 days of diarrhea. It is caused by a variety of factors associated with HIV  and it symptoms. Wasting syndrome can occur even among people whose HIV is  well‐controlled with medications. Eating enough and getting adequate nutrition is  key to helping avoid wasting syndrome.   

- 43 -


Slide 72:  Medical Marijuana and HIV Symptoms – Wasting Syndrome  Marijuana can help address wasting syndrome because of its effect on appetite. As  discussed earlier, marijuana stimulates hunger. Between 53% and 70% of people  living with HIV report using it to stimulate their appetite. Marijuana also dulls the  vomiting reflex. Between 1/3 and 2/3 of individuals living with HIV report using  marijuana to control their nausea.   


Slide 73:  Medical Marijuana and Treatment – Learning HIV Diagnosis  Marijuana can also be used by people living with HIV to cope with the stress of  learning their diagnoses. Most people experience stress, shock, sadness, and denial  when they learn their diagnosis. Nearly half of individuals living with HIV meet  diagnostic criteria for anxiety or depression. Women are at particular risk, as they  have more psychological distress and difficulty adjusting to life with HIV than their  male counterparts.   


Slide 74:  Medical Marijuana and Treatment – Learning HIV Diagnosis 




Read the two points on the slide, which highlight how individuals living with HIV  may use marijuana to cope with or mask feelings associated with adjusting to life  with HIV; (2) Click once to advance; (3) Read the quote from a real‐life young male  describing the way he used marijuana upon learning his HIV diagnosis.  Slide 75:  Medical Marijuana and Treatment – Antiretroviral Therapy (ART)  Another common reason for people living with HIV to use marijuana is to address  the side‐effects of anti‐retroviral therapy, which include nausea and neuropathy.  Side effects are a major reason people don’t stick with ART, so it is important to  control them in order to help patients remain engaged in treatment. Marijuana is  often used to control many of the symptoms that are common side effects of ART,  such as nausea and pain. 


  - 44 -


Slide 76:  Medical Marijuana and HIV – Use for Other Reasons 



Another reason marijuana use may be common among individuals living with HIV is  because people with HIV tend to come from socioeconomically disadvantaged  groups. This means that they are likely to have high rates of chronic health  problems other than HIV, poor access to health care, and high rates of drug use  compared to the rest of the population. All of these factors increase the likelihood  that individuals living with HIV might use marijuana, either medically or  recreationally. Other health problems are common among individuals living with  HIV, especially those who are older than 50. Conditions such as hypertension,  chronic pain, hepatitis, and arthritis are common among these older individuals  living with HIV. It is not uncommon for them to self‐medicate for these conditions  with medical marijuana.  Slide 77:  Who in the HIV Population Uses Marijuana Medically?  This is a summary slide that reviews reasons for medical marijuana use among HIV‐ positive patients. 


Slide 78:  Why Do People Living with HIV Use Medical Marijuana?  This slide presents data from a 2004 study that interviewed HIV+ individuals who  used medical marijuana and asked them why they used it. The three most common  answers were a) to relieve anxiety/depression, b) to improve appetite, and c) to  relieve pain. It is likely that these will be the most common reasons for marijuana  use among people living with HIV today, as well.   

  - 45 -


Slide 79:  Medical Marijuana and HIV – Is it always the Best Option? 



Review the table on the slide that presents data from an international study  (including the U.S.) asking people living with HIV about the relative effectiveness  of marijuana and other medications in treating various HIV‐related medical  conditions and problems. In presenting the table, highlight that there is not strong  evidence showing that medical marijuana is more effective than conventional  treatments for many of the conditions that individuals living with HIV are likely to  use it for. Highlight the following key points.  People living with HIV report that marijuana is slightly more effective than regular  medication in addressing anxiety, nausea, and neuropathy. However, they also  reported that medication was slightly more effective than marijuana at addressing  depression, diarrhea, and fatigue. Though marijuana is slightly more effective for  some conditions, it is not necessarily more effective than regular medication for all  problems. Highlight that for each condition, the difference was only slight and that  for many people marijuana may not be significantly more effective, or more  effective at all. Given the risks associated with marijuana use, people living with HIV  need to balance the potential risks of marijuana use with the potential drawbacks.  The following nine slides will explore these risks in detail.    


