Prostatakrebs - Dr. Franz Schramm

Prostatakrebs - Dr. Franz Schramm

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Prostatakrebs

  Patronanz: Prof. Christian Vutuc, Leiter der Abteilung für Epidemiologie, Institut für Krebsforschung, Medizinische Universität Wien

Krankheitslast Prostatakrebs ist bei Männern in Österreich bereits seit Mitte der 90er Jahre die häufigste Tumorart und hat Lungenkrebs und Darmkrebs deutlich überholt. Laut Jahresbericht Statistik Austria sind im 2002 insgesamt 1.138 Personen an einem Prostatakarzinom gestorben.1 Im EU-Vergleich bezogen auf das Jahr 1998 (zuletzt verfügbare Daten; als Standardbevölkerung wurde die Welt-Standardbevölkerung der WHO verwendet) verzeichneten die skandinavischen Länder Finnland und Schweden mit mehr als 70 Krankheitsfällen pro 100.000 Männern die höchste altersstandardisierte Inzidenzrate, gefolgt von Belgien mit 61 pro 100.000. In Frankreich, den Niederlanden und Österreich lag die Inzidenz des Prostatakarzinoms bei etwa 55 Erkrankungsfällen, gefolgt von Luxemburg mit einer standardisierten Inzidenzrate von 51. In Großbritannien erhob man eine Inzidenzrate von 37,6 pro 100.00 Männern pro Jahr2 Dem Anstieg der Inzidenzzahlen kann ein wahrer oder ein scheinbarer Anstieg der Erkrankungshäufigkeit zu Grunde liegen. Eine scheinbare Erhöhung kann durch eine Verbesserung der Untersuchungsaktivität eintreten. Ein neue etabliertes Massenscree-

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ning führt beispielsweise zu einer Erhöhung der Detektionsrate. In Wahrheit ist die Karzinominzidenz aber möglicherweise unverändert. Die altersstandardisierte Sterberate des Prostatakarzinoms lag 1998 in Österreich mit 15,4 Todesfällen auf 100.000 Männer knapp über der Gesamtsterberate in der Europäischen Union (14,5/100.000). Es finden sich vergleichbare Mortalitätsraten in Deutschland (15,30/100.000), Frankreich (15,56/100.000), Portugal (15,91/100.000) und Großbritannien (15,32/100.000). Höchste Mortalitätsraten verzeichnen Finnland, Dänemark und Schweden mit über 18 bzw. über 21 Todesfällen pro 100.000 Personen in der männlichen Bevölkerung. Die niedrigste altersstandardisierte Prostatakarzinom-spezifische Sterberate im EU-Vergleich findet sich mit neun Todesfällen pro 100.000 Männern in Griechenland. Es wird von verschiedenen Seiten in Österreich wie auch in anderen Ländern für ein Massenscreening bei gesunden Männern zur möglichst frühen Entdeckung von Prostatakrebs plädiert. Die Politik wird aufgefordert, die dazu erforderlichen Maßnahmen generell von den Sozialversicherungen bezahlen zu lassen. Gegen ein Massenscreening spricht derzeit jedoch die weltweite medizinisch-wissenschaftliche Faktenlage bezüglich der Schaden-Nutzen-Bilanz eines unselektierten Prostatascreenings in der primärärztlichen Versorgung.

Vorsorge neu: Kein Routinescreening zur Früherkennung von Prostatakrebs Das systematische Routinescreening zur Früherkennung von Prostatakrebs mittels digitaler rektaler Untersuchung und/oder mittels Tumormarkern im Serum (dem prostataspezifischen Antigen) wird für Österreich auf Basis des Standes des internationalen medizinischen Wissens derzeit nicht empfohlen.

Entscheidungsgrundlagen (Evidenz) Das Ziel einer bevölkerungsorientierten Screeningmaßnahme ist es generell, die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern, die Gesamtmortalität zu senken und die aktive Lebenszeit bei guter Lebensqualität so lange wie möglich zu erhalten. Alle Screeningprogramme beinhalten aber auch ein mehr oder weniger großes Schadensrisiko. Falscher Krebsalarm kann Angst und Panikreaktionen auslösen. Frühstadien können entdeckt werden, die möglicherweise nie zu einem bedrohlichen Tumor ausgewachsen wären (der klinisch unwichtige Tumor), nun aber mit belastenden Therapien behandelt werden müssen. Es ist deshalb notwendig, vor der Einführung eines systematischen, bevölkerungsbasierten Screeningprogramms die Vorteile gegenüber den Nachteilen sorgfältig abzuwägen und die höchsten internationalen Qualitätsansprüche anzuwenden. Nur auf diese Weise können präventive Eingriffe an (scheinbar) Gesunden gerechtfertigt und nachvollziehbar zu ihrem Wohl angewandt werden. Die Aussage „Krebsvorsorge – korrekterweise Krebs-Früherkennung – rettet Menschenleben“ ist ein eingängiger Appell der Präventivmedizin, der in der Öffentlichkeit positiv aufgenommen wird und gegen den es auch wenig Widerspruch gibt – solange die

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Aussage mit überzeugenden wissenschaftlichen Fakten (Evidenz) gestützt wird. Weltweit sprechen die Gesamtheit aller bisher bekannt gewordenen Fakten bei der Prostatakrebs-Früherkennung gegen ein Massenscreening – für alle Männer über 50 Jahren. Das UK National Screening Committee3,4 und andere wissenschaftliche Komitees der präventiven Gesundheitsversorgung5 wie z. B. das neuseeländische nationale Gesundheitskomitee prüfen anhand von mittlerweile 22 Kriterien6, deren Basis die zehn Standardkriterien nach Wilson&Junger7 sind, Nutzen-Schaden-Bilanz (Effektivität), Angemessenheit und praktische Durchführbarkeit jedes zur Diskussion stehenden Screeningprogramms. Der Zuwachs an Kriterien erfolgte vor allem in jenem Teil, der sich nun ganz intensiv den Problemen der praktischen Umsetzung des Programms und den damit verbundenen wirklichen Auswirkungen des Screenings in der Bevölkerung widmet (The screening programme; Kriterien Nr. 13–22). Die U. S. Preventive Services Task Force8 bewertet Effektivität und Angemessenheit eines Screeningprogramms anhand einer eigens dafür entwickelten Methodik, die ebenfalls auf den Prinzipien der Evidenz-basierten Gesundheitsversorgung beruht (siehe „Präambel“ bzw. Artikel „To screen or not to screen: that is the question – Screeningprogramme auf dem Prüfstand9). In Folge wird anhand der ursprünglichen, nach wie vor sehr wertvollen Wilson&JungerStandardkriterien für ein Screeningprogramm, gegen ein Prostatakarzinom-Massenscreening argumentiert. Ein nationales Screeningprogramm muss alle zehn WHO-Kriterien erfüllen Diese lauten: – – – – – – – –

– –

Die Erkrankung stellt ein bedeutsames Gesundheitsproblem dar. Die Biologie, der natürliche Verlauf der Erkrankung, ist ausreichend bekannt. Die Erkrankung hat eine identifizierbare Frühphase. Die Behandlung im Frühstadium ist wirksamer als im Spätstadium (erst daraus ergibt sich ein Zusatznutzen der Frühtherapie bzw. ein Nutzengewinn der Frühdiagnose). Es existiert ein geeigneter klinischer Test für die Identifizierung der Frühphase der Erkrankung. Dieser Test ist genau, zuverlässig, praktikabel und sicher. Der Test ist für die Bevölkerung akzeptierbar. Die Untersuchungsintervalle des Screeningtests sind von vornherein bekannt bzw. bestimmt und allgemein akzeptiert. Einrichtungen, die den erhöhten Versorgungsbedarf, der durch das Screeningprogramm anfällt, abdecken, sind a priori verfügbar (z. B. Referenzdiagnostik bei den positiven Screenees, Folgebehandlungen). Die Wahrscheinlichkeit eines Schadens liegt deutlich unter der eines Nutzens – die NutzenSchaden-Bilanz liegt klar im positiven Bereich. Die Kosten stehen in einem annehmbaren Verhältnis zum Nutzen des Programms.

