Vorwort - Buecher.de

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Zurzeit besteht immer noch eine Diskrepanz zwischen dem im Studium für Multiple-Choice-Fragen erlernten Detailwissen und dem klinischen Alltag. Das Ge...

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Zurzeit besteht immer noch eine Diskrepanz zwischen dem im Studium für Multiple-Choice-Fragen erlernten Detailwissen und dem klinischen Alltag. Das Gefühl, erlerntes Wissen in Prüfung oder Praxis nicht in klare Worte fassen und umsetzen zu können, ist vielen Studenten der Medizin wahrscheinlich bekannt. Zum Glück hat das Konzept des problem- oder fallorientierten Lernens in den letzten Jahren bereits zunehmend Einzug gehalten und wird hoffentlich durch die Umstrukturierung des Medizinstudiums noch weiter an Bedeutung gewinnen. Die Idee dieses Buches ist es, dazu beizutragen, die Brücke von der Theorie zur Praxis zu schlagen. Durch das Erarbeiten von Krankheitsbildern anhand von konkreten klinischen Fällen lassen sich klinische Zusammenhänge erheblich besser und anschaulicher erlernen. Dies ist insbesondere für die Absolvierung von mündlichen Prüfungen im Studium, in der 2. Ärztlichen Prüfung aber auch im Praktischen Jahr und zu Beginn des Berufslebens von großer Bedeutung. Ausgehend von einer kurzen Anamnese kann eine Verdachtsdiagnose geäußert und sich anschließend Frage für Frage intensiver mit dem Fall auseinandergesetzt werden. Im Kommentar wird dann das Krankheitsbild aufgearbeitet und strukturiert dargestellt. Der Erfolg des Fallbuches Chirurgie macht nun die dritte Auflage möglich. Aufgrund der positiven Rückmeldungen haben wir das ursprüngliche Konzept unverändert beibehalten. Das Fallbuch soll in dieser Hinsicht keines der zweifellos vielen guten Standardlehrbücher der Chirurgie ersetzen, sondern ist vielmehr als Ergänzung zu verstehen. Durch die Bearbeitung von Fallgeschich-

Vorwort

Vorwort ten aus der Praxis soll das theoretisch erlernte Wissen für den Alltag sowie die Prüfungssituation aufbereitet und „aktiviert“ werden. In der vorliegenden Auflage wurden notwendige Aktualisierungen des Stoffes vorgenommen sowie das Layout den aktuellen Ansprüchen angepasst. Mein besonderer Dank gilt dem Georg Thieme Verlag, besonders Frau Dr. Petra Fode für die Möglichkeit dieses Buch verfassen zu können, Frau Lydia Bothe, die wesentlich an der Überarbeitung und Korrektur des Manuskripts mitgewirkt hat, sowie Frau Nina Bergold, die bei der Überarbeitung und Neugestaltung der 3. Auflage einen entscheidenden Anteil hatte. Weiterhin möchte ich Herrn Dr. Richard Wagner, Oberarzt der Unfallchirurgie der Universität Würzburg erwähnen, der mir mit wertvollen Hinweisen und Anregungen zur Seite stand sowie Herrn Dr. Peter Range, Abteilung für Röntgendiagnostik in der Chirurgie der Universität Würzburg, für das zur Verfügung gestellte Bildmaterial. Zum Abschluss möchte ich noch meiner Frau Katharina danken, die während der Erstellung des Buches auf vieles verzichten musste und mich jederzeit unterstützt hat. Ich hoffe, dass durch dieses Buch das Lernen für die mündlichen Prüfungen erleichtert und eine gewisse Begeisterung für das faszinierende Fach der Chirurgie geweckt werden kann. Ich wünsche allen Leserinnen und Lesern den erhofften Wissenszuwachs sowie viel Spaß bei der Bearbeitung der Fallgeschichten. Konstanz, im Juli 2009

Stefan Eisoldt

Eisoldt, Fallbuch Chirurgie (ISBN 97831313221135), 䊚 2010 Georg Thieme Verlag KG

V

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64-jähriger Mann mit Gewichtsverlust und Ikterus

Ein 64-jähriger Mann wird von seinen Kindern bei Ihnen vorgestellt. Es war ihnen aufgefallen, dass der Patient in den Tagen zuvor eine zunehmend gelbliche Gesichtsfarbe bekommen hat. Dem Patient selber ist dies nicht aufgefallen, er klagt lediglich über einen zunehmenden Juckreiz. Schmerzen habe er auch nicht bemerkt. Auf erneutes Nachfragen gibt er jedoch an, in den Wochen zuvor an Ge-

4.1

Fall

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wicht abgenommen zu haben. Er führt dies jedoch darauf zurück, dass er einfach wenig Appetit gehabt habe. Bei der klinischen Untersuchung finden Sie eine prallelastische Raumforderung im rechten Oberbauch knapp unterhalb der Leber. Die Laboruntersuchung erbringt folgende Werte: GesamtBilirubin 8,4 mg/dl, direktes Bilirubin 6,2 mg/dl, alkalische Phosphatase 300 IE/l, γ-GT 100 IE/l.

Nennen Sie mindestens 3 Untersuchungen, die Sie veranlassen würden, um zu einer Diagnose zu kommen!

5 4.2

Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der Anamnese und des CT-Bildes?

CT Abdomen

!

4.3

Welche Operation würden Sie daraufhin durchführen?

