Medizin des Alters und des Alten Menschen

Medizin des Alters und des Alten Menschen

Medizin des Alters und des Alten Menschen Domenico Ghirlandaio: Großvater und Enkel 1488 Digi Bib 4 Multimorbidität Funktionelle Diagnostik in der Ge...

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Medizin des Alters und des Alten Menschen Domenico Ghirlandaio: Großvater und Enkel 1488 Digi Bib 4

Multimorbidität Funktionelle Diagnostik in der Geriatrie „Geriatrisches Assessment“ PD Dr. B. Elkeles, Klinik für Geriatrische Rehabilitation, Telgte

Renteln-Kruse, W. von; [Ed.] Medizin des Alterns und des alten Menschen Preis: 39.95 Euro (Ladenpreis) 2007 2., überarb. u. aktualis. Aufl. Steinkopff, D 3-7985-1726-6 ISBN-13: 9783798517264

Wedding, Ulrich; Pientka, Ludger; Höffken, Klaus Grundwissen Medizin des Alterns und des alten Menschen Reihe: Querschnittsbereiche Band 7 Preis: 19.95 Euro (Ladenpreis) 2007 197 Seiten, kartoniert Hans Huber Verlag, Bern 3-456-84226-0 ISBN-13: 9783456842264

Hansen, Werner; [Ed.] Medizin des Alterns und des alten Menschen Preis: 39.95 Euro (Ladenpreis) 2006 1. Aufl. 320 S. ca. 50 Abb., ca. 20 Tab. Kt 165x240 mm Schattauer 3-7945-2428-4 ISBN-13: 9783794524280



Zeyfang, A.; Hagg-Grün, U.; Nikolaus, Thorsten; Basiswissen Medizin des Alterns und des alten Menschen Preis: 19.95 Euro (Ladenpreis) 2007 1. Aufl. 316 S. Pb 127x190 mm Springer Berlin 3-540-71716-1 ISBN-13: 9783540717164

Nützliche Links • The merck manual of geriatrics (freier on–line-Zugang!) – http://www.merck.com/mrkshared/mmg/conte nts.jsp Vorlesungsskripten – http://www.geriatrie-hannover.de/geriatriehannover/mhh_t3_2005/mhh_t3_2005.htm

The merck manual of geriatrics Contents

Sections: Section 1. Basics of Geriatric Care | Section 2. Falls, Fractures, and Injury | Section 3. Surgery and Rehabilitation | Section 4. Psychiatric Disorders | Section 5. Delirium and Dementia | Section 6. Neurologic Disorders | Section 7. Musculoskeletal Disorders | Section 8. Metabolic and Endocrine Disorders | Section 9. Hematologic Disorders and Cancer | Section 10. Pulmonary Disorders | Section 11. Cardiovascular Disorders | Section 12. Kidney and Urinary Tract Disorders | Section 13. Gastrointestinal Disorders | Section 14. Men's and Women's Health Issues | Section 15. Dermatologic and Sensory Organ Disorders | Section 16. Infectious Disease | Appendixes | About the Book

Vorlesungskripten Prof. Hager, Medizinische Hochschule Hannover • • • • • • • • •

Einleitung (Hager) Demographie (Hager) Physiologie im Alter (Hager Multimorbidität, (vaskuläre) Risikofaktoren (Hager) Krankheiten im Alter (Hager) Prävention im Alter Datei aktualisiert (Schneider, Walter) Herz-Kreislauf im Alter (Schnittger Ernährung im Alter (Schnittger) Ethische Aspekte (Dörries)

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Sturz (Hager) Reanimation (Langner) Handout Pharma (Stichtenoth) Inkontinenz (Döhring, Hager) Gerontopsychiatrie (Dietrich) Demenz (Hager) Methoden in der Geriatrie (Assessment, geraitrisches Management, Angehörigenarbeit) (Dr. Gogol) Delir (Hager) Reha nach Frakturen (Nennmann)

http://www.geriatrie-hannover.de/geriatriehannover/mhh_t3_2005/mhh_t3_2005.htm

Englischer Stich von 1635, einen Greis von 152 Jahren darstellend. De Commiers: Die Allgemeine Medizin oder die Kunst, sich bei guter Gesundheit zu halten und sein Leben zu verlängern. Paris 1687. Illustrierte Geschichte der Medizin, S. 4101

Alt wie Methusalem? • Nach Genesis 5, 21–27 wurde Methusalem 969 Jahre alt • Ältester dokumentierter Mensch: Jeanne Calment, 122 Jahre, 5 Monate und 14 Tage (21. Februar 1875 – 4. August 1997) • Mehr als 1000 dokumentierte 110jährige • Längst nicht alle Angaben über Hochaltrige sind glaubhaft

Jeanne Calment im Jahr 1994

Moderne Alterstheorien • Mehr als 300 Theorien bekannt – Programmtheorien: Altern wird durch eine genetisch gesteuerte biologische Uhr gesteuert Schicksalhaftigkeit – Stochastische Theorien: zufällige Ereignisse, z.B. Fehler bei der DNA-Replikation führen zum Altern Vermeidbarkeit: Altern als Fehler der Natur, den es zu heilen gilt: Leonard Guarante und David Sinclair • • • •

Unter anderem Abnutzungstheorien, oxidativer Stress Lebensstil und Umwelteinflüsse Hormonelle Einflüsse Immunologische Einflüsse

Die Hayflick-Carrel-Kontroverse • Leonard Hayflick, geb. 1928 • Forschungen in den 60er Jahren des 20.Jahrhunderts • Differenzierte Zellen durchlaufen nur eine begrenzte Zahl von Zellzyklen, sie hören dann auf, sich zu teilen: Hayflick-Limit • Das Alter einer Zelle hängt nicht von ihrem chronologischen Alter ab, sondern vom biologischen Alter

Prof. Leonard Hayflick (Foto: University of California Los Angeles)

Hayflicks Experimente • Fetale Fibroblasten teilen sich 70-80 mal • Fibroblasten älterer Individuen teilen sich in der Regel nur noch wenige Male • Konserviert man die Zellen in flüssigem Stickstoff, so teilen sie sich trotz langer Lagerung gleich häufig, wie nicht eingefrorene Zellen (d.h., die Teilungsfrequenz ist unabhängig vom Alter der Zellen)