Derzeit würde ein Prostatakrebs-Massenscreening nur ein einziges dieser Entscheidungskriterien unumstritten erfüllen: das erste (siehe Krankheitslast). In keinem der großen staatlichen Gesundheitssysteme werden Männer, die keine Symptome einer Prostataerkrankung haben, zu einem Prostatakarzinom-Früherkennungstest eingeladen. Seit Beginn der 90er Jahre laufen zwei große Studien10,11: eine in den USA – das Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) –, die andere in Europa – die European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)12,13

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Man erhofft sich von diesen Studien, dass sie mit hinreichender Aussagekraft (der direkten Evidenz) klären, welche Vor- oder Nachteile ein Prostatakarzinom-Massenscreeningprogramm hat. Die Ergebnisse, die in der Folge zu einer Bestätigung bzw. Änderung der derzeitigen Entscheidung führen, werden zwischen 2005 und 2008 erwartet (mehr Details über diese RCTs siehe weiter unten, zur Methodik der Beurteilung von Screeningverfahren auch ohne direkte Evidenz siehe die Präambel dieses Handbuches ).

Evidenz zu den Screeningtests Die digitale rektale Untersuchung Abgesehen von der großen Untersuchervariabilität (inter-examiner variability) ist die digital-rektale Untersuchung (DRE) in Sensitivität, Spezifität sowie auch hinsichtlich ihres positiven Vorhersagewerts (PPV) der PSA–Bestimmung im Screening asymptomatischer Männer weit unterlegen. Das gilt, obwohl einige Tumore, die via PSA-Bestimmung übersehen würden, mittels DRE entdeckt werden können.14,15,17 Die DRE – isoliert durchgeführt – ist als Screeningtest für das Prostatakarzinom bei asymptomatischen Männern ungeeignet und daher nicht empfohlen (unzureichende Genauigkeit, Reproduzierbarkeit im Screeningsetting).5 Der Test auf prostataspezifische Antigene (PSA-Test) Das Serum-PSA gilt derzeit als wichtigster und klinisch brauchbarster Marker beim Prostatakarzinom, wobei das Serum-PSA gewebsspezifisch, aber nicht karzinomspezifisch ist. Der Wert zeigt generelle Veränderungen in der Prostata an, gibt jedoch keinen Hinweis, ob es sich dabei um Krebs handelt. Sensitivität und Spezifität Genaue Angaben über Sensitivität oder Spezifität des PSA-Tests lassen sich aus den bisherigen Forschungsarbeiten nicht ableiten. In der Literatur sind Sensitivität und Spezifität mit einer weiten Variation angegeben.5,14,17,16,17 Zum Beispiel fanden die Autoren des Health-Technology-Assessment-Berichts (HTA), durchgeführt vom HTA-Programm des Britischen Nationalen Gesundheitsservices (NHS)14,19, Spezifitätsangaben, die zwischen 59 und 97 Prozent bzw. Sensitivitätsangaben, die zwischen 57 und 99 Prozent rangieren. Am häufigsten wird die Sensitivität mit 70 Prozent angegeben. Die Kombination von digital-rektaler Untersuchung mit der PSA-Bestimmung dürfte ein wenig zur Erhöhung der Sensitivität beitragen.13 Nach wie vor gibt es aber noch erhebliche Bedenken über den adäquaten Schwellenwert des PSA-Serumwerts, der Anlass zur weiterführenden Diagnostik, der Biopsie, geben soll. Variabilität des Messergebnisses Abgesehen von der mangelnden Sensitivität, Spezifität des PSA-Tests und dem geringen Vorhersagewert von PSA für klinisch relevante, aber heilbare Prostatakarzinome, halten aktuelle US-Studien zusätzlich eine beträchtliche Inter-Visiten-Variabilität fest: Das heißt, die Testwerte variieren von einem Untersuchungstermin zum nächsten wesentlich. Von 1.000 gesunden Männern, die im Verlauf von vier Jahren mehrfach diesen Test machten, hatte jeder dritte mindestens einmal einen erhöhten PSA-Wert, der einen

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chirurgischen Eingriff zur Abklärung nötig gemacht hätte. Bei nahezu der Hälfte der Studienteilnehmer trat dieser erhöhte Wert allerdings nur ein einziges Mal auf. Vier von fünf Testwerten waren hingegen unauffällig. Die Autoren der Studie empfehlen deshalb, mit einer sofortigen Biopsie und weiteren Diagnosemaßnahmen zu warten, und den PSA-Test sicherheitshalber nach einigen Wochen zu wiederholen.18 Schwellenwert für weitere Diagnostik Der bis dato am häufigsten verwendete Schwellenwert, über den hinaus weitere diagnostische Maßnamen indiziert sind, ist 4 ng/ml. Derzeitiger Standard für die Referenzdiagnostik (definitiver diagnostischer Test) ist die transrektale, sonographisch unterstützte Biopsie. Bei etwa zwei Drittel der Männer, die sich einer Biopsie, basierend auf einem Serum-PSA-Wert zwischen 4 bis 10 ng/ml, unterziehen, wird kein Prostatakarzinom nachweisbar sein.13 Hingegen wird jedoch ein beachtlicher Anteil an Männern (bis zu ca. 20 Prozent) mit klinisch signifikantem Prostatakarzinom einen Serum-PSA-Wert unter diesem üblicherweise empfohlenen Schwellenwert von 4 ng/ml haben.13,15,19,20 Zum Beispiel hatten in einer populationsbasierten Screeningstudie von Catalona et al. 22 Prozent der Männer über 50 Jahren mit einer PSA-Konzentration zwischen 2,6 und 4,0 ng/ml ein Prostatakarzinom.21 In der European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) wurden 36,5 Prozent der Prostatakarzinome in der Gruppe der Männer mit PSA-Werten unter 4 ng/ml identifiziert. Diese Zwischenergebnisse führten zu einer Änderung des Studienprotokolls, insofern, als nun bereits ein PSA-Wert von > 3 ng/ml als Indikation zur diagnostischen Biopsie definiert wurde.22 Tabelle 1 gibt die Wahrscheinlichkeit eines Karzinoms, abhängig vom Serum PSA-Wert, bei gleichzeitig unauffälliger digital-rektaler Untersuchung an.15 Das bedeutet wiederum, dass sich bei einem Schwellenwert für die bioptische Folgediagnostik von > 4 ng/ml vier Männer einer Biopsie zu unterziehen haben, damit ein Mann mit Prostatakarzinom entdeckt werden kann. Bei einem Schwellenwert kleiner als 4 ng/ml sind es fünf bis zehn Männer (NNS: Number needed to test with biopsia to detect one case of cancer).

