Unverbindliche Anfrage BREKENFELDER – INGENIEURE Rosa

Unverbindliche Anfrage BREKENFELDER – INGENIEURE Rosa

Unverbindliche Anfrage für einen Verbrauchsausweis Erfassungsbogen Energieausweis (Verbrauch) Firma: Name, Vorname: Straße / Hausnr.: BREKENFELDER...

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Unverbindliche Anfrage für einen Verbrauchsausweis Erfassungsbogen Energieausweis (Verbrauch)

Firma:

Name, Vorname:

Straße / Hausnr.:

BREKENFELDER – INGENIEURE Rosa-Luxemburg-Straße 25-26 18055 Rostock

PLZ, Ort:

Tel.:

E-Mail:

1. Gebäudedaten: Straße, Hausnr., PLZ, Ort::

Beheizte Wohnfläche in m²:

Baujahr des Gebäudes:

davon mittelfristiger Leerstand in %:

Anzahl der Wohnungen / Wohneinheiten:

Baujahr der Heizungsanlage:

Gebäudeart:

Wohngebäude

freist. Einfamilienhaus

ohne Keller

Nicht-Wohngebäude

freist. Zweifamilienhaus

mit unbeheiztem Keller

Doppelhaushälfte / Reihenendhaus

mit beheiztem Keller

Reihenmittelhaus Mehrfamilienhaus

2. Die Datenermittlung erfolgt durch: Eigentümer

..............................................

3. Zusätzliche Angaben nur für Nicht-Wohngebäude (für Wohngebäude weiter auf Seite 2 Punkt 4.): Nutzung des Gebäudes (Mehrfachauswahl möglich): Parlamentsgebäude

Gerichtsgebäude

Verwaltungsgebäude

Ministerium

Amtgebäude

Rathaus, Sozialamt

Finanzamt

Verwaltungsgebäude

Polizeidienstgebäude

Polizeiinspektion

Rechenzentrum

Geb. für wissensch. Lehre

Hörsaalgebäude

Institut f. Forschung

Institut für Lehre

Institut für Untersuchung

Fachhochschule

Geb. Gesundheiswesen

Krankenhaus / Uniklinik

Schule

Allg.-bildende Schule

Berufsbildende Schule

Sonderschule

Kindertagesstätte

Weiterbildungseinrichtung

Sportbauten

Sporthalle

Schwimmhalle

Gemeinschaftsstätte

Gemeinschaftsunterkunft

Betreuungseinrichtung

Gaststätte

Mensa / Kantine

Beherbergungsstätte

Produnktionsgebäude

Land-, forstwirtschaftl. Produktion

Betriebs- / Werkstätte

Gebäude für Lagerung

Garagengebäude

Geb. für öffentliche Bereitschaft

Straßenmeisterei

Feuerwehr

Justizvollzugsanstalt

Geb. für kulturelle Zwecke

Ausstellungsgebäude

Bibliotheksgebäude

Gemeinschaftshäuser

Bauwerk f. Techn. Zwecke

Bezeichnung

Fläche in m²

Anteilige Gebäudenutzung (siehe oben)

Nutzungsanteil in %

Hauptnutzfläche: Nutzfläche: Bruttogrundfläche: Nettogrundfläche:

Energieberater Dipl.-Ing. (FH) Uwe Brekenfelder – Rosa-Luxemburg-Straße 25-26 – 18055 Rostock Tel. (0381) 3 77 99 11 – Fax (0381) 3 77 99 10 – E-Mail [email protected]

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Anfrage für einen Energie-Verbrauchsausweis 4. Heizung: 4.1. Brennstoffart / Einheit Heizöl / Liter

Flüssiggas / _____

Fernwärme / kWh

Erdgas / ______

Strom / kWh

________________ / ______

4.2. Heizenergieverbrauch der letzten 3 Jahre (mind. 36 Monate): Bitte aufeinanderfolgende Abrechnungsperioden eintragen

Heizperiode / Abrechnungszeitraum (z.B. 15.03.2004-14.03.2005) Jahresverbrauch (bitte Einheit angeben) davon der Anteil für die Wasseraufbereitung, falls bekannt Energiebedarf für die Warmwasserbereitung ist in den Verbrauchswerten enthalten. Energiebedarf für die Warmwasserbereitung ist in den Verbrauchswerten nicht enthalten. (z.B. dezentrale Warmwasseraufbereitung durch Durchlauferhitzer)