Konsequenzen der HayflickTheorie • Altern ist schicksalhaft und unumgänglich • Die Lebenszeit eines Organismus ist begrenzt und genetisch vorgegeben • Anti-Aging ist wissenschaftlich nicht zu begründen

How and why we age 1994 Ballantine Books, NYC, paperback 1996 Dt. Übersetzung: Auf ewig jung? Ist unsere biologische Uhr beeinflussbar? Egmont, 1996

Und der Gegenspieler •

Alexis Carrel (1873 - 1944) (Nobelpreis für Medizin 1912 für Arbeiten zur Gefäßnaht und Transplantationsmedizin) – 1912: eine Kultur embryonaler Hühnerzellen ließ sich unter regelmäßiger Nahrungszufuhr über 20 Jahre, erhalten, deutlich länger als die Lebenszeit eines Huhns. – Kritik: • regelmäßige unbeabsichtigte Zumengungen von lebenden Zellen mit der Nahrung? Oder Züchtung undifferenzierter Zellen?



Carrels Folgerung: Lebenszeit ist grundsätzlich unendlich

Aktuelle Altersmodelle Veranlagung beeinflusst Lebensstil

Veranlagung Genetik

Umwelt (Epigenetik) Lebensstil beeinflusst Genaktivität

Genetische Stabilität

Nach: Holsboer, F. in: P .Gruss Hg, Die Zukunft des Alterns, 2007

Altern

Lebensende

Geistige u. körperliche Leistungsfähigkeit, Alterskrankheiten, psychische Belastungen

Lebenserwartung genetisch fixiert? • Durchschnittliche Lebenserwartung in Deutschland bei der Geburt: – Frauen ca. 81,5 J – Männer ca. 76 J

• Maximale Lebenserwartung des Menschen: ca. 125 J

Maximale Lebenserwartung verschiedener Spezies (nach Kranz 1989)

(Modell) Organismus Gen

Funktion

Hefe

Regulierung des Grundumsatzes

SIR2

c.elegans

Age-1

Beeinflussung des Lebensalters

c.elegans

daf-2

Entwicklungsverzögerung

c.elegans

daf 23

Entwicklungsverzögerung

c.elegans

Spe-26

Beeinflussung der Fortpflanzungsfähigkeit

c.elegans

clk-1

Veränderung des biologischen Alterungsvorganges

Drosophila melanogaster

Monogener Effekt durch Mutation des „Methusalem”-Gens (homolog zu GTP-bindenden Rezeptoren)

Lebensverlängerung

Drosophila, Säuger, Mensch

Monogener Effekt durch Mutation des „Indy”-Gens (homolog zu einem Natrium-Dicarboxylat-cotransporter)

Membranprotein, Transport von Intermediärprodukten aus dem Krebs-Henseleit-Zyklus

Maus

Mutation im p66 (shc)- Gen

Resistenz gegenüber oxidativem Stress

Snell-Dwarf- Maus

Einzelgenmutation

Fehlende Produktion von Wachstumshormon, TRH und Prolaktin

Mensch

e-4 Allel des Apolipoprotein E (ApoE)

Assoziation mit koronarer Herzkrankheit und Morbus Alzheimer: Lebenszeitverkürzung

Mensch

e-2 Allel des ApoE und Variante des ACE (Angiotensin converting enzyme)

Lebenszeitverlängerung? (französische Kohorte)

Mensch

Apolipoprotein 1 Allel APOA1-MspI-RFLP P

Überexpression in Männern mit steigendem Alter: LDLCholesterin Erhöhung

Mensch

Vermutetes Suszeptibilitätsgen auf Chromosom 4 (Kopplungsbefund)

Möglicherweise Zusammenhang mit Langlebigkeit (Pucca et.al, PNAS 2 001)

Tab. 1 Übersicht über im Modellorganismus bzw. im Menschen gefundene Genvarianten, die einen Einfluss auf die Lebenserwartung haben. S. Nikolaus, S. Schreiber Molekulare Mechanismen für die Kontrolle der Lebenserwartung Dtsch med Wochenschr 2004; 129: 903-907

Wie wirken die Gene auf das Altern? • Verlust an genetischer Information • Verlust der Reparaturkapazität für DNA • Zunehmender Einfluss der Altersgene gegenüber ihren Gegenspielern, den Genen des langen Lebens • Zunehmende Spezialisierung der Körperzellen, die damit ihre zur Selbsterhaltung notwendigen Grundfunktionen verlieren und dadurch altern und sterben

Alter und chronische Krankheit Verlust an Organreserven Intrinsische Faktoren

Extrinsische Faktoren

Life style Faktoren Noxen Lebensrisiken

Genetisches Programm Krankheit

Und der Rotwein…..

Altern und Krankheit Moderne Sichtweise: Das Alter wird nicht als Krankheit angesehen (fatalistische Einstellung). Statt dessen ist es unsere Aufgabe, Krankheiten und Funktionseinbußen im Alter zu erkennen und zu behandeln.

Das Alter. Stich von Lépicié, 1743, Digi Bib. 4

Pathophysiologische Veränderungen im Alter – Verlust der Organreserven

Aus Nikolaus, 2000

Altersphysiologische Einschränkungen und Funktionsreserven

Lübke KCG, 2005

DD Multimorbidität – Polypathie Multimorbidität Gleichzeitiges Vorhandensein mehrerer signifikanter behandlungsbedürftiger Erkrankungen bei einem Patienten Gleichzeitigkeit des Auftretens bedeutet aber nicht Synchronizität Polypathie Gleichzeitiges Auftreten mehrerer „ruhender“ Krankheiten

Interdependenzen • Polypathie kann unter physischen, psychischen und sozialen Belastungen in Multimorbidität übergehen – Omarthrose: Fraktur untere Extremität, Entlasten am Hilfsmittel: aktivierte Arthrose – Sehbehinderung, akuter Verwirrtheitszustand: Wahnhafte Ausgestaltung – Leichte kognitive Störung: Tod des Partners: die Alltagsbewältigung in Frage stellende schwere Verwirrtheit

Multimorbidität im Alter • alternde Krankheiten – z.B. juvenile chronische Arthritis seit der Kindheit – Z.n. Poliomyelitis, alter Kriegsverletzung – Hypertensive Herzkrankheit