TABELLE 1: WAHRSCHEINLICHKEIT EINES PROSTATAKARZINOMS IN BEZIEHUNG ZUM SERUM-PSA-WERT PSA in ng/ml

Karzinomwahrscheinlichkeit in Prozent

< 2,5 2,5 – 4,0 4,1 – 10,0 > 10

unbekannt 10 – 20 ~ 25 50 – 60

bei Männern mit unauffälliger digital-rektaler Untersuchung

Verlauf des Prostatakarzinoms Dabei bleibt jedoch unklar, ob dieses Screening-entdeckte Karzinom überhaupt zu einem klinisch signifikanten Tumor geworden wäre.13,17,15 Es besteht nach wie vor noch kein ausreichendes Verständnis über den natürlichen Verlauf des Prostatakarzinoms. Der Tumor stellt keine singuläre Krankheitsentität

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dar, vielmehr eine heterogene Erkrankung, die Formen von langsam wachsend, niemals metastasierend bis aggressiv wachsend, schnell metastasierend und lebensbedrohend annehmen kann. Ein Großteil der Männer mit Karzinom geringer Aggressivität wird eher an anderen Ursachen als an ihrem Prostatakarzinom sterben. Dieses Faktum wird unter anderem durch die große Diskrepanz zwischen Prostatakarzinom-Inzidenz und -Mortalität angezeigt. Eine Reihe von hormonellen, intrazellulären oder genetischen Einflüssen dürfte für die verschiedenen Verlaufsformen determinierend sein. Hinweise auf letzteres gibt das familiäre Karzinom, welches sich zumeist durch eine aggressive Verlaufsform und ein frühes Manifestationsalter (vor dem 50. Lebensjahr) auszeichnet. Gegenwärtig gibt es noch keine adäquate Möglichkeit, die Aggressivität des Prostatakarzinoms im Frühstadium zu erkennen bzw. die wahrscheinliche Verlaufsform vorherzusagen, also zum Zeitpunkt der Frühdiagnose das Risiko für ein schnell progressierendes, lebensbedrohendes Karzinom zu bestimmen, für das eine Frühtherapie von großem Vorteil ist (Kriterium zwei damit nicht erfüllt). Ist dies aber in Zukunft möglich – die gegenwärtige Forschung lässt hoffen (z. B. via genetische Marker) –, wird solch eine Risikokategorisierung einen äußerst günstigen Einfluss auf das Nutzen-Schaden-Potenzial eines Screeningprogramms haben.5 Verbesserung des PSA-Tests Seit einigen Jahren wird an der Entwicklung von statischen und dynamischen Konzepten zur Verfeinerung des PSA-Tests (wie PSA-Dichte, altersspezifische PSASchwellenwerte, Ratio freies zu Gesamt-PSA, volumenkorreliertes PSA, PSA-Anstiegsgeschwindigkeit etc.) gearbeitet. Djavan konkludiert in seiner Übersichtsarbeit zur Prostatakarzinom-Diagnostik, dass diese Konzepte im Screeningsetting noch ausführlich evaluiert werden müssen.14,17,15 Altersadjustierte Schwellenwerte mögen zwar bei jüngeren Männern die Sensitivität und bei älteren Männern die Spezifität des Tests verbessern, aber führen gleichfalls bei jüngeren Männern zu einer beträchtlichen Anzahl an unnötigen Biopsien und bei älteren Männern zu einer Verminderung der Detektionsrate.15,23,24 Derzeit gibt es keine Studien, die die Effektivität der Prostatabiopsie bei Anwendung altersspezifischer Referenzbereiche unter 4 ng/ml belegen.15 Viel Beachtung unter Klinikern findet derzeit das Konzept der Ratio freies zu GesamtPSA, welches einen positiven Einfluss auf die Spezifität des Tests haben soll und somit den Anteil an unnötigen Biopsien wesentlich reduzieren würde. Je geringer die Ratio, desto höher die Wahrscheinlichkeit eines Karzinoms. PSA kommt in der Blutbahn in zwei Fraktionen vor: 70 bis 90 Prozent sind gebunden, zehn bis 30 Prozent nicht. Der gebundene Anteil ist komplexiert mit dem Protein 1Antichymotrypsin (ACT). Man fand, dass der gebundene PSA-Anteil bei Männern mit Karzinom höher ist als bei jenen mit benigner Prostatahypertrophie. Die Relation des freien PSA (fPSA) zum Gesamt-PSA (tPSA) wird folgendermaßen berechnet: fPSA(ng/ml) / tPSA (ng/ml) x 100 Prozent. Für eine korrekte Durchführung der Methode ist die Bestimmung beider Fraktionen mit identischen Assays obligat.14,17 Catalona konnte 1998 bei einer f/t-PSA-Ratio von 25 Prozent im Rahmen einer prospektiven Studie eine Detektionsrate von 95 Prozent bei negativer digital-rektaler Untersuchung und einem PSA-Wert zwischen 4 und 10 ng/ml zeigen. Dabei verringert sich die Anzahl der biopsierten Männer um 20 Prozent. Allerdings reduziert sich bei einer Ratio von 22 Prozent f/t-PSA die Sensitivität auf 90 Prozent.25,26 In der Literatur finden sich stark differierende Angaben über den optimalen Schwellen-

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wert (zwischen zehn und 33 Prozent) und das PSA-Fenster (zwischen 2,6 und 30 ng/ml), bei dem eine Erhöhung der Spezifität erreicht wird.27,28 Ab einem Cut-Off von 15 Prozent können teilweise bis zu 30 Prozent Biopsien vermieden werden, dabei werden 15 bis 20 Prozent der Karzinome mit einem PSA-Wert zwischen 4 und 10 ng/ml ohne Tastbefund übersehen. Die deutsche Leitlinie zur Prostatakarzinom-Frühdiagnostik schlussfolgert kritisch, dass aufgrund der kurzen Halbwertszeit des freien PSA (ca. 2,5 Stunden) aus präanalytischer Sicht große Bedenken hinsichtlich der Logistik bei breiter Anwendung dieses Konzeptes anzumelden sind.14 Fehlende Evidenz für einen Gesundheitsnutzen Bislang gibt es keine endgültigen schlüssigen Ergebnisse von robusten populationsbezogenen Studien (z. B. RCTs, qualitativ gute Beobachtungsstudien), die den Nutzen eines systematischen PSA-Screeningprogramms – das heißt, die Reduktion der Morbidität an einem klinisch manifesten Prostatakarzinom und/oder der Mortalität – beweisen. Randomisierte kontrollierte Studien: Die randomisierte kontrollierte Studie über Prostatakarzinom-Screening von Labrie et al. untersuchte über 46.000 Männer im Alter von 45 bis 80 Jahren in zwei Gruppen, wobei eine der Gruppen zum Screening mittels PSA-Bestimmung bei einem Schwellenwert von 3,0 ng/ml und einer digitalen rektalen Untersuchung (DRE) eingeladen wurde. In der ersten Analyse dieser Studie nach einer Beobachtungszeit von acht Jahren ergab sich eine auf den ersten Blick sensationelle Mortalitätssenkung um 63 Prozent.29 Allerdings wurde die Aussagekraft der Studie durch eine sehr niedrige Compliance-Rate beeinträchtigt. In einer nachgesetzten Intention-to-Treat-Analyse, in der auch die Studienabbrecher berücksichtigt wurden, konnte denn auch das Ergebnis nicht bestätigt werden. Die Analyse ergab ein absolutes Sterberisiko an Prostatakarzinom in der zum Screening eingeladenen Gruppe von 4,6 pro 1.000 Männern gegenüber 4,8 pro 1.000 Männern in der Kontrollgruppe. Ob der fehlende Nachweis für eine absolute Sterberisikoreduktion auf die zu geringe Studiengröße oder auf den tatsächlich fehlenden Benefit des Screenings zurückzuführen ist, sei dahingestellt.30,31 Zwei weitere, aber noch nicht abgeschlossene, groß angelegte RCTs wurden 1994 initiiert. Die Prostata-, Lunge-, Dickdarm- und Ovar-(PLCO)-Studie des amerikanischen nationalen Krebsinstituts randomisierte in zehn Studienzentren 74.000 Männer im Alter von 60 bis 74 Jahren zum jährlichen Screening mit DRE und PSA-Bestimmung über vier Jahre im Vergleich zu „usual care“. Die europäische Studie randomisierte 190.000 Männer im Alter von 50 bis 75 Jahren in sieben Ländern zum Screening mit DRE, PSA-Messung und transrektaler Sonographie oder „usual care“. 1998 entschied man sich, die Screeningmaßnahme auf die PSABestimmung mit einem Schwellenwert von 3,0 ng/ml zu beschränken. Mortalitätsdaten von diesen beiden Studien sind erst in einigen Jahren zu erwarten.5 Ob diese beiden Studien die erhoffte definitive Antwort über die Wirksamkeit eines Screenings geben werden, sehen einige Experten sehr skeptisch. Kritiker befürchten aufgrund der langen Beobachtungszeit, dass diese Studien von Verbesserungen in der medizinischen Technologie – wie von der Entwicklung neuer Screeningmaßnahmen oder durch Etablierung von die Karzinomprognose vorhersagenden Markern oder durch Verbesserungen von Therapieansätzen – überholt werden könnten.

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Möglicherweise liefern währenddessen bereits robuste Beobachtungsstudien klärende Antworten über Nutzen und Schaden von Screening nach Prostatakarzinom. Vergleichs- und Beobachtungsstudien: Von Befürwortern des Screenings wird der in den letzten Jahren zu beobachtende teilweise Rückgang der Prostatakrebssterblichkeit auf den vermehrten Einsatz des PSAScreenings zurückgeführt.32,33 Vor den 80er Jahren war in den meisten Industrieländern die Prostatakarzinommortalität steigend, ab den späten 90er Jahren nahm die Mortalität wiederum ab. Von 1987 an nahm das PSA-Screening besonders in den USA rapide zu. Der Rückgang der Prostatakrebssterblichkeit wurde von Screeningbefürwortern als Beweis für die Effektivität des Screenings angesehen, da z. B. in Mexiko, wo PSA-Tests selten sind, kein Rückgang beobachtet wurde. Doch dieser Schlussfolgerung steht eine Reihe anderer Beobachtungen und kritischer Überlegungen gegenüber: In Großbritannien oder in den Niederlanden war eine ähnliche Mortalitätsabnahme wie in den USA zu beobachten, doch der Einsatz des PSA-Screenings war im Vergleich zu jenem in den USA deutlich geringer. Die altersspezifischen Mortalitätsraten in England und Wales zeigen, dass es in allen Altersgruppen eine Mortalitätsabnahme gab. Diese den Mortalitätstrends in den USA sehr ähnlichen Beobachtungen, aber ohne vergleichbaren Anstieg des PSA-Screenings, lassen eher vermuten, dass der generelle Mortalitätsabfall auf andere Maßnahmen als die Screeningintervention zurückzuführen sein könnte, etwa Verbesserungen im Behandlungsmanagement des Prostatakarzinoms.34 Eine der umfassendsten Arbeiten in diesem Zusammenhang stammt von Coldman et al.35 Sie analysierten Veränderungen in der Karzinommortalität in Bezug auf die Screeningintensität. Coldman verglich, ob in Regionen mit hoher Screeningintensität eine Verbesserung der Sterblichkeit nachzuweisen ist. Dafür wurden Krebsregisterdaten von Karzinomerkrankungs- und -todesfällen der Jahre 1985 bis 1999 von 88 Gesundheitsbezirken in British Columbia verwendet. Die 88 Bezirke wurden nach der PSA-Screening-Intensität in Regionen mit geringer, mäßiger und hoher Screeningintensität gruppiert. Danach wurde beobachtet, wie sich die Trends für die Karzinommortalität entwickelten. In der zweiten Analyse untersuchte man die regionenspezifische relative Veränderung in der Inzidenz zwischen 1985 bis 1989 und 1990 bis 1994, und korrelierte diese mit der relativen Veränderung in der Prostatakarzinommortalität. Zwischen 1985–1989 und 1990–1994 stieg die Karzinominzidenz um 53,2 Prozent (Altersgruppe 50 bis 74) bzw. um 14,6 Prozent (älter als 74) an. Zwischen 1985–1989 und 1995–1999 nahm die Prostatakarzinommortalität um 17,6 Prozent in der Altersgruppe der 50- bis 74-Jährigen und um 7,9 Prozent in der höheren Altersgruppe ab. In der Altersgruppe der 50- bis 74-Jährigen beobachtete man in den Regionen mit geringer, mäßiger und hoher Screeningintensität zwischen 1985–1989 und 1990–1994 einen Inzidenzanstieg um 5,4 Prozent, 53,4 Prozent und 70,5 Prozent, während die Mortalität um 28,9 Prozent, 18,0 Prozent bzw. 13,5 Prozent zurückging. Die Mortalitätsrückgänge waren also in den Gesundheitsdistrikten mit geringster Screeningintensität am größten (p=0,032).

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Die Resultate bestätigten die Beobachtungen vieler anderer populationsbasierter Studien insofern, als gegenwärtig kein Beweis für eine Assoziation zwischen Bevölkerungsscreening und beobachtetem Abfall in der Prostatakarzinommortalität vorliegt.36 Im Gegenteil: Mehrere Autoren fanden einen signifikanten Zusammenhang zwischen relativen Inzidenzerhöhungen und geringeren Rückgängen in der Mortalität: Regionen mit geringsten Anstiegen in der Inzidenz verzeichneten die größten Rückgänge in der Mortalität durch ein Prostatakarzinom, wofür eine Reihe an Erklärungsmöglichkeiten von den Autoren diskutiert, an dieser Stelle jedoch nicht weiter ausgeführt wird. Die hier in Kürze dargestellten Resultate lassen klar erkennen: Der Rückgang der Prostatakarzinom-Sterblichkeit in British Columbia in den späten 90er Jahren ist mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht auf das PSA-Screening zurückzuführen. Lu-Yao et al. stellten sich ebenfalls die Frage, ob intensives PSA-Screening und konsekutive Behandlung des durch Screening entdeckten Prostatakarzinoms in der Region Seattle/Pudet Sound Area in den Jahren 1987 bis 1990 in Zusammenhang mit einer geringeren Prostatakarzinommortalität im Vergleich zu Connecticut stünde. In dieser ökologischen Studie wurden zwei geschlossene populationsbasierte Kohorten von Männern im Alter von 65 bis 79 Jahren verglichen (Seattle/Pudet Sound Area vs. Connecticut). Maßzahlen der Studie waren Screeninghäufigkeit, Behandlungsrate (radikale Prostektomie, Radiotherapie) und Prostatakarzinom-spezifische Mortalitätsrate. Die PSA-Untersuchungshäufigkeit war während der Jahre von 1987 bis 1990 in Seattle um das 5,39-Fache (95 Prozent- CI: 4,76 – 6,11) und die Prostatabiopsie-Rate um das 2,2-Fache (CI:1,81 – 2,68) höher als in Connecticut. Die kumulative Zehn-Jahres-Inzidenz der radikalen Prostektomie und Radiotherapie lag in Seattle bis zum Jahr 1996 bei 2,7 Prozent bzw. 3,9 Prozent. In der Connecticut-Kohorte lag sie im Vergleichszeitraum bei 0,5 bzw. 3,1 Prozent. Die Prostatakarzinommortalität in den beiden Kohorten unterschied sich mit 1,03 (0,95 – 1,11) hingegen nicht signifikant. Somit konnte bei einer Beobachtungszeit von elf Jahren keine Assoziation zwischen intensiverem Screening, gefolgt von Behandlung (radikaler Prostektomie und/oder Radiotherapie) und geringerer Prostatakarzinommortalität nachgewiesen werden.37 Eine ähnliche ökologische Studie wurde im Bundesland Tirol durchgeführt. Ungefähr zwei Drittel der Männer im Alter zwischen 45 und 75 Jahren absolvierten im Zeitraum zwischen 1993 und 1998 mindestens einmal einen (kostenlosen) PSA-Test. Von 1993 an wurde in Gesamtösterreich eine Reduktion in der Prostatakarzinom-Sterblichkeit beobachtet, mit signifikant stärkerem Rückgang in Tirol (p=0,006) im Vergleich zum restlichen Teil Österreichs (insbesondere von 1995 an). Die Autoren schätzten auf Basis dieser Beobachtungen und der durchschnittlichen altersadjustierten Sterberate von 1986 bis 1990 die Differenz zwischen der Anzahl der beobachteten und erwarteten Todesfälle durch das Prostatakarzinom für die Altersgruppe von 40 bis 79 in Tirol auf 22 für das Jahr 1998 und auf 18 für das Jahr 1999.37 Inländische und ausländische Screeningexperten beanstandeten in einer Vielzahl von Publikationen17,38,39,40,48 die Gültigkeit dieser Schlussfolgerungen: Wie auch von Durham17 et al. in der systematischen Evidenzübersicht über PSA-Screening kritisch dargelegt, ist es bei einer derart kurzen Periode von nur zwei Jahren nach Einführung des Bevölkerungs-PSA-Tests höchst unwahrscheinlich, dass die beobachteten Veränderungen in der Prostatakarzinommortalität auf das PSA-Screening zurückzuführen sind. Gäbe es durch ein populationsbasiertes PSA-Screening tatsächlich einen Gesundheitsnutzen, würde dieser erst dann erkennbar sein, wenn die durchschnittliche Zeitspanne des Prostatkarzinoms von Diagnose bis zum Tod abgelaufen wären. Für das Prostatakarzinom liegt diese Zeitspanne aber bei mindestens fünf bis wahrscheinlich sogar mehr als zehn Jahren. Erst dann wären gültige, auf die Initiierung eines populati-