Slide 80:  Medical Marijuana and HIV/AIDS – Reasons for Caution  One of the major reasons people living with HIV should be cautious with marijuana  is because HIV disease can cause HIV‐Associated Neurocognitive Disorders (HAND)  in advanced stages. The main symptoms of HAND include confusion, forgetfulness,  and headaches. Three different types of HAND exist—asymptomatic neurocognitive  HAND, mild neurocognitive disorders, and HIV‐Associated Dementia.   

- 46 -


Slide 81:  Medical Marijuana and HIV/AIDS – Reasons for Caution 



Given the effects HIV can have on cognition, people living with HIV should be  careful with marijuana, which also affects learning and memory. Almost half of  HIV+ marijuana users report having memory problems, and the drug’s cognitive  effects may be particularly strong for people experiencing HAND. Cognitive  impairment may also compromise adherence to ART, since forgetting medication is  the leading cause for ART non‐adherence. Research shows that the use of most  recreational drugs and alcohol is associated with lower ART adherence, less  virologic suppression, and slower CD4 cell response rate.  Slide 82:  Medical Marijuana and HIV/AIDS – Reasons for Caution  Research shows that depending on how it is used, marijuana can lead to better or  worse ART adherence. If used to control nausea, marijuana can actually help  improve ART adherence. However, if used for reasons other than nausea or used  heavily, it is associated with non‐adherence. 


Slide 83:  Medical Marijuana and HIV/AIDS – Reasons for Caution  Another reason for caution is that marijuana is associated with increased  occurrence and severity of mental health disorders. Individuals living with HIV are  already at increased risk for these conditions, as between one‐third and one‐half  have a mental health and/or substance use disorder. Given these risks, it is  important for people living with HIV to be careful about behaviors that are risky for  their mental health, such as marijuana use.    

Additional Information for the Trainer(s)  Mental health problems may precede onset of HIV, or be a consequence of an HIV  diagnosis.  Research has shown that individuals with serious mental disorders are at  higher risk for HIV than individuals without serious mental health disorders.  This  risk is compounded among individuals with multiple vulnerabilities, such as  individuals who are homeless, have a history of trauma or exposure to violence and  victimization, or live in poverty.  Incidence of HIV is now highest among lower  income and minority populations who often face multiple risk factors stemming  from poverty, drug abuse, and lack of educational and economic resources. 

  - 47 -


Slide 84:  Medical Marijuana and HIV/AIDS – Reasons for Caution 


Marijuana can also be risky for people living with HIV because it increases risk for  pulmonary disease and cardiovascular complications. These are conditions that  people living with HIV are particularly at risk for, as well; they have higher rates of  pulmonary disease and cardiovascular disease than people who do not have HIV.  Furthermore, ART increases risk for cardiovascular complications. Given these risks,  it is important for people living with HIV to be careful about behaviors that are risky  for their pulmonary or cardiovascular health, such as marijuana use. 

Slide 85:  Medical Marijuana and HIV/AIDS – Reasons for Caution  Marijuana can also cause problems for individuals living with HIV because its use is  associated with alcohol and tobacco use. Heavy alcohol use is associated with  decreased uptake and adherence to ART and decreased viral suppression, while  tobacco increases risk for HIV‐related oral lesions. People living with HIV are also at  increased risk for tobacco‐related pulmonary disease compared to the rest of the  population.   


Slide 86:  Medical Marijuana and HIV/AIDS – Reasons for Caution 


For people living with HIV who have little experience using marijuana, the  psychological effects of the drug may feel particularly strong and uncomfortable.  What feels like a “good high” for someone who is used to using marijuana can feel  like a “toxic effect” for someone not used to the drug. The risk of adverse effects is  particularly great because marijuana has become much more potent in recent  years. The long‐term effects of the drug and the problems it can cause, therefore,  may be more intense now than they were in the past. 