• Alterserkrankungen – – – –

Polymyalgia rheumatica benigne Prostatahypertrophie Katarakt Presbyakusis

• Krankheiten im Alter – Pneumonie – Schlaganfall

Modell der Multimorbidität im Alter ere Äuß en or Fakt

Alternde Krankheiten

Akute Erkrankungen

Morbiditätsniveau

Chronische Krankheiten Geriatrische Syndrome

Ruhende Ruhende Krankheiten/ Krankheiten/ Syndrome Syndrome

Alterserkrankungen

Abnehmende Organreserven

Chronische Krankheiten

Beispiel: H. S., 87 Jahre pertrochantäre Femurfraktur dislozierte Olekranonfraktur links

Arterieller Hypertonus/ hypertensive Herzkrankheit Kyphoskoliose/ Rechtsherzbelastung

Morbiditäts niveau Proteinmalnutrition Komplikationen Dekubitus linker EllenbogenSturzsyndrom

ng u k n a Erkr ruders B des Depression Depression im imSenium Senium

Osteoporose Katarakt bds Axiale Hiatushernie

Dekubitus Rücken Kardiale Dekompensation Bronchopneumonie

Abnehmende Organreserven

Geriatrische Syndrome (Begutachtungsrichtlinie des MDS vom 28.10.2005)

• • • • • • •

• • •

Immobilität Sturzneigung/ Schwindel kognitive Defizite Dekubitalulzera Inkontinenz Fehl- und Mangelernährung Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt Depression, Angststörung chronische Schmerzen Sensibilitätsstörungen

• herabgesetzte körperliche Belastbarkeit/Gebrechlichkeit • starke Sehbehinderung • ausgeprägte Schwerhörigkeit • Mehrfachmedikation • herabgesetzte Medikamententoleranz • häufige Krankenhausbehandlungen (Drehtüreffekt)

Die geriatrischen „I“ • • • • • •

Intellektueller Abbau Immobilität Instabilität Inkontinenz Iatrogenese ……...

Altern ist mit Krankheit und Funktionsverlusten korreliert. Aber Alter ist keine Krankheit (kein Defizitmodell des Alterns!).

Multimorbidität

Quelle: Alterssurvey DZA

Nach Füsgen

Verletzungen/Vergiftungen: Bei Alter > 80: 32 % proximale Femurfrakturen 12 % Verletzungen des Kopfes 09 % Frakturen von LWS/Becken 13 % Frakturen der oberen Extremität

Mit 80 geht es los Anteil Demenzkranker in Prozent in Abhängigkeit vom 60 Alter 50

40

30

20

10

0

Nach Lübke, 2005

65- 69

70- 74

75- 79

80- 90

>90

Sterblichkeit an Herzkreislauferkrankungen

Quelle statist. Bundesamt 2004

Inzidenz und Prävalenz von Krebserkrankungen

Häufigste Krebserkrankungen bei über 80jährigen

Krankheitswahrscheinlichkeit ⇑ Häufigkeit von Krankheiten ⇑

Atypizität von Krankheiten ⇑

Multimorbidität Komplikationsneigung ⇑ (Krankheitsketten)

Interdependenz von Krankheiten ⇑

Gleichzeitiges Bestehen von Krankheiten ⇑

Chronizität ⇑

50% der Pat. in der Allgemeinarztpraxis sind multimorbide 50% der Pflegebedürftigen leiden an vier oder mehr behandlungsbedürftigen Krankheiten

Mortalität, Morbidität und Behinderung im Alter • „Compression of morbidity“-Hypothese: Die Lebenserwartung wird sich ihrer genetischen Grenze nähern, chronische Krankheiten und Behinderungen werden in höhere Lebensalter hinausgeschoben • „Expansion of morbidity“-Hypothese: Der Anstieg der Lebenserwartung betrifft vor allem die chronisch Kranken. Es kommt zu einem Anstieg von Morbidität und Lebensjahren • „Dynamic equilibrium-“ Hypothese: Die Progression chronischer Erkrankungen verläuft langsamer. Trotz steigender Lebenserwartung bleibt der Anteil chronisch Kranker und Behinderter konstant.

Mortalität, Morbidität und Behinderung im Alter Hypothetische derzeitige Morbidität

Extension of morbidity

Compression of morbidity

Nach Fries 1983

55

68

75

80

Alterssurvey 2002 • Beginn von Mobilitätseinschränkungen schon in der 2. Lebenshälfte • Frauen sind stärker von Behinderungen betroffen als Männer

Berliner Altersstudie (1999) Baltes et al.

• > 500 Senioren im Alter von 70-100 Jahren • Teilweise als Längsschnittuntersuchung • Multidisziplinär (allgemeinmedizinisch/internistisch, psychiatrisch, psychologisch, soziologisch)

Vorurteile über das Alter • Die meisten alten Menschen haben eine Krankheit

richtig

Rembrandt Harmensz van Rijn: Alter Mann im Lehnstuhl 1654, Digi Bib 4

Die meisten alten Menschen haben mindestens eine nach ICD verschlüsselbare Krankheit. Lebensbedrohliche Erkrankungen liegen bei einem Drittel vor.

Vorurteile über das Alter • Die meisten alten Menschen fühlen sich krank

Falsch 29% der Befragten beurteilen ihre Gesundheit als gut, 38% als befriedigend, nur 33% als ausreichend oder mangelhaft (14%)

Georges de La Tour: Porträt eines alten Mannes 1624-1650 Digi Bib 4)

Vorurteile über das Alter • Mehr als die Hälfte der hoch betagten Frauen über 85 J. braucht Hilfe beim Baden oder Duschen richtig 60% der Frauen und 32% der Männer über 85 J. benötigen Hilfe beim Baden und Duschen. Lucas Cranach d. Ä.: Der Jungbrunnen, Detail: Ankunft der alten Weiber 1546 (Digi Bib 4)

Vorurteile über das Alter • Etwa die Hälfte der 90jährigen und älteren Menschen leidet an einem deutlichen geistigen Abbau (Demenz) richtig Bei den Hochaltrigen (> 90 J: 43% und > 95 J: 60%) steigt der Anteil an Demenzerkrankten deutlich an.