4.4

Welche Strukturen werden bei dieser Operation entfernt? Zeichnen Sie den Operationssitus nach durchgeführter Operation!

➔ Antworten und Kommentar Seite 147

Eisoldt, Fallbuch Chirurgie (ISBN 97831313221135), 䊚 2010 Georg Thieme Verlag KG

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45-jährige Frau mit flammender Rötung am Arm und Fieber

Fall

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Eine 45-jährige Frau stellt sich bei ihrer Hausärztin vor. Sie hat seit 1 Tag Temperaturen bis 39,5 ⬚C, Schüttelfrost und Schmerzen. Insgesamt fühlt sie sich sehr schlapp und müde. Bei der klinischen Untersuchung fällt eine scharf begrenzte flammende Rötung am rechten Arm mit Schwellung und starker Druckschmerzhaftigkeit auf (s. Abb.). Die Lymphknoten in der Axilla sind vergrößert. Eine Verletzung am Arm ist der Patientin nicht erinnerlich. Im Labor findet sich eine Leukozytose von 15 600/µl und ein CRP von 10 mg/dl.

34.1

Welche Erkrankung vermuten Sie?

35

34.2

Welchen Erreger findet man am häufigsten bei dieser Infektion?

34.3

Nennen Sie mögliche Komplikationen dieser Infektion!

34.4

Beschreiben Sie die Therapie!

34.5

Welche Krankheiten (mindestens 4) kommen differenzialdiagnostisch ebenfalls in Frage?

➔ Antworten und Kommentar Seite 186

Eisoldt, Fallbuch Chirurgie (ISBN 97831313221135), 䊚 2010 Georg Thieme Verlag KG

3.2 Nennen Sie 2 mögliche Ursachen für die von Ihnen vermutete Erkrankung! 쐍 Eindringen von Haaren und Epidermis in die Subkutis bei starker Behaarung; bei adipösem Gesäß, mangelnder Analhygiene oder verstärktem Schwitzen kann es zu einer Infektion im Bereich der subkutan eingetriebenen Haare kommen. 쐍 Persistierender embryonaler Neuroporus zwischen Steißbeinspitze und Analfalte (sehr selten)

3.3 Welche Therapie schlagen Sie dem Patienten vor? Komplette Exzision aller Fistelgänge (Anfärbung intraoperativ mit Methylenblau) mit primärer oder sekundärer Wundheilung und evtl. plastischer Deckung mittels Verschiebe- oder Schwenklappen bei großen Defekten

KOMMENTAR Definition und Ätiopathogenese: Der Pilonidalsinus (Syn.: Sinus pilonidalis, Steißbeinfistel, Rekrutenabszess, „jeep disease“, Haarnestgrübchen, Steißbeinzyste) stellt eine im Bereich der Rima ani lokalisierte Hauttasche dar, in der Epithel, Haare oder Talg eingeschlossen sind. Infolge verschiedener Ursachen kann es zu einer Entzündung der Tasche kommen. Die Entstehung dieser Hauttasche ist noch nicht geklärt. Eine Theorie geht von einer Einspießung von Haaren und Epidermis in die Subkutis mit nachfolgender Entzündung aus, eine andere vermutet das Vorliegen eines persistierenden embryonalen Neuroporus (s. Antwort zur Frage 3.2).

Klinik: Die Erkrankung tritt vor allem bei adipösen, stark behaarten Männern um das 20. Lebensjahr auf. Klinisch findet sich bei Infektion des Pilonidal-

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sinus eine schmerzhafte Schwellung und Rötung im Bereich der Rima ani. Es kann sich Eiter aus der Fistelöffnung entleeren.

Diagnostik: Anamnese und klinische Untersuchung – hier insbesondere die Inspektion – sind richtungsweisend für die Diagnose Pilonidalsinus. Eine Analfistel sollte durch eine genaue proktologische Untersuchung ausgeschlossen werden (s. Fall 60).

Therapie: Eine konservative Therapie mit Sitzbädern ist meist erfolglos, sodass die operative Exzision des kompletten Fistelsystems die Therapie der Wahl darstellt. Die Wunde wird entweder primär verschlossen oder granuliert sekundär und wird bei großen Defekten mittels Verschiebe- oder Schwenklappen gedeckt.

Pankreaskarzinom

4.1 Nennen Sie mindestens 3 Untersuchungen, die Sie veranlassen würden, um zu einer Diagnose zu kommen! 쐍 Sonographie: primäre Screeningmethode bei unklaren Oberbauchbeschwerden, Nachweis eines Aufstaus der Gallenwege 쐍 CT Abdomen: bessere Beurteilbarkeit insbesondere der Pankreasschwanzregion und Nachweis eines organüberschreitenden Wachstums und von Lymphknotenvergrößerungen 쐍 ERCP: wichtigste Untersuchung in der Diagnostik von Pankreastumoren, Darstellung von Unregelmäßigkeiten, Stenosen des Gangsystems von Pankreas und des D. choledochus, Möglichkeit zur Intervention mit Stenteinlage 쐍 ggf. Endosonographie (Darstellung des Pankreas über die Magenhinterwand): direkte Darstellung des Pankreas, organüberschreitendes Wachstum, Lymphknotenvergrößerungen, Infiltration der Pfortader und V. splenica

쐍 MRT mit Cholangio-MRT (MRCP): Goldstandard; Möglichkeit der