Slide 87:  Medical Marijuana and HIV/AIDS – Reasons for Caution  Other factors that make medical marijuana risky for individuals living with HIV are  similar to those that make it risky for everyone else; it is not standardized, it is  unclear what patients ingest when they use medical marijuana, and there are  currently no regulations to ensure product safety or quality control. Another risk is  the legal ramifications of getting caught using or in possession of marijuana,  because marijuana is still illegal under federal law.   

  - 48 -


Slide 88:  Medical Marijuana and HIV/AIDS – Reasons for Caution  In addition to the reasons listed above, people living with HIV should now be  concerned with the risks associated with medical marijuana for everyone else.  People living with HIV can manage the disease and live long lives, so they need to  be concerned with their long‐term health and well‐being, just like everyone else.  Dependence on marijuana poses a risk to physical and mental health for everyone,  whether or not they are living with HIV.   


Slide 89:  Medical Marijuana and HIV/AIDS – What is your Experience? What do  you Think? 

  **Allow 10 minutes for this activity**   


Take 5‐10 minutes to review the questions on the slide in an open discussion with  the audience.  Slide 90 [Transition Slide]:  Part IV – Medical Marijuana and HIV – What to do  about it  Part 4 of the training will focus on strategies that HIV providers can use when  working with patients who are either using medical marijuana or considering using  medical marijuana. 


Slide 91:  If Patients are Using Marijuana  If providers have patients who are using marijuana, they should screen for signs of  abuse and dependence. Several signs of abuse/dependence are listed on the slide. 


  - 49 -


Slide 92:  If Patients are Using Marijuana  If providers have patients who are using marijuana, they should screen for signs of  abuse and dependence. Several signs of abuse/dependence are listed on the slide. 


Slide 93:  If Patients are Abusing/Dependent on Marijuana  If patients screen positive for abuse or dependence on marijuana, HIV providers  should use motivational interviewing techniques to help patients reach a point  where they are ready to change their substance use behaviors. Some patients may  need referral to specialty SUD services for their marijuana use. These services could  include, among other things, motivational enhancement therapy, cognitive  behavioral therapy, contingency management, and family‐based treatment.   

Additional Information for the Trainer(s)  Motivational interviewing (or motivational enhancement therapy) is a method for  eliciting the patient’s own concerns about their substance use and ways that it may  interfere with their own goals and objectives.  It is non‐confrontation and based on  a model that change occurs along a continuum and that the intervention should be  tailored to the individual’s current stage of “readiness to change.” 


Slide 94:  If Patients are not Abusing/Dependent – Three Steps  This slide provides an overview of a three‐step process HIV clinicians can use when  working with patients who are using marijuana, but do not have marijuana use  disorders. The first step is the decisional balance, the second step is the feedback  sandwich, and the third step is exploring options. Teach of these steps will be  described in detail in the following slides.   

  - 50 -


Slide 95:  1. Decisional Balance 



The decisional balance is a tool that can be used to help patients explore the  perceived costs and benefits of marijuana use in a chart similar to the one on the  slide. The two squares on the top of the chart capture the perceived benefits and  drawbacks of patients’ current marijuana use. The squares on the bottom capture  the perceived benefits and drawbacks of changing marijuana use behaviors. Upon  completion of this exercise, providers should summarize the pros and cons of  patient’s current marijuana use behaviors and potential behavior change with  them. Providers need to be sure to use patients’ exact words to reflect what they  said during the course of the exercise, and not add their own opinions or pros/cons  to the summary.  Slide 96:  2. Feedback Sandwich 



The second step in this process is the use of the “feedback sandwich,” which  consists of three parts. First, ask the patient’s permission to give feedback on how  marijuana may be affecting his/her health. It is important that if the patient says  no, to respect their wishes, and come back to this exercise at a later time when  they are more receptive to your feedback. Second, give feedback; acknowledge the  pros and cons the patient mentioned, mention your concerns about marijuana that  pertain to the patient (physical effects, mental health effects, legal risks).  Throughout, be sure to present all information in a non‐judgmental manner. Third,  ask the patient for their response to your feedback.  Slide 97:  Decision Balance/Feedback Sandwich – Role Play 