Albrecht Dürer: Köpfe einer alten und einer jungen Frau aus Bergen 1520 Digi bib 4

Vorurteile über das Alter • Der Alltag alter Menschen besteht vorwiegend aus Inaktivität und Ausruhen Falsch Der Tagesablauf der 7084-jährigen ist von Aktivität gekennzeichnet, erst bei den > 85jährigen sind 25% der Wachzeiten Ruhezeiten. Diego Velázquez: Eine alte Frau brät Eier (Die alte Köchin) um 1618 Digi bib 4

Mortality Verlust an Lebensjahren

Morbidity Disability adjusted life years

Healthy Life expectancy

Burden of disease

Anthropologie des Alterns Sterben in Würde Behinderungsfreie, gesunde Lebenszeit

Den Jahren Leben zufügen

Dem Leben Jahre zufügen

Adolf Friedrich Erdmann von Menzel: Alte Frau (1876-1877) Digi ‚Bib 4

Klassifikationsversuche Biologisches Alter Kalendarisches Alter

WHO - Definition: 50 - 60: alternder Mensch 61 - 75: älterer Mensch 76 - 90: alter Mensch 90 - 100: sehr alter Mensch > 100: langlebiger Mensch

> 80 J: master survivors (Überlebenskünstler) 100 J.: expert survivors (außerordentlich Überlebende) ¾Poon 1992

Die Altersstufen des Menschen. 15.Jh. Illust. Gesch. d. Med.

Klassifikation

Go, goes

slow goes

Wassilij Dimitriewitsch Polenow: Großmutters Garten 1878 Digi Bib 4

No goes

Hiob wird von seinen Freunden besucht. Stundenbuch des Herzog von Berry, 15. Jh Illustr. Gesh. D. Med.

Wie immer, steckt der Teufel im Detail!!!

Messen, Beurteilen und Handeln

Messen und Beurteilen Organbezogen quantitativ

Blutdruck Körpergewicht, Körperlänge (BMI) Restharnvolumen, Nierengröße Druckgradient über Herzklappen

Semiquantitativ

Herzinsuffizienzstadien (NYHA), pAVK-Stadien (Lafontaine)

Messen und beobachten funktionsbezogen Semiquantitativ

Fähigkeiten (Treppe steigen, Einkäufe erledigen) Sturzrisiken Schmerzen

(Semi)quantitativ

Kognition Aktivitäten des täglichen Lebens

Definition des geriatrische Assessment • Unter einem umfassenden geriatrischesn Assessment beschreibt man einen multidimensionalen, interdisziplinären diagnostischen Prozess, mit dem Ziel, die medizinischen, psychosozialen und funktionellen Probleme und Ressourcen des Patienten zu erfassen und daraus einen umfassenden Behandlungs- und Betreuungsplan zu entwickeln. (nach Rubinstein)

Ziele des Asssessment • Standardisierte, dokumentierte Einschätzung des gesamten gesundheitlichen Status – Körperlich – Seelisch – Sozial

• Aufdecken sonst unerkannt bleibender Defizite (underreporting) • Multidimensionale Behandlungsplanung

Assessmentinstrumente Geriatrisches Screening

Lachs

Alltagsaktivitäten

Barthel-Index (Hamburger-Manual)

Instrumentelle Alltagsaktivitäten

IADL nach Lawton

Kognition

Mini Mentel State nach Folstein

Kognition

Uhrenzeichentest

Emotion

(Kurzform) Geriatric Depression Scale

Mobilität

Timed up and go (Podsiadlo & Richardson) Tandemstand Tinetti Balance-und Gehtest chair stand up

Soziale Situation

modif. Skala nach Nikolaus

Ernährungssituation, Schmerz ….

Beispiel I • Frau L., 86 Jahre Vorstellung beim Hausarzt auf Drängen der Tochter. Die Mutter klage über Schwindel und Kraftlosigkeit, sie habe sich in den letzten Wochen verändert. Die Pat. lebt allein in einem Haus auf mehreren Ebenen, fährt noch Auto Diagnosen: postmenopausale Osteoporose, diätetisch geführter Diabetes mellitus II.

Geriatrisches Screening nach Lachs

Problem

Untersuchung

Pathologisches Ergebnis

1. Sehen

Fingerzahl mit Brille in 2 m Entfernung erkennen Nahvisus oder Lesen einer Überschrift Frage: Hat sich Ihre Sehfähigkeit in letzter Zeit verschlechtert?

Kein korrektes Erkennen bzw. Lesen möglich oder die Frage Wird mit Ja beantwortet

2. Hören

Flüstern der folgenden Zahlen in ca. 50 cm Entfernung nach Ausatmung in das angegebene Ohr, während das andere zugehalten wird.6 1 9 linkes Ohr 2 7 3 rechtes Ohr

Mehr als eine Zahl wird falsch erkannt

3. Armfunktion

Bitten Sie den Patienten 1. beide Hände hinter den Kopf zu legen und 2. einen Kugelschreiber von Tisch/Bettdecke aufzuheben

Mindestens eine Aufgabe wird nicht gelöst

4. Beinfunktion

Bitten Sie den Patienten aufzustehen, einige Schritte zu gehen und sich wieder zu setzen

Patient ist nicht in der Lage, eine dieser Tätigkeiten selbständig auszuführen

5. Blasenkontinenz

Frage: Konnten Sie in letzter Zeit den Urin versehentlich nicht halten?

Antwort des Patienten: Ja

Geriatrisches Screening nach Lachs

6. Stuhlkontinenz

Frage: Konnten Sie in letzter Zeit den Stuhl versehentlich nicht halten?

Antwort des Patienten: Ja

7. Ernährungsstatus

Schätzen Sie das Patientengewicht

Nicht normalgewichtig Untergewichtig?

8a. Kognitiver Status

Nennen Sie dem Patienten die folgenden Begriffe und bitten ihn, sie sich zu merken: Apfel Pfennig Tisch Bitten Sie den Patienten, die Begriffe zu wiederholen

9. Aktivität

Fragen Sie den Patienten: "Können Sie sich selbst anziehen? Können Sie mindestens eine Treppe steigen? Können Sie selbst einkaufen gehen?"

Eine oder mehr Fragen mit Nein beantwortet

10. Depression

Fragen Sie den Patienten: "Fühlen Sie sich oft traurig oder niedergeschlagen?"