5. Zusatzheizung: Nein (weiter zu Punkt 6) Ja (bitte den Energieverbrauch eintragen)

5.1. Brennstoffart / Einheit Heizöl / Liter

Flüssiggas / _____

Fernwärme / kWh

Erdgas / ______

Strom / kWh

________________ / ______

5.2. Heizenergieverbrauch der letzten 3 Jahre (mind. 36 Monate): Bitte aufeinanderfolgende Abrechnungsperioden eintragen

Heizperiode / Abrechnungszeitraum (z.B. 15.03.2004-14.03.2005) Jahresverbrauch (bitte Einheit angeben)

6. Zusätzliche Angaben zum Energieverbrauch für Nicht-Wohngebäude (für Wohngebäude weiter auf Seite 3 Punkt 7.)

Zusätzlicher Energieverbrauch für: Heizung

Lüftung

Warmwasseraufbereitung

Kühlung

Beleuchtung

Sonstiges:__________________________________

Heizperiode / Abrechnungszeitraum (z.B. 15.03.2004-14.03.2005) Jahresverbrauch in kWh

Energieberater Dipl.-Ing. (FH) Uwe Brekenfelder – Rosa-Luxemburg-Straße 25-26 – 18055 Rostock Tel. (0381) 3 77 99 11 – Fax (0381) 3 77 99 10 – E-Mail [email protected]

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Anfrage für einen Energie-Verbrauchsausweis 7. Angaben zum Stand der Technik und nachträglicher Modernisierungsmaßnahmen: Gibt es offensichtliche Mängel oder Schäden am Gebäude, die zu Wärmeverlusten führen? Nein

Ja, folgende:

Entspricht das Gebäude den Anforderungen der Wärmeschutzverordnung 1995? Ja Nein nicht bekannt

7.1. Heizungsanlage (bitte zutreffendes ankreuzen): Zentralheizung

Elektroheizung

Zirkulationspumpe

Einzelöfen

Nachtspeicheröfen

Zeitgesteuerte Zirkulationspumpe

Brennwertkessel

Warmwasserrohre gedämmt

Solarsystem für Warmwasser

Niedertemperaturkessel

Heizungsrohre gedämmt

Solarsystem für Heizungsunterstützung

Standardkessel

Pufferspeicher

Elektronische Heizungsregelung

Wärmepumpe

Raumtemperaturregelung

Thermostatventile an Heizkörpern

7.2. Fenster, Türen, Wärmedämmung (bitte zutreffendes ankreuzen): Einfachglasfenster

Rollladenkästen, gedämmt, luftdicht

Ausgebautes Dachgeschoss

Doppelglasfenster

Rollladenkästen, ungedämmt

Dachgeschoss gedämmt1

Isolierglasfenster

Außenrollladenkästen

Dachgeschoss nicht gedämmt

Wärmeschutzglas

Keller vorhanden

Oberste Geschossdecke gedämmt2

Passivhausfenster

Kellerdecke in Kalträumen gedämmt3

Dachspitz begehbar

Alle Fenster und Außentüren sind dicht

Kellerausßenwand gedämmt

Ausßenwand zusätzlich gedämmt

Fenster / Türen sind nicht dicht Bemerkung:

1

mindestens 12 cm Dämmung oder Dämmung für Wohnraum mindestens 12 cm Dämmung (entfällt, wenn das Dach gedämmt ist) 3 mindestens 6 cm Dämmung in nicht beheizten Kellerräumen 2

Hinweise: Im Energieausweis ist eine Abbildung des Gebäudes vorgesehen. Diese ist eine freiwilige Angabe. Sollten Sie eine Abbildung wünschen, senden Sie uns bitte ein Bild in digitaler Form.

Ich bitte um eine Kostenermittlung zur Erstellung eines Energieausweises (Verbrauch) gem. EnEV 2007, die am 01.10.2007 in Kraft getreten ist. Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben.

Ort, Datum

Unterschrift

Energieberater Dipl.-Ing. (FH) Uwe Brekenfelder – Rosa-Luxemburg-Straße 25-26 – 18055 Rostock Tel. (0381) 3 77 99 11 – Fax (0381) 3 77 99 10 – E-Mail [email protected]

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