  **Allow 15 minutes for this activity** 


Split the room into groups of two or three, and have them role play for a total of  10 minutes, with one person playing the role of provider and another person the  role of patient who reports using medical marijuana. Participants in the  “provider” role should use the Decisional Balance and Feedback Sandwich  approaches to discuss marijuana use with participants in the “patient” role.  After  5 minutes, have participants switch roles. When providing feedback, participants  should refer to the information presented earlier in the presentation.  Ask  participants to keep the questions on slide 98 in mind as they do the role play. 

  - 51 -


Slide 98:  Decisional Balance/Feedback Sandwich – Role Play 



At the conclusion of the exercise, reconvene the group and discuss their  experiences for 5‐10 minutes, using the questions on the slides as prompts. Write  down responses on white board/flip chart during the course of the discussion. 

Slide 99:  3. Explore Options  The third step when working with patients who are using medical marijuana is to  explore options if Steps 1 and 2 show that reducing marijuana would benefit the  patient. This involves exploring additional strategies to achieve symptom relief,  such as behavioral intervention, pharmacological interventions, and the use of FDA‐ approved THC medications. These options are explored in detail on the following  slides.   


Slide 100:  Additional Strategies to Address Anxiety/Depression 


One of the most common reasons people living with HIV report using medical  marijuana is to cope with anxiety and depression. These patients may benefit from  receiving appropriate mental health treatment. The first step to appropriate mental  health treatment is diagnosis. No test is available to prove a diagnosis of anxiety or  depression; rather, they are diagnosed through observation and interview, using  criteria laid our in the APA’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders  (DSM). 

Slide 101:  Additional Strategies to Address Anxiety/Depression 


For individuals with anxiety and depression, treatment often involves the use of  therapy, either individually or in groups. The main point of therapy is to learn about  mental health conditions, and how the symptoms affect mood, thoughts, and  behaviors. With this knowledge, patients can then learn better coping and stress‐ management skills. Some individuals with anxiety and depressions also benefit from  the use of medications that treat depression and anxiety by altering  neurotransmitter activity. 

  - 52 -


Slide 102:  Additional Strategies to Address Nausea  For patients who use marijuana for nausea, it is important to evaluate whether  nausea is an indicator of a more serious problem, or if it is being caused by  antiretroviral medication (in which case it should pass within a few weeks). Changes  to diet can help address nausea. Patients experiencing nausea should try to eat  small and frequent meals, and stick with the “BRATT diet” (Bananas, Rice, Apple  sauce, Tea, and Toast).   


Slide 103:  Additional Strategies to Address Nausea  Other strategies to reduce nausea include eating dry crackers; patients should keep  them near their bed in case they need them. Herbal teas and cold carbonated non‐ caffeinated drinks can also help stave off nausea. Patients should avoid things that  can trigger nausea, such as alcohol, aspirin, caffeine, smoking, hot/spicy food, and  greasy/fried food.   


Slide 104:  Additional Strategies to Address Nausea  Other tips to address nausea include keeping windows open so the smell of food  doesn’t get too strong and to avoid lying down after eating. If vomiting does occur,  patients should try to refuel their bodies quickly with fluids to replenish lost  electrolytes. 


Slide 105:  Additional Strategies to Address Nausea 


Some patients may benefit from anti‐emetic medication, which helps avoid nausea,  especially if they get nauseous when they take their HIV medications. For these  patients, it is best to take anti‐emetic medications thirty minutes before taking HIV  medications. Some of the effective medications include promoethazine,  prochlorperazine, and lorazepam. A doctor or pharmacist should always be  consulted before taking anti‐emetic medications, in order to avoid negative side  effects or negative interactions with HIV medications. 

  - 53 -


Slide 106:  Additional Strategies to Address Neuropathy and Pain  This slide lists options other than medication that can be used to address  neuropathy and pain that patients with HIV may experience and manage with  marijuana. 