Bei Anwort Ja oder ggf. Eindruck des Arztes

Geriatrisches Screening nach Lachs

8b. Kognitiver Status

Fragen Sie die Begriffe aus 8a ab: Apfel Pfennig Tisch

Einen oder mehrere Begriffe vergessen

11. Soziale Unterstützung

Frage: "Haben Sie Personen, auf die Sie sich verlassen und die Ihnen zu Hause regelmäßig helfen können?"

Bei Antwort des Patienten: Nein

12. Risikofaktor Krankenhausaufenthalt

Frage: "Wann waren Sie zum letzten Mal im Krankenhaus?"

Ja, vor weniger als 3 Monaten (ungeplant)

13. Risikofaktor Sturz

Frage: "Sind Sie in den letzten 3 Monaten gestürzt?"

Antwort: Ja

14. Risikofaktor Multimedikation

Frage:"Nehmen Sie regelmäßig mehr als 5 verschiedene Medikamente?"

Antwort: Ja

15. Risikofaktor Häufig Schmerzen

Frage: "Leiden Sie häufig unter Schmerzen?"

Antwort: Ja

Assessmentergebnisse • Geriatrisches Screening: – Auffällige Vergesslichkeit

• Erweiterte Assessments: – MMSE: 22 von 30 möglichen Punkten, Schwierigkeiten bei der zeitlichen und örtlichen Orientierung, beim Rechnen, bei konstruktiven Leistungen

• Prozedere: Einweisung in eine gerontopsychiatrische Tagesklinik, dort erweiterte Demenzdiagnostik, soziomilieutherapeutischer Ansatz, medikamentöse Therapie, weitere Betreuung über eine private Hilfskraft. Die Pat. zeigt sich bzgl. des Autofahrens einsichtig, verschenkt das Auto an die Enkeltochter

Beispiel II • Frau Ch., 90 Jahre • Seit einigen Monaten zunehmende Kraftlosigkeit, Schwierigkeiten beim Gehen, Sehverschlechterung, beginnende Schwerhörigkeit, Gewichtverlust 2 kg (<5% der Körpergewichtes in 3 Monaten) • Diagnosen: isolierte systolische Hypertonie, Herzinsuffizienz NYHA I, Z. n. Kataraktoperation bds., Z. n. Bandscheibenoperation L3/4 links mit Quadricepsschwäche 2003

Assessmentergebnisse • Geriatrisches Screening: – Probleme beim Sehen, Hören, selbständigen Einkaufen, Treppensteigen, Gehen ohne Hilfsmittel schwierig

• Geriatrisches Assessment: – Selbsthilfefähigkeit bei den Alltagsaktivitäten nicht wesentlich eingeschränkt – Bei den erweiterten Aktivitäten Defizite bei der Haushaltsführung, beim Einkaufen, der Benutzung von Verkehrsmitteln – Erweiterte Mobilitätstest: • Geh- Aufstehtest, Tinettitest zeigen Defizite • Prozedere: Aufnahme in die geriatrische Tagesklinik, intensives Muskelaufbautraining, Gangschulung, Umzug in barrierefreie betreute Wohneinrichtung

Aktivitäten des täglichen Lebens • Lagewechsel Liegen/Sitz/Stand • Was haben Sie heute morgen nach dem • Gehen Aufstehen an Tätigkeiten • Toilette benutzen vollzogen? • Hände und Gesicht Waschen, Zähne putzen/Kämmen/Rasieren • Baden/ Duschen/ • An- (und Aus-)kleiden • Essen (inkl. Kaffee einschenken, Brötchen schmieren) • Treppe steigen • Kontrolle von Blase und Darm

BarthelIndex

Bewertung Barthel-Index 0 5 10 15 20 25

0-30: weitgehend Pflegeabhängig

30

Hauptfaktoren: •Mobilität und Kontinenz

35 40 45 50 55 60 65

35-80: hilfsbedürftig

70 75 80 85 90 95 100

85-100 Punktuell hilfsbedürftig

•Kleine Veränderungen werden nicht erfasst •Keine prognostischen Aussagen möglich

Weiter gehende Alltagsaktivitäten • • • • • • •

Haushalt Kochen Einkaufen Geldverkehr Kommunikation/ Telefonieren Fortbewegung Medikamenteneinnahme

IADL nach Lawton et al. 1969 Für jede Tätigkeit, die selbständig geleistet werden kann, wird ein Punkt vergeben. Die Skala erfasst grobe Veränderungen. Die Antworten sind z.T. abhängig von der geschlechtsspezifischen Rollenverteilung, die Beurteilungen sind z.T. sehr subjektiv. Das Ergebnis wird als Quotient von 8 angegeben.

Telefon Benutzt Telefon aus eigener Initiative Wählt einige bekannte Nummern Nimmt ab, wählt nicht selbständig Benutzt das Telefon überhaupt nicht

1 1 1 0

Einkaufen Kauft selbständig die meisten benötigten Sachen ein Tätigt wenige Einkäufe Benötigt bei jedem Einkauf Begleitung Unfähig zum Einkaufen

1 0 0 0

Kochen Plant und kocht erforderliche Mahlzeiten selbständig Kocht erforderliche Mahlzeiten nur nach Vorbereitung durch Drittpersonen Kocht selbständig, hält aber benötigte Diät nicht ein Benötigt vorbereitete und servierte Mahlzeiten Haushalt Hält Haushalt instand oder benötigt zeitweise Hilfe bei schweren Arbeiten Führt selbständig kleine Hausarbeiten aus Führt selbständig kleine Hausarbeiten aus, kann aber die Wohnung nicht rein halten Benötigt Hilfe in allen Haushaltsverrichtungen Nimmt überhaupt nicht teil an täglichen Verrichtungen im Haushalt

1 0 0 0

1 1 1 1 0

Wäsche Wäscht sämtliche eigene Wäsche Wäscht kleine Sachen Gesamte Wäsche muss auswärts versorgt werden Transportmittel Benutzt unabhängig öffentliche Verkehrsmittel, eigenes Auto Bestellt und benützt selbständig Taxi, benützt aber keine öffentlichen Verkehrsmittel

1 1 0

1

Benützt öffentliche Verkehrsmittel in Begleitung Beschränkte Fahrten in Taxi oder Auto in Begleitung Reist überhaupt nicht

1 1 0 0

Medikamente Nimmt Medikamente in genauer Dosierung und zum korrekten Zeitpunkt eigenverantwortlich Nimmt vorbereitete Medikamente korrekt Kann korrekte Einnahme von Medikamenten nicht handhaben