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onsbasierten Prostatakarzinomscreenings rückführbare Ergebnisse zu erwarten.41 Ökologische Daten über den Screeningeffekt Wie am Beispiel der Tiroler Studie gezeigt, besteht das größte Problem, ökologische Trends der Screeningintensität zuzuschreiben, im adäquaten Timing der Bewertung von Mortalitätsänderungen. Das Prostatakarzinom ist generell ein langsam wachsender Tumor. Somit kann man erst mehrere Jahre nach Einführung eines populationsbasierten Screeningprogramms eine Mortalitätsreduktion erwarten. Ein weiteres Problem, aus ökologischen Studienergebnissen auf die Effektivität des Screenings zu schließen, ist die Tatsache, dass es für Trends in der Karzinommortalität – wie im systematischen Review der USPSTF und der ausführlichen systematischen Übersichtsarbeit der neuseeländischen Arbeitsgruppe beschrieben – eine Reihe weiterer Erklärungsalternativen gibt:7,17 – Missklassifikation der Todesursache (attribution bias, misclassification bias), – Verbesserung der Überlebensrate mit Prostatakarzinom durch Änderungen im Therapieansatz wie z. B. Zunahme der radikalen Prostektomie, Entwicklung der Hormontherapie und Verbesserung der Radiotherapie mit Beginn der 90er Jahre, – Änderungen in der Exposition für derzeit noch unbekannte Risikofaktoren, – Zunahme des Anteils progressiver Tumore diagnostiziert in der Periode der ansteigenden Inzidenz, – Anstieg der Inzidenz von „kompetitiven“ Todesursachen, insbesondere wenn Männer mit Prostatakarzinom länger überleben. Somit sind die häufig propagierten Beobachtungen eines Gesundheitsnutzens – die Mortalitätssenkung – in den gescreenten Bevölkerungen äußerst kritisch zu interpretieren. Ergebnisse aus ökologischen Studien sind sehr oft suggestiv, nicht konklusiv, und erlauben keine ernst zu nehmende Schlussfolgerung über einen kausalen Zusammenhang zwischen Prostatakarzinommortalität und Prostatakarzinomscreening auf individueller Ebene. Eine Reihe von kritischen Beurteilungen bzw. Re-Analysen der über Prostatakarzinommortalität und PSA-Screening veröffentlichten ökologischen Daten hat dies deutlich illustriert.5,17,39,44,45 Internationale Vorgangsweise Die im Jahre 2002 publizierte deutsche Leitlinie mit höchster Qualitätsstufe (S3)14 stellte unmissverständlich fest: „Die Effektivität der Früherkennung beim männlichen Prostatakarzinom ist zur Zeit unbewiesen.“ Folglich wird ein gesetzlich verankertes Früherkennungsprogramm, das den PSA-Test beinhaltet, momentan nicht befürwortet. Die deutsche Leitlinie steht damit im Einklang mit dem internationalen Kenntnisstand. Die kanadischen, australischen, neuseeländischen, britischen und norwegischen Gesundheitsbehörden und ihre zugezogenen Expertengremien13,17,42,43,44,45 teilen diese Einschätzung ebenso wie die U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Diese fasst die Ergebnisse ihres ausführlichen systematischen Reviews wie folgt zusammen:46 (1) die Evidenz, dass PSA-Screening das Frühstadium-Prostatakarzinom entdecken kann, ist gut; (2) die Evidenz, dass eine Frühdiagnose den Gesundheits-Outcome verbessert, ist jedoch gemischt bzw. non-konklusiv; (3) die Evidenz für eine günstige Nutzen-Schaden-Bilanz ist unzureichend („we can establish the presence of potential harm“).

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Keine der großen US-amerikanischen Organisationen befürwortet ein systematisches PSA-Screening (z. B. The American Academy of Family Physicians, The American Cancer Society, The American College of Physicians, American Society of Internal Medicine, The American Medical Association, The American Urologic Association). Vielmehr soll Schwerpunkt auf Aufklärung über den potenziellen Schaden und Nutzen des PSA-Screenings, auf die individuelle Präferenz der Patienten und insbesondere auf eine individuelle informierte Entscheidungsfindung gelegt werden. Die WHO wie auch das beratende Gremium der Europäischen Kommission auf dem Gebiet der Karzinomprävention betonen im Einklang mit den zuvor zitierten Organisationen, dass bisher nicht hinreichend konklusiv gezeigt werden konnte, dass ein PSAScreening die Mortalität bei Prostatakarzinom senkt. Auch das Deutsche Netzwerk Evidenz-basierter Medizin kommt in seiner Stellungnahme zum PSA-Screening zur gleichen Schlussfolgerung.47 Bewertet man die zur Zeit vorliegende Evidenz für den Nutzen eines Screeningprogramms für Prostatakarzinom, so stützt diese sogar eine eher skeptische Position. Wie zuvor bereits ausgeführt, ist die Validität der Ergebnisse der einzigen bislang vorliegenden randomisiert-kontrollierten Studie äußerst fraglich.28,29,30 Zur gleichen Schlussfolgerung kommt die Evidenz-Synthese des internationalen Netzwerks von Agenturen für HTA (Health Technology Assessment) sowie auch ANAES, die französische nationale Agentur für Akkreditierung und Evaluierung in der Gesundheitsversorgung. 48,49 Derzeit ist keine ausreichend schlüssige Evidenz dafür vorhanden, dass der Nutzen eines Screeningprogramms für das Prostatakarzinom dem damit verbundenen Schaden unzweifelhaft überlegen ist. Möglicher Screening-assoziierter Schaden Ist der medizinische Nutzen (Morbiditäts-, Mortalitätssenkung) für das Prostatakarzinom-Massenscreening bisher unzureichend bewiesen, so ist das Schadenspotenzial im Zusammenhang mit der Folge- bzw. Referenzdiagnostik, der Biopsie und den therapeutischen Maßnahmen unbestritten. Das Lebenszeitrisiko eines 50-jährigen Mannes, an einem Prostatakrebs zu versterben, beträgt derzeit etwa drei Prozent. Das Risiko einer Prostatakrebsdiagnose im Screeningprozess liegt hingegen bei 17 Prozent.13,16 Das Problem der Überdiagnostik kommt also noch hinzu zum Risiko eines falsch positiven oder falsch negativen Ergebnisses und den damit assoziierten negativen Folgen. Autopsiestudien zeigen, dass fast jeder zweite ältere Mann ein undiagnostiziertes Prostatakarzinom hat. Schätzungen zufolge würden bis zu 40 Prozent dieser schlafenden bzw. so genannten klinisch insignifikanten Karzinome im Rahmen eines Screeningprogramms und nachfolgender Biopsie entdeckt werden. Diese Männer hätten also durch die Früherkennung nur Nachteile. Typische Post-Biopsie-Komplikationen sind Nachblutungen und Infektionen. Bei etwa 50 Prozent der Männer treten Haematurie oder Haematospermie innerhalb von drei Monaten nach der Biopsie auf. Die Häufigkeit von septischen Komplikationen nach Biopsie, sofern eine Antibiotika-Prophylaxe gegeben wurde, ist angegeben von minimal bis über ein Prozent.13,16 Dazu kommt, dass bis zu 20 Prozent der Prostatakarzinome bei initialer Biopsie übersehen werden (falsch negative Fälle), zum Teil deswegen, weil das Karzinomgewebe sonographisch vom normalen Prostatagewebe nicht unterschieden werden kann.13,51

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Die Therapieoptionen des Prostatakarzinoms sind aktives Monitoring (watchful waiting), die radikale Prostektomie, die Radiotherapie, Brachytherapie und Hormontherapie (ADT: Adrogene Deprivation Therapy). Derzeit gibt es keine überzeugende Evidenz dafür, welche der Therapieoptionen die am besten geeignete für welche Patientengruppe ist, insbesondere für jene mit Screeningentdecktem, lokalisiertem Prostatakarzinom.13,16,17 Eine qualitativ gute randomisiert-kontrollierte Studie, die radikale Prostektomie (RP) mit „watchful waiting“ bei insgesamt 695 Männern mit lokalisiertem Karzinom verglich, beobachtete nach acht Jahren eine signifikante Reduktion des absoluten Sterberisikos am Prostatakarzinom zugunsten der RP (6,6 Prozent; CI: 2,1 – 11,1; Number needed to Treat: 17), aber keinen signifikanten Unterschied in der Ursachen-unspezifischen Gesamtmortalität. Das Ausmaß des zusätzlichen Nutzens einer Frühentdeckung und frühzeitigen Therapie des Karzinoms bleibt nach diesen Studienergebnissen ungeklärt, da nur ca. fünf Prozent dieser Karzinome durch Screening entdeckt wurden und 76 Prozent der Männer bereits ein Karzinom im tastbaren Stadium hatten.52 Ohne Nachweis einer signifikanten Verbesserung der Gesamtmortalität (all-cause mortality) und eines substanziellen Effekts auf die gesundheitsassoziierte Lebensqualität bleibt die radikale Prostektomie kontroversiell. Unbestritten ist, dass jede Therapieform mit potenziellem Schaden assoziiert ist. So rangiert die in der Literatur berichtete Häufigkeit von sexueller Dysfunktion nach Prostektomie zwischen 20 und 80 Prozent und zwischen 20 bis 45 Prozent nach Radiotherapie. Die Häufigkeit einer Harninkontinez ist mit 15 bis 50 Prozent nach Prostektomie und zwischen zwei bis 16 Prozent nach Radiotherapie angegeben. Als weitere Therapie-assoziierte Komplikationen sind Durchfall und Darmbeschwerden nach Radiound Brachytherapie beschrieben.13,16,17 Es gibt einige epidemiologische Studien, die zeigen, dass die Überlebensrate für Prostatakrebs im Frühstadium auch ohne Behandlung gut ist. In einer schwedischen Studie zu unbehandeltem Prostatakrebs waren nach 12,5 Jahren zehn Prozent der Männer an Prostatakrebs, allerdings 56 Prozent der Männer an anderen Ursachen verstorben. Die krankheitsspezifische Zehn-Jahres-Überlebensrate lag bei 85 Prozent.53 Diese Methode des aktiven Monitoring, des „Beobachtens und Wartens“ bei positivem Krebsbefund, stellt allerdings starke psychische Anforderungen an die betroffenen Patienten. Die Prostate Cancer Outcome Study zeigte, dass sich 37 Prozent dieser Patienten zu therapeutischen Maßnahmen entschlossen, auch wenn der Krebsbefund unauffällig blieb. Sie wählten großteils eine Anti-Androgen-Hormontherapie, deren Behandlungserfolg nicht gesichert ist, und die starke Nebenwirkungen zeigt. Wie sehr das Damoklesschwert der drohenden Krebsgefahr diese Männer belastete, zeigen die Ergebnisse der Teilnehmerbefragung: Trotz starker Nebenwirkungen und Beeinträchtigung ihrer sexuellen Funktionen waren die Männer, die sich zur Hormontherapie entschlossen hatten, mit ihrer Behandlung zufriedener als jene, die beim „watchful waiting“ geblieben waren.50

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Vorsorge neu: Informierte Entscheidungsfindung ermöglichen Patienten bzw. Klienten haben ein Recht, wissenschaftliche Ergebnisse so dargestellt zu bekommen, dass sie eine informierte Entscheidung treffen können. Diese Ergebnisse müssen unter gleichwertiger Betonung des möglichen Nutzens und des fehlenden Nutzens bzw. möglichen Schadens vermittelt werden. Anfragen von Männern, die aus Sorge um eine mögliche Prostataerkrankung nach einem Früherkennungstest oder konkret nach dem PSA-Test fragen, sollte mit ebenso sorgfältiger wie umfassender Information begegnet werden. Insbesondere sollten die bislang fehlenden Beweise für einen Nutzen der Früherkennung und auch das bewiesene Risiko für einen Schaden eines PSA-Screenings – die möglichen ungünstigen Konsequenzen – klar thematisiert werden (siehe auch Kapitel „Ärztliche Beratung während der Vorsorgeuntersuchung“). Männer, die nach dem Test fragen, sollten zudem eine Informationsbroschüre erhalten, die den Stand der Wissenschaft auf ebenso verständliche und eindeutige Weise vermittelt. Beschwerdefreie Männer unter 50 sollten darauf hingewiesen werden, dass für sie der Test mit hoher Wahrscheinlichkeit keinen Gesundheitsnutzen bringt und weltweit nicht üblich ist. Männer über 50, die den PSA-Test trotz Aufklärung und Beratung wünschen, sollten davon aber keinesfalls abgehalten werden. Es kommt darauf an, diese Patienten gut aufzuklären über die Krankheit und deren natürlichen Verlauf, soweit dieser bekannt ist, ebenso über die persönliche Risikosituation und über Nutzen und Schaden des PSA-Tests. „Die Entscheidung muss individuell erfolgen, und die besten Entscheidungen basieren auf den Präferenzen eines gut informierten Patienten“, drückt es der US-Public-Health-Experte Richard M. Hoffman in seiner Stellungnahme zum Prostatascreening aus.50 Gattellari et al. stellte sich in einer randomisiert-kontrollierten Studie 2003 die Frage, ob eine Evidenz-basierte Aufklärung über Prostatakarzinomscreening die individuelle Entscheidungsfindung verbessert. Männer im Alter zwischen 40 und 70 Jahren wurden in jene Gruppen randomisiert, die entweder die Evidenz-basierte Informationsbroschüre oder die herkömmliche konventionelle Information erhielten. Endpunkte waren: Kenntnisstand über die wissenschaftliche Evidenz zu diesem Thema, Wissensstand über Prostatakarzinom-Erkrankungs- und -Sterberisiko, Interesse am PSA-Screening, Sorge und Entscheidungskonflikt. Jene Männer, die eine Evidenz-basierte Aufklärung erhielten, hatten signifikant bessere Kenntnis über Prostatakarzinom und in einem geringeren Ausmaß Entscheidungskonflikte durchzumachen. Die Autoren schlussfolgerten, dass eine Evidenz-basierte Aufklärung über das PSA-Screening für Männer dieser Altersgruppe von Nutzen ist und eine Evidenz-basierte informierte Entscheidungsfindung ermöglicht.54

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Praktischer Ablauf Aufklärung und Beratungsdialog mit Hilfe eines Evidenz-basierten Informationsleaflets zum PSA-Test (siehe auch das Kapitel „Ärztliche Beratung während der Vorsorgeuntersuchung“). Als weitere Zusatzinformation kann die aus dem Leaflet des Britischen Prostatakarzinom-Risikomanagement-Programms entnommene Grafik dienen55 (siehe nächste Seite). Falls der PSA-Test nach der Aufklärung trotzdem erwünscht wird, sollte dieser beim Facharzt für Urologie durchgeführt werden. Allgemein ist akzeptiert, dass eine PSABestimmung bei asymptomatischen Männern mit einer Lebenserwartung von weniger als zehn Jahren nicht sinnvoll ist.

Zusammenfassung – Das Prostatakarzinom stellt ein signifikantes Gesundheitsproblem dar. – Über den natürlichen Verlauf des Karzinoms herrscht derzeit noch zu wenig Klarheit. Es ist keine Methode verfügbar, die eine Differenzierung zwischen frühen langsam wachsenden Karzinomen und frühen aggressiven, lebensbedrohenden Karzinomen erlaubt. Ist in Zukunft die Beschreibung eines differenzierten natürlichen Verlaufs möglich, mit dem zwischen jenen Männern unterschieden werden kann, deren Erkrankung mit großer Wahrscheinlichkeit fortschreiten wird, und jenen Männern, deren maligne Prostataerkrankung nur ein geringes Gesundheitsrisiko darstellt, kann die Nutzen-Schaden-Bilanz eines Screeningprogramms günstig beeinflusst werden. – Die Sensitivität, aber insbesondere die Spezifität des PSA-Tests ist nicht zufrieden stellend, und die Schwankungsbreite des PSA-Wertes von Visite zu Visite ist beträchtlich. – Konzepte zur Verbesserung der Eignungskriterien des PSA-Tests sind unbedingt im Screeningsetting in Hinblick auf Effizienz- und Praktikabilitätssteigerung zu pilotieren. – Die derzeitig vorliegende Evidenz belegt den Nutzen eines Massenscreeningprogramms nicht und ist für eine Pro-Empfehlung unzureichend. – Derzeit gibt es keine wissenschaftliche Grundlage, die den Einsatz des PSA-Screenings in bevölkerungsbasierten Programmen rechtfertigt. Hingegen ist der Einsatz des PSA-Tests im Rahmen von Forschungsprogrammen unbedingt erforderlich, um jene Gruppen von Männern zu identifizieren, die am meisten von einem Prostatakarzinomscreening profitieren würden.

Wir danken Herrn Prof. Dr. Christian Vutuc, Leiter der Abteilung für Epidemiologie, Institut für Krebsforschung, Medizinische Universität Wien, für den Review dieses Kapitels. Der Inhalt des obigen Kapitels stellt internationale Empfehlungen dar, ist aber nicht überall in der konkreten Ausprägung in der Vorsorgeuntersuchung Neu implementiert und stellt daher nicht in jedem Fall eine Kassenleistung dar (siehe dazu auch den Abschnitt: „Ziele und Grenzen der Vorsorgeuntersuchung Neu” in der Präambel dieses Handbuches)

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ERGEBNIS EINES PSA-TESTS BEI 1000 MÄNNERN (50 BIS 70 JAHRE ALT) 55 Die untenstehende Grafik stellt vereinfacht dar, was die Konsequenzen wären, wenn 1000 Männer einen PSATest durchführen lassen. Dabei handelt es sich um Näherungswerte die durch Abweichungen im Alter und viele andere Faktoren beeinflusst werden. Deshalb sollte die Grafik nur im Gesamtzusammenhang einer komplexen Aufklärung zum PSA-Test verwendet werden.

1000 Männer (50 bis 70 Jahre alt) lassen einen PSA-Test machen:

®

®

~ 100 Männer aus der Gruppe der 1000 haben einen

~ 7 Männer aus der Gruppe der 1000 haben dennoch Prostatakrebs, der vom PSA-Test übersehen wurde (= falsch Negative nach PSA-Test)

erhöhten PSA-Wert und daraufhin eine Prostata-Biopsie

         

®

® ~ 74 Männer aus der Gruppe der 100 haben nach der Biopsie ein Ergebnis, das keinen Krebs anzeigt



~ 26 Männer aus der Gruppe der 100 erhalten nach der Biopsie die Diagnose Prostatakrebs (= wahr Positive)

        

      

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®

® ~ 67 Männer aus der Gruppe der 74 haben keinen Prostatakrebs (= falsch Positive nach PSA-Test)

~ 7 Männer aus der Gruppe der 74 haben dennoch Prostatakrebs, der in der Biopsie übersehen wurde. (= falsch Negative nach PSA + Biopsie)

 Es ist nicht bekannt, bei wievielen der 26 Männer der Prostatakrebs überhaupt zu gesundheitlichen Problemen geführt hätte, wenn er durch den Test nicht frühzeitig entdeckt worden wäre

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Statistik Austria „Jahrbuch der Gesundheitsstatistik 2002“, Wien 2004 Statistik Austria „Jahrbuch der Gesundheitsstatistik 2002“, Wien 2004 Second Report of the UK National Screening Committee Prostate Cancer IV, Screening for prostate Cancer. The Lancet, Vol 361, March 29, 2003 Screening to Improve Health in New Zealand, Criteria to assess screening programmes, National Health Committee, National Advisory Committee on Health and Disability S. Frankel, G. Davey Smith, J. Donovan, D. Neal, Screening for prostate cancer. The Lancet, Vol 361, March 29, 2003 J.M. Wilson, G. Junger, World Health Organisation, Geneva. Principles and Practice of screening for Disease, 1968 U. S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services: report of the U. S. Preventive Services Task Force, 2nd ed, Washington, DC: Office of Disease Prevention and Health Promotion, U.S. Government Printing Office, 1996 F. Piribauer, D. Schmid, H. Herkner, J.A. Muir, National Screening Committee, UK, T. Pieber, G. Haidinger, F. Allerberger. To screen or not to screen: that is the question – Screeningprogramme auf dem Prüfstand, submitted, Wiener Klinische Wochenschrift Prorok et al, Design of the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial. Control Clin Trials. 2000 Dec, 21:273-309 European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), conducted in eight European countries, Joint-responsibility in evaluating data from the Rotterdam-centre, http://www.eur.nl/fgg/mgz/mgzprojects/prjct_nov_2002/projectdeKoning2.htm Koning HJ de, Auvinen A, Berenguer Sanchez A, et al. Large-scale randomized prostate cancer screening trials: Program performances in the European randomized screening for prostate cancer trial and the prostate, lung, colorectal and ovary cancer trial. Int J Cancer 2002; 97: 237-44 Koning HJ de, Liem MK, Baan CA, Boer R, Schröder FH, Alexander FE, on behalf of ERSPC. Prostate cancer mortality reduction by screening: Power and time frame with complete enrolment in the European randomised screening for prostate cancer (ERSPC) trial. Int J Cancer 2002; 98:268-73 S. Selley, J. Donovan et al. Diagnosis, Management and screening of early localised prostate cancer. Health Technology Assessment NHS R&D HTA Programme, UK Stufe S3 AWMF Leitlinie: PSA-Bestimmung in der Prostata-Karzinomdiagnostik Djavan B, Remzi M, Ghawidel K, Marberger M. Diagnosis of Prostate Cancer: The Clinical Use of Transrectal Ultrasound and Biopsy. EAU Update Series 1 (2003) 9-15 U. S. Preventive Services Task Force, „Screening for Prostate Cancer“, 2nd and 3rd eds. Mc Lean, Virginia: International Medical Publishing, 2002, S. 120 Eastham JA et al., Variation of Serum Prostate-Specific Antigen Levels – An Evaluation of Year-to-Year Fluctuations, JAMA 2003;289:2695-2700 Durham J. et al. Prostata Cancer Screening Advisory Committee. Population Screening for prostate Cancer. A systematic review: New Zealand Guidelines Group, 2002, and Report to the Minister of Health: Prostate Cancer Screening in New Zealand by the National Heath Committee; April 2004 Thompson IM, Pauler DK, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or = 4.0 ng per millilitre. N Engl J Med. 2004 May 27;350(22):2239-46 Catalona WJ, et al. Prostata cancer detection in men with serum PSA concentration pf 2.6 ng/ml to 4.0 ng/ml and benign Prostata examination: enhancement of specificity with free PSA measurements. JAMA 1997; 277:1452-55 Schröder FH, van der Crujsen-Koeter I et al. Prostate cancer detection at low prostate specific antigen. J. Urol. 2000;163:806-12 Punglia RS et al. "Effect of Verification Bias on Screening for Prostate Cancer with Measurement of Prostate-Specific Antigen" NEJM 2003;349:335-342 Oesterling JE. Jacobson SJ. Chute CG. Guess HA. Girman CJ. et al. Serum prostate-specific antigene in a community-based population of healthy men. Establishment of age-specific reference ranges. J. Am Med Assoc 1993:279:860-4 Catalona WJ, Partin AW, et al., Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial; JAMA 1998 May 20; 279(19):1542-7 Brawer M (ed.); Prostate Specific Antigen; Marcel Dekker, Inc. New York–Basel, 2001 Chautard D, Daver A, Mermod B, Tichet A, Bocquillon V, Soret J-Y; Values for the free to total prostate-specific antigen ratio as a function of age: Necessity of reference range validation. Eur Urol 36:181-186, 1999. 24. Choi YH, Hong MS, Kang RJ, Kang J. Rapid semi-quantitative assay of prostatespecific antigen in seru; 40:1831-1832 Djavan B, Zlotta AR, Remzi M, Ghawidel K; Total and transition zone prostate volume and age: How they affect the utility of PSA-based diagnostic parameters for early prostate cancer detection? Urology 54:846-852, 1999 Labrie F, Candas B, et al. Screening decreases prostate cancer death. First analysis of the 1988 Quebec prospective randomised controlled trial. Prostate 1999; 38:83-91 Alexander JE. Screening decreases prostate cancer death: first analysis of the 1998 Quebec prospective randomised controlled trial. Prostate 1999; 40:135-36 Boer R, Schröder FH „Quebec randomized controlled trial on prostate cancer screening shows no evidence for mortality reduction“ Prostate 1999; 40: 130–131 Bartsch G. Horninger W. Klocker H et al. Prostate cancer mortality after introduction of prostate-specific antigen mass screening in the Federal State of Tyrol, Austria. Urology 2001; 58(3);417-24 Siam Outtamasathien, David Crawford „Should Routine Screening for Prostate-specific antigen be recommended?“ Arch Intern Med 2003;163:661-2 Oliver, S.E., D. Gunnell, and J.L. Donovan, Comparison of trends in prostate cancer mortality in England and Wales and the USA. Lancet, 2000. 355: p. 1788-89

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35 Coldman AJ et al. „Trends in prostate cancer incidence and mortality: an analysis of mortality change by screening intensity“, CMAJ 2003; 168: 31–35 36 Perron, L., et al., PSA screening and prostate cancer mortality. CMAJ: Canadian Medical Association Journal, 2002, 166(5): p. 586-591 37 Lu-Yao G et al. „Natural experiment examining impact of aggressive screening and treatment on prostate cancer mortality in two fixed cohorts from Seattle area and Connecticut“ BMJ 2002; 325: 740–745 38 Andre N. Vis. Commentaire. Does PSA Screening reduce prostate cancer mortality. JAMC, March 2002; 166(5) 39 Vutuc C Madersbacher S, Haidinger G. Prostate Cancer in Austria: Impact of prostate-specific antigen test on incidence and mortality. Div. of Epidemiology, Institute of Cancer Research, Euro Journal of Cancer Prevention 2001,10,425-428 40 Perron L et al. „PSA Screening and prostate cancer mortality“, CMAJ 2002; 166: 586–591 41 Etzioni, R., et al., Cancer surveillance series: Interpreting trends in Prostate Cancer – Part III: Quantifying the link between population prostate-specific antigen testing and recent declines in prostate cancer mortality. J Nat Cancer Inst, 1999. 91(12): p. 1033-39 42 J. Feightner. Screening for Prostate Cancer, Chapter 67, Canada; Ontaria 43 Guidelines for preventive activities in general practice, update 5th Edition may 2002, prepared by the National preventive and Community medicine committee of The Royal Australian College of General Practitioners in conjunction with the new Media Unit of College 44 Prostate Cancer Screening. Australian Health Technology Advisory Committee (AHTAC). 1996 45 Screening for prostate cancer. Norwegian Centre for Health Technology Assessment (SMM) 46 Harns R, Lohr KN „Screening for prostate cancer: an Update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force“ Ann Intern Med 2002; 137: 917–929 47 EBM Deutsches Netzwerk. Stellungnahme des Deutschen Netzwerkes Evidenz-basierte Medizin (DNEbm e.V.) zu Forderung nach Einführung eines PSA-Screenings 48 Steersmen T, Baile MA, Asua J, Jonsson E. Prostate cancer screening. Evidence synthesis and update. Statement of Finding. (INAHTA Joint Project). Vitoria-Gasteiz: Dpt. of Health Basque Goverment. Basque Office for Health Technology Assessment, Osteba. 1999 49 Appropriateness of systematic screening for prostatic cancer by prostate specific antigen (PSA), The National Agency for Accreditation and Evaluation, January, 1999 50 Hoffman RH „An Argument against routine prostate cancer screening“ Arch Intern Med 2003;163:663-5 51 Rabbani F, Stroumbakis N, Coookson MS et al. Incidence and clinical significance of false-negative sextant prostate biopsies. J. Urol 1998;159(4);1247-1250 52 Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, et al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2002;347:781-789 53 Johansson JE et al. „High 10 year survival rate in patients with early, untreated prostatic cancer“ JAMA 1992;267:2191-6 54 Gattellari M, Ward JE. Does evidence-based information about screening for prostate cancer enhance consumer decisionmaking? A randomised controlled trial. J Med Screen. 2003;10(1):27-39 55 Leaflet des Britischen Prostatakarzinom-Risikomanagement-Programms: http://www.cancerscreening.nhs.uk/prostate/prostatesummary-sheet.pdf.

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