Slide 107:  Additional Strategies to Address Neuropathy and Pain  Some patients may also benefit from the use of medications to manage pain.  Depending on the severity of patients’ pain, treatment with different types of  medications (listed on the slide) may be appropriate. Medications that include  opioids and opioid agonists have the potential to be abused, so their use needs to  be closely monitored by the prescribing physician.   


Slide 108:  Additional Strategies to Address Sleep Difficulties  A major reason people report using medical marijuana is to help them sleep. The  tips listed on the slide can help patients sleep better if they use medical marijuana  for this purpose. 


Slide 109:  THC Medications  Some patients with HIV may benefit from the THC medication Marinol®. The  medication comes in capsules, and is available on the Medi‐Cal formulary. Generally  Marinol® is used to stimulate the appetite and avoid nausea; patients usually began  their course by taking it before lunch and dinner. One risk of Marinol® is that it can  exacerbate mental health problems.   

  - 54 -


Slide 110:  THC Medications  Marinol® is made from marijuana, so it should not be used while also using  marijuana; this can lead to an overdose. Patients using Marinol® should also avoid  alcohol and other drugs that affect the central nervous system. Marinol® can have  effects similar to marijuana, including feeling “high”, dizzy, confused, and/or sleepy. 


Slide 111:  Take‐Away Points 

  Review the take‐away points on the slide. 


Slide 112:  Take‐Away Points 

  Review the take‐away points on the slide. 


Slide 113:  Take‐Away Points 

  Review the take‐away points on the slide. 


  - 55 -


Slide 114:  What Did You Learn? 



The purpose of the following three questions is to see how much the audience  learned about the factual questions that were first queried at the beginning of the  training. 

Slide 115:  What Did You Learn Question #1: “Marijuana has been shown to harm  developing fetuses.”  Answer Key:  Correct response: A (True) 

**Audience Response System (ARS)‐compatible slide 

Slide 116:  What Did You Learn Question #2: “Marijuana is better than medicine  for HIV‐related symptoms.”  Answer Key:  Correct response: C (Not necessarily) 

**Audience Response System (ARS)‐compatible slide 

Slide 117:  What Did You Learn Question #3: “If you are caught with marijuana in  California and claim you are using it for medical reasons, you cannot be arrested.”  Answer Key:  Correct response: C (It depends who catches you) 

**Audience Response System (ARS)‐compatible slide 

- 56 -

Slide 118:  What Did You Learn Question #4: “Marijuana is proven to be effective  in treating symptoms associated with HIV.”  Answer Key:  Correct response: A (True) 

**Audience Response System (ARS)‐compatible slide 


Slide 119:  Questions? 

  Entertain any final questions from the audience. 


Slide 120:  Final Slide 



This concludes the presentation. Thank the participants for their time and address  any last‐minute questions about the content. Encourage participants to reach out  to the Pacific Southwest ATTC or Pacific AETC, should they have questions or  concerns following the training session. 


  - 57 -

Acknowledgements  Prepared in 2013 by:  Pacific Southwest Addiction Technology Transfer Center  11075 Santa Monica Boulevard, Suite 100  Los Angeles, California 90025  T: (310) 267‐5408  F: (310) 312‐0538  [email protected] 

  At the time of writing, Thomas E. Freese, Ph.D. served as the Principal Investigator and Director of the  HHS Region 9, Pacific Southwest Addiction Technology Transfer Center, based at UCLA Integrated  Substance Abuse Program.  Suzan Swanton, LCSW‐C, Public Health Advisor, served the SAMHSA‐CSAT  Project Officer of the Addiction Technology Transfer Center Network. The opinions expressed herein are  the views of the authors and do not reflect the official position of the PAETC/HRSA or the Pacific  Southwest ATTC/SAMHSA‐CSAT. No official support or endorsement of the PAETC/HRSA or the Pacific  Southwest ATTC/SAMHSA‐CSAT for the opinions described in this document is intended or should be  inferred. 