1 0 0

Geldhaushalt Regelt finanzielle Geschäfte selbständig (Budget, Schecks, Einzahlungen, Gang zur Bank) Erledigt täglich kleine Ausgaben, benötigt Hilfe bei Einzahlungen, Bankgeschäften Ist nicht mehr fähig, mit Geld unzugehen Gesamtscore

1 1 0 /8

Kognition • • • • • • •

Orientierung Gedächtnis Rechnen Benennen Schreiben Handlungsabfolge Räumlich konstruktive Leistung Demenzdarstellungen aus der Neuen elementaren und praktischen Abhandlung der Geisteskrankheiten von H. Dagonet. Paris 1876. Sournia et al.: Illustrierte Geschichte der Medizin, 1986

Beeinflussung des MMSE • Deckeneffekt, vor allem bei hoher prämorbider Intelligenz • Nicht vollständig durchführbar bei – – – – – –

Aphasie Apraxie Sehstörung Neglect Schwerhörigkeit Behinderung der oberen Extremitäten (manuelle Tätigkeiten, Schreiben, Zeichnen)

• Pseudodemenz bei Depression • Keine Abgrenzung zum akuten Verwirrtheitszustand

Uhrenzeichentest

Uhrenzeichentest

Uhrenzeichentest

Emotion • Depressionen sind im Alter häufig und verlaufen oft atypisch • Depressionen im Alter gehören zu den unterdiagnostizierten Krankheiten

Dürer, Melancholie 1514 Digi Bib 4

Geriatrische Depressionsskala Ja

Nein

1.

Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden?



†

2.

Haben Sie viele von Ihren Tätigkeiten und Interessen aufgegeben?

†



3.

Haben Sie das Gefühl Ihr Leben sei leer?

†



4.

Ist Ihnen oft langweilig?

†



5.

Sind Sie die meiste Zeit guter Laune?



†

6.

Haben Sie Angst, dass Ihnen etwas Schlimmes zustoßen wird?

†



7.

Sind Sie meistens zufrieden?



†

8.

Fühlen Sie sich oft hilflos?

†



9.

Sind Sie lieber zu Hause, statt auszugehen und etwas zu unternehmen?

†



10.

Glauben Sie, dass Sie mit dem Gedächtnis mehr Schwierigkeiten haben als andere Leute?

†



11.

Finden Sie, es sei wunderbar, jetzt zu leben?



†

12.

Fühlen Sie sich so, wie sie jetzt sind, eher wertlos?

†



13.

Fühlen Sie sich energiegeladen?



†

14.

Finden Sie, Ihre Lage sei hoffnungslos?

†



15.

Glauben Sie, die meisten anderen Leute haben es besser als Sie?

†



Geriatrische Depressionsskala (GDS-4 Kurzversion) (Referenz: D’Ath P; Family Practice 1994; 11: 260-266)

• Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden? (2) • Haben Sie das Gefühl, dass Ihr Leben leer ist? (1) • Haben Sie dauernd Angst, dass Ihnen etwas Böses zustossen kann? (1) • Fühlen Sie sich meist glücklich und zufrieden? (2) >=

1 Punkt: Depression wahrscheinlich

Mobilität, Sturzrisiko • • • • •

Aufstehen und Hinsetzen Gleichgewicht Gangbild Gehgeschwindigkeit „multi tasking“ – (stops walking, when talking)

Chair-Stand Up • Der Patient soll so schnell wie möglich 5 mal ohne Armeinsatz aus einem Stuhl üblicher Hohe aufstehen. • Arme vor der Brust gekreuzt, Aufrichtung zur üblichen Höhe, Geschwindigkeit ist gefragt – Beurteilung: benötigte Zeit in sec. – Anzahl der erreichten stand up‘s – Evtl. Schwierigkeiten

Referenzwerte chair-stand-up-Test

Nach Hager, 2005

Chair-Rising Test Name

Geb.dat.

Datum

Es wird die Zeit in Sekunden gemessen, die ein Patient braucht, so schnell wie möglich 5 mal hintereinander aus einem Stuhl (übliche Höhe 46 cm) aufzustehen ohne sich abzustützen. Dafür soll er die Arme vor der Brust verkreuzen. Der Patient wird eindringlich zur Schnelligkeit aufgefordert und beim Test ermuntert. Der Patient soll sich ganz aufrichten. Wenn der Patient nicht fünfmal aufstehen kann, muss die Zeit nicht notiert werden sondern nur die Zahl, wie oft der Patient aufstehen konnte, z.B. 1/5, 2/5, 3/5, 4/5. Ist die Durchführung gar nicht möglich, dann 998. Der Test misst die Muskelleistung der unteren Extremität, insbesondere der Oberschenkelmuskulatur. Testergebnis: Mittelwert nach PISA (212 freiwillige Teilnehmer aus Esslingen und Umgebung zwischen 60 und 90 Jahren): 9,1 Sekunden Zeit Interpretation bis 10 Sekunden 11 bis 19 Sekunden >= 20 Sekunden oder nicht komplett möglich

Normal Eingeschränkt, es besteht Sturzgefahr Ausgeprägt eingeschränkt, es besteht Sturzgefahr

Ergebnis Literatur: www.mobility-clinic.de; Runge: Gehstörungen, Stürze und Hüftfrakturen © Zusammenstellung durch AFGiB e.V.

Timed up & go Proband sitzt auf einem Stuhl mit Armlehne (Sitzhöhe ca. 46cm). Er darf ggf. ein Hilfsmittel (z.B. Stock) benutzen. Die Arme liegen locker auf den Armstützen und der Rücken liegt der Rückenlehne des Stuhles an. Beim Erreichen dieser Position hilft der Untersucher nicht mit. Nach Aufforderung soll der Proband mit einem normalen und sicheren Gang bis zu einer Linie laufen, die in 3 Metern Entfernung vor dem Stuhl auf dem Boden angezeichnet ist, sich dort umdrehen, wieder zurück zum Stuhl gehen und sich in die Ausgangsposition begeben. Die dafür benötigte Zeit wird in Sek. notiert; es ist keine Stoppuhr vorgeschrieben. Vor der eigentlichen Zeitmessung kann der Proband den Bewegungsablauf üben. Der Untersucher darf den Bewegungsablauf einmal demonstrieren.

Timed up & go Test • < 10‘‘: Mobilität uneingeschränkt • 11-19‘‘: keine alltagsrelevanten Einschränkungen, aber beginnende Mobilitätseinschränkung • 20-29‘‘: funktionelle Auswirkungen wahrscheinlich, Gefahr weiterer Immobilität. Gehgeschwindigkeit von 0,5 m/sec noch ausreichend für ein sicheres Überqueren einer Straße während der Grünphase einer Ampel • > 29‘‘: ausgeprägte Mobilitätsstörung, Interventionsbedarf 9 prüft minimale Mobilität: z.B: Toilettengang 9 Möglichkeit der Verlaufs-/Therapiekontrolle 9 Hilfsmittelversorgung?

Tinetti: Balance- und Gehtest • Balancetest: max. 15 Punkte – Gleichgewicht im Sitzen, Aufstehen, Stehen, auch mit geschlossenen Augen, Drehen, Standfestigkeit (Stoß gegen die Brust), Breite der Unterstützungsfläche

• Gehprobe:

max. 13 Punkte

– Schrittauslösung, Schrittlänge, Schritthöhe, Symmetrie, Kontinuität, Spurabweichung, Spurbreite, Rumpfstabilität

• Insgesamt: maximal 28 Punkte • < 20 Pkt: erhöhtes Sturzrisiko, allerdings geringer prädiktiver Wert

x

Tandem-Test • Patient auffordern, mindestens jeweils 10 s in 3 Positionen zu stehen. Es wird gemessen, wie lange die Stellung eingehalten werden kann. – 1. Position: Füße Seite an Seite (berühren sich) – 2. Position: Ferse des einen Fußes neben Großzehe des anderen (Semi-Tandem-Stand) – 3. Position: Ferse des einen Fußes direkt vor den anderen Fuß (Tandemstand)

• Bewertung: wird eine Position weniger als 10 s eingehalten, besteht eine Balance-Störung

Tandem-Stand Name

Geb.dat.

Datum

Gemessen wird die Zeit, in der ein Patient die vorgegebene Stellung einhalten kann ohne das Gleichgewicht zu verlieren. Es wird ein Punktwert zwischen 0 und 4 ermittelt. Vorgehen: Zunächst wird die erste Aufgabe / durchgeführt. Nur wenn diese bewältigt wird (0 Punkte) mit der nächsten Aufgabe fortfahren usw. Ergebnis ist der maximal erzielte Punktwert Interpretation: >1 Punkt: statische Balance-Störung

Zusammenstellung durch AFGiB e.V

Side by Side Füße Seite an Seite Gemessene Zeit: Zeit Punkte > 10 Sekunden 0 < 10 Sekunden 4 Semi-Tandem (durchführen wenn vorherige Aufgabe bewältigt wurde) Ferse des einen Fußes neben der großen Zehe des anderen Fußes Gemessene Zeit: Zeit Punkte > 10 Sekunden 0 < 10 Sekunden 3 Full-Tandem (durchführen wenn vorherige Aufgabe bewältigt wurde) Ferse des einen Fußes direkt vor dem anderen Fuß Gemessene Zeit: Zeit Punkte > 10 Sekunden 0 3 - 9 Sekunden 1 0 - 2 Sekunden 2 Ergebnis: höchster erzielter Punktwert (max. 4) nach: Waid-Guide - Teil 2. Klinik für Geriatrie und Rehabilitation, Stadtspital Waid Zürich. Referenz: Guralnik KM: N Engl J. Med 1995; 332:556-561

Tandemgang: • Patient soll 8 Schritte im Tandemgang setzen, d.h. auf einer (am besten markierten) Linie je einen Fuß so vor den anderen setzen, dass die Ferse des einen Fußes die Spitze des anderen berührt. Jedes Umsetzen der Beine, ein Abstand der Ferse von mehr als 2 cm von der Fußspitze oder eine seitliche Abweichung von mehr als einer halben Fußbreite aus der Spur beendet den Versuch. Gezählt wird die maximale Anzahl korrekt gesetzter Schritte in 3 Versuchen. • 1. Versuch: _______________/ 8 • 2. Versuch: _______________/ 8 • 3- Versuch: _______________/ 8

Sturzrisikoassessment nach Olivier • Kürzlicher Sturz während der letzten Monate? • Alltagsrelevante Seheinschränkung? • Toilettendrang? • Mentale Alteration? • Einschränkungen bei Mobilität? • Psychotrope Medikation?

Schmerz • Alte Menschen leiden häufig unter Schmerzen • Schmerzen alter Menschen werden häufig als schicksalhaft angesehen

Rembrandt Harmensz. van Rijn: Schreiender Mann in Pelzkappe um 1631 Digi Bib 4

Schmerzassessment

Schmerz bei nicht äußerungsfähigen Patienten • Beobachtung – Atmung – Lautäußerungen – Mimik – Körperspannung – Schonhaltung – Abwehrbewegungen – Angst vor Berührung – Angst vor Lageveränderung

Beispiel III •

Herr H., 81 Jahre alt Stationäre Einweisung im Februar 2008 wegen AZ-Verschlechterung. Diagnose: rechts basale Pneumonie. Entlassung nach 10 Tagen zurück ins betreute Wohnen. Dort immobil, mehrere Stürze, intermittierende Verwirrtheitszustände. Zuweisung in die geriatrische Klinik

Weitere Diagnosen: – Herzinsuffizienz, rechts führend mit chronischer Unterschenkelstauung bds – Z.n. Hiatoplastik und Fundoplicatio sowie Splenektomie am 09.08.2006 bei Upside-downMagen, postoperativ Axillaristhrombose – Arterielle Hypertonie – Z. n. OP eines Bauchaortenaneurysmas – Z.n. DDD-Schrittmacherimplantation – Niereninsuffizienz Stad. III – Absolute Arrhythmie bei persistierendem Vorhofflimmern – Osteoporose, Z.n. LWK-Fraktur – M. Parkinson, ED: 1996 – M. Bechterew – Z.n. Handgelenksfraktur 1993 – Dupuytren’sche Kontraktur linke Hand – Benigne Prostatahyperplasie mit Blasenauslaßstörung (suprapubischer Blasenkatheter – Kognitive Defizite – Glutealer Dekubitus II – Mehrere Schürfwunden nach vorausgegangenen Stürzen