- 58 -

Reference List 

- 59 -

Medical Marijuana: What HIV Clinicians Need to Know  Reference List, July 2013   



Abrams, D.I., Jay, C.A., Shade, S.B., Vizosa, H., Reda, H., Press, S., Kelly, M.E., Rowbotham, M.C.,  & Petersen, K.L. (2007). Cannabis in painful HIV‐associated sensory neuropathy: a randomized  placebo‐controlled trial. Neurology, 68, 515‐521.    Balderson, B.H., Grothaus, L., Harrison, R.G., McCoy, K., Mahoney, C., & Catz, S. (2013). Chronic  illness burden and quality of life in an aging population. AIDS Care, 25(4), 451‐458.    Ben Amar M. (2006). Cannabinoids in medicine: a review of their therapeutic potential. J  Ethnopharmacology, 105,1‐25.    Bing, E.G., Burnam, M.A., Longshore, D., et al. (2001). Psychiatric disorders and drug use among  human immunodeficiency virus‐infected adults in the United States. Archives of General  Psychiatry, 58,721‐728.    Bonn‐Miller, M.O., & Zvolensky, M.J. (2009) An evaluation of the nature of marijuana use and  motives among young adult active users. American Journal on Addictions, 18, 409‐416.    Bonn‐Miller, M.O., Oser, M.L., Bucossi, M.M., & Trafton, J.A. (2012). Cannabis use and HIV  antiretroviral therapy adherence and HIV‐related symptoms. Journal of Behavioral Medicine  (epub ahead of print).    Borgelt, L.M., Franson, K.L., Nussbaum, A.M., & Wang, G.S.. (2013). The pharmacological and  clinical effects of medical cannabis. Pharmacotherapy, 33, 195‐209.    Bostwick, J.M. (2012). Blurred boundaries: the therapeutics and politics of medical marijuana.  Mayo Clinic Proceedings, 87, 172‐186.    Bottorff, J.L., et al., (2011). Health effects of using cannabis for therapeutic purposes: a gender  analysis of users’ perspectives. Substance Use and Misuse, 46, 769‐780.    Bruce, D., Harper, G.W., & Fernandez, M.I. (2013). Heavy marijuana use among gay and bisexual  male emerging adults living with HIV/AIDS. Journal of HIV/AIDS and Social Services, 12, 26‐48. 

- 60 -

Budney, A.J., Hughes, J.R., Moore, B.A., & Vandrey, R. (2004). Review of the validity and  significance of cannabis withdrawal syndrome. American Journal of Psychiatry, 161, 1967‐1977.    Cerda, M., Wall, M., Keyes, K.M., Galea, S., & Hasin, D. (2012). Medical marijuana laws in 50  states: investigating the relationship between legalization of medical marijuana and marijuana  use, abuse, and dependence. Drug and Alcohol Dependence, 120, 22‐27.    Chandler, G., Lau, B., & Moore, R.D. (2006). Hazardous alcohol use; a risk factor for non‐ adherence and lack of suppression in HIV infection. Journal of AIDS, 43, 411‐417.    Chesney, M. (2003). Adherence to HAART regimens. AIDS Patient Care and STDs, 17, 169‐177.    Compton, W.M., Grant, B.F., Colliver, J.D., Glantz, M.D., & Stinson, F.S. (2004). Prevalence of  marijuana use disorders in the United States: 1991–1992 and 2001–2002. Journal of the  American Medical Association, 291, 2114–2121.    Conway, K.P., Compton, W., Stinson, F.S., & Grant, B.F.  (2006). Lifetime comorbidity of DSM‐IV  mood and anxiety disorders and specific drug use disorders:  Results from the National  Epidemiological survey on Alcohol and Related Conditions.  Journal of Clinical Psychiatry, 67,  247‐257.    Corless, I.B., Lindgren, T., Holzemer, W., Moezzi, S., Kirksey, K., Coleman, C., Tsai, Y.‐F., Sanzero  Eller, L., Hamilton, M.‐J., Sefcik, E.F., Canaval, G.E., Rivero Mendez, M., Kemppainen, J.K.,  Bunch, E.H., Nicholas, P.K., Nokes, K.M., Dole, P., & Reynolds, N. (2009). Marijuana  effectiveness as an HIV Self‐Care Strategy. Clinical Nursing Research, 18, 172‐193.    Cristiani, S.A., Pukay‐Martin, N.D., & Bornstein, R.A. (2004). Marijuana use and cognitive  function in HIV‐infected people. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 16, 330‐ 335.    Crothers, K., Butt, A.A., Gibert, C.L., Rodriguez‐Barradas, M.C., Crystal, S., & Justice, A.C. (2006).  Increased COPD among HIV‐positive compared to HIV‐negative veterans. Chest, 130, 1326‐ 1333.    Currier, J.S., Lundgren, J.D., Carr, A., Klein, D., Sabin, C.A., Sax, P.E., Schouten, J.T., & Smieja, M.  (2008). Epidemiological evidence for cardiovascular disease in HIV‐infected patients and  relationship to highly active antiretroviral therapy. Circulation, 118, e29‐e35.    De Jong, B.C., Prentiss, D., McFarland, W., Machekano, R., & Israelski, D.M. (2005). Marijuana  use and its association with adherence to antiretroviral therapy among HIV‐infected persons  with moderate to severe nausea.  Journal of AIDS, 38, 43‐46.    Drug Enforcement Administration (DEA). (2013). Drug Fact Sheets. Available at:  

- 61 -

Eddy, M. (2010). Medical Marijuana: Review and Analysis of Federal and State Policies.  Washington, D.C.: Congressional Research Service, Library of Congress.    Fogarty, A., Rawstone, P., Prestage, G., Crawford, J., Grierson, J., & Kippax, S. (2007). Marijuana  as therapy for people living with HIV/AIDS: social and health aspects. AIDS Care, 19(2), 295‐301    Furler, M.D., Einarson, T.R., Millson, M., Walmsley, S., & Bendayan, R. (2004). Medicinal and  recreational marijuana use by patients infected with HIV. AIDS Patient Care and STDs 18, 215‐ 228.    Grella, C.E., Rodriguez, L., Kim, T., & Lee Benedict.  (2013). Differences between younger and  older medical marijuana users from a cluster‐based sample of dispensaries in Los Angeles  County.  Poster presentation at the 75th Annual Scientific meeting of the College on Problems of  Drug Dependence, San Diego, CA.      Hallett, A. (2013). How hash oil is blowing up across the US—literally. Wired, February 20.  Available at:‐oil‐explosion/.    Hult, J.R., Maurer, S.A., & Moskowitz, J.T. (2009). “I’m sorry, you’re positive”: A qualitative  study of individual experiences of testing positive for HIV. AIDS Care, 21, 185‐188.    Janicheck, J.L., & Reiman, A. (2012). Clinical service desires of medical cannabis patients. Harm  Reduction Journal, 9, 12.    Karon, J.M., Fleming, P.L., Steketee, R.W., & De Cock, K.M. (2001). HIV in the United States at  the turn of the century: an epidemic in transition. American Journal of Public Health, 91, 1060‐ 1068.    Kleber, H.  (2012). Physicians and medical marijuana. American Journal of Psychiatry, 169, 564‐ 568.    Klinkenberg, W.D. & Sacks, S. (2004). Mental disorders and drug abuse in persons living with  HIV/AIDS. AIDS Care, 16, s22‐s42.    Kuo, W.‐H., Wilson, T.E., Weber, K.M., Madhava, V., Richardson, J., Delapenha, R., & Des Jarlais,  D. (2004). Initiation of regular marijuana use among a cohort of women infected with or at risk  for HIV in the Women’s Interagency HIV Study (WIHS).  AIDS Patient Care and STDs, 18, 702‐ 712.    Los Angeles County Department of Public Health (2011). Los Angeles County Participant  Reporting System, Substance Abuse Prevention and Control Programs, 2011. Los Angeles, CA:  Substance Abuse Prevention and Control.   

- 62 -

NIDA 2012(a). Drug Facts: Marijuana. PDF available at:     NIDA 2012(b). Research Report Series: Marijuana Abuse. PDF available at:     NIDA 2012(c). Drug Facts: Spice (Synthetic Marijuana). PDF available at:‐synthetic‐marijuana.     Nicholas, P.K., Voss, J., Wantland, D., Lindgren, T., Huang, E., Holzemer, W.L., Cuca, Y., Moezzi,  S., Portillo, C., Willard, S., Arudo, J., Kirksey, K., Corless, I.B., Rosa, M.E., Robinson, L., Hamilton,  M.J., Sefcik, E., Human, S., Rivero‐Mendez, M.,  Maryland, M., Nokes, K.M., Eller, L.,  Kemppainen, J., Dawson‐Rose, C., Brion, J.M., Bunch, E.H., Shannon, M., Nicholas, T.P.,  Viamonte‐Ros, A., & Bain, C.A. (2010). Prevalence, self‐care behaviors, and self‐care activities  for peripheral neuropathy symptoms of HIV/AIDS. Nursing and Health Sciences, 12, 119‐126.    Nunberg, H., Kilmer, B., Pacula, R.L., & Burgdorf, J.R. (2011). An analysis of applicants presenting  to a medical marijuana specialty practice in California. Journal of Drug Policy Analysis, 4, 1.    Padwa H, et al., Barriers Preventing Primary Care Patients from Drug use Behavior Change.  (under review).    Palacio, H., Hilton, J.F., Canchola, A.J., & Greenspan, D. (1997). Effect of Cigarette Smoking on  HIV‐Related Oral Lesions. Journal of AIDS, 14(4), 338‐342.    Pew Charitable Trust Foundation. (2013). Who’s Used Marijuana and Why? Available online at:   http://www.people‐‐changing‐attitudes/pp_13‐04‐ 03_ss_marijuana_06_pastyear/.     Prentiss, D., Power, R., Balmas, G., Tzuang, G., & Israelski, D.M. (2004). Patterns of marijuana  use among patients with HIV/AIDS followed in a public health care setting. Journal of AIDS, 35,  3‐45.    Reiman, A. (2007). Medical cannabis patients: patient profiles and health care utilization  patterns. Complementary Health Practice Review, 12, 31‐50.    Reiman, A.R. (2009). Cannabis as a substitute for alcohol and other drugs.  Harm Reduction  Journal, 6, 35.    Reinarman, C., Nunberg, H., Lanthier, F., & Heddleston, T. (2011). Who are medical marijuana  patients? Population chrachteristics  from nine California assessment clinics. Journal of  Psychoactive Drugs 43, 128‐135.   

- 63 -

Sidney, S. (2001).  Marijuana Use in HIV‐Positive and AIDS Patients: Results of an Anonymous  Mail Survey. Journal of Cannabis Therapeutics, 1, 35‐41.    Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2012). Results from the 2011  National Survey on Drug Use and Health: Summary of National Findings, NSDUH Series H‐44,  HHS Publication No. (SMA) 12‐4713. Rockville, MD: Author.    Texas Tech University, Health Sciences Center. (2013). Effects of Marijuana on the Fetus and  Breastfeeding Infants. Available at:‐marijuana‐fetus‐and‐breastfeeding‐infants.    Treatment Research Institute. (2012). Position Statement: Medical Marijuana. Philadelphia, PA:  Author.    University of Utah, Genetic Science Learning Center. (2013). Cannabis in the Clinic?  The Medical  Marijuana Debate. Available online at:     U.S. National Institutes of Health. (2013). Available online at:     van Servellen, G., Aguirre, M., Sarna, L., & Brecht, M.‐L. (2002) Differential Predictors of  Emotional Distress in HIV‐Infected Men and Women. Western Journal of Nursing Research 24,  49‐72.    Wilson, K.J., Docanakis, A., & Fairley, C.K. (2004). Predictors for non‐adherence to antiretroviral  therapy. Sexual Health, 1, 251‐257.    Wooldridge, E., Barton, S., Samuel, J., Dougherty, A., & Holdcroft, A. (2005). Cannabis use in HIV  for pain and other medical symptoms. Journal of Pain and Symptom Management,  29, 358‐ 367.    

- 64 -