Assessmentergebnisse • Erhebliche Einschränkungen der Selbsthilfefähigkeit – Barthel-Index:

• Kognitive Defizite: – MMSE

• Labile Emotionalität • Erhebliche Störungen der Mobilität: • Reduzierter Ernährungszustand • Instabile Soziale Situation: – Lebt im betreuten Wohnen, barrierefrei, Pflegestufe II, hat das Haus noch ab und an verlassen, Vorsorgevollmacht (in Bremen lebende Tochter)

Soziale Situation • Die Frage eines Heimeinzuges orientiert sich an rein sozialen, nicht an medizinischen Kriterien – Fehlen einer Betreuungsperson – Überforderung einer Betreuungsperson – Fehlen einer geeigneten Wohnung

Heilig Geist Spital in Lübeck

Zu klärende Fragen • • • • • • • • • •

Einkauf Hauswirtschaftliche Versorgung Schriftverkehr, Finanzen regelmäßige, ausreichende Mahlzeiten Körperpflege, An- und Auskleiden Kontinenzversorgung Toilettengänge, auch nachts Medikamenteneinnahme Selbstgefährdung, Fremdgefährdung Einsamkeit, Angst

Familienstand: ledig

Lebenssituation: Lebt schon lange allein (eigener Haushalt) Lebt seit kurzem allein (weniger als 1 Jahr) Lebt bei Familienangehörigen/im Konvent oder mit rüstigem Partner Lebt mit Lebenspartner/Familienangehörigem, der selbst Hilfe braucht

verheiratet

geschieden

getrennt lebend

verwitwet

Lebenspartner/in

Kinder/Bezugspersonen: __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

Lebt im betreuten Wohnen ____________________

Lebt im Pflegeheim __________________________

Die Wohnung wurde in folgender Frequenz verlassen (z.B. zum Einkaufen, Spazierengehen etc.): täglich ein- bis zweimal pro Woche

selten (seltener als einmal pro Woche)

Besondere Aktivitäten: ________________________

Früherer Beruf: Gesetzliche Betreuung eingerichtet:

für alle Bereiche

nein

ja

beantragt:

nein

ja

für die Bereiche Aufenthaltsbestimmung/medizinische Maßnahmen/Finanzen

für folgende Einzelbereiche:__________________________________

Name des Betreuers, Bezug zum Betreuten: ___________________________________________________________________________________ Tel.:_________________________ Patientenverfügung vorhanden:

nein

ja

Vorsorgevollmacht vorhanden:

nein

ja

vorliegend (s. Akte):

nein

ja

Bei folgenden Tätigkeiten wurde bisher Hilfe benötigt:

Essen

Lagewechsel (Bett/Rollstuhl)

Waschen

Baden/Duschen

Toilettenbenutzung

An- und Auskleiden

Stuhl-/Urinkontrolle

Gehen

Treppensteigen

Verlassen der Wohnung

Kochen

Einkaufen

Haushalt/Wäsche

Schriftverkehr/Finanzen

________________________

keine Hilfeleistung notwendig Folgende Personen/Institutionen haben regelmäßig Hilfe geleistet: Ehepartner/in Ordensgemeinschaft Lebensgefährte/in Nachbarn Kinder Freunde Enkelkinder Bekannte Geschwister Sonstige sonst. Verwandte Keine

Notwendigkeit, im Alltag Treppen zu bewältigen:

Handlauf überall z. T.

Im Alltag sind keine Treppen zu bewältigen

____ Stufen im Eingangsbereich ____ Stufen innerhalb der Wohnung

Einstufung nach Pflegeversicherung:

Ambulanter Pflegedienst Grundpflege Behandlungspflege _________________________________________________________ Hauswirtschaftliche Hilfen Essen auf Rädern Zivildienstleistender

Mehrere Wohnebenen

Badezimmer beengt geräumig Badewanne Dusche behindertengerechte Dusche

Erdgeschosswohnung beidseits

____ Etage Lift im Haus

Treppenlift eingebaut

unbekannt

nein

ja

Stufe: ________________Erstantrag/Verschlimmerungsantrag gestellt:

Besonderheiten/Probleme der sozialen Situation vor der Akuterkrankung: Geplante Wohn- und Betreuungssituation nach Abschluss der Rehabilitation: Unterschrift Arzt

nein

ja

geplant

Welche Hilfen stehen zur Verfügung • Familienmitglieder, Nachbarn, Freunde, Bekannte • Ambulante Dienste – Essen auf Rädern – Hausnotruf

• Tagespflege • Angebote für Senioren

• • • • • • •

Hauswirtschaftliche Hilfen Private Hilfe Ambulante Pflegedienste Wohnungsumbau Hilfsmittel Gesetzliche Betreuung? Vorsorgevollmacht?

Hilfsmittel fürs Badezimmer

Hausnotrufsysteme

Frau F., geb. 1906

Die Geschichte von Frau F. • Geb. 1906 – 2002 Sturz, pertroch. Femurfraktur rechts, DHS – 2005 Sturz, Beckenfraktur

• (Fast) blind • Schwerhörig • Häusliche Medikation: – Verapamil, Gingkopräparat, Vitamin A für die Augen

• wohnt auf einer Ebene, Großneffe wohnt oben Haus, Nachbarin hilft 1x/Woche beim Baden

Assessmentergebnisse bei Aufnahme: • Barthel 35 Punkte (Defizite bei der mundger. Zubereitung der Nahrung, Hilfe beim Toilettengang, beim Baden, beim Aufstehen und Umsetzen, beim Gehen u. Treppen steigen, partielle Stuhl- und Urininkontinenz) • Mini-mental nicht voll zu erheben wegen Blindheit, mindestens 26 Punkte • TUG: bei Aufnahme nicht durchführbar • Tinetti: – Balanceprobe 3 – Gehprobe 0

Assessmentergebnisse bei Entlassung • Barthel-Index: 65 (Defizite beim An- und Auskleiden, noch geringer Überwachungsbedarf beim Aufstehen und Umsetzen, beim Gehen [Rollator nötig], Treppensteigen nicht möglich<9 • TUG: 18‘‘ (Rollator) • Tinetti – Balance-Test: 10 – Gehtest: 10

Vorurteile über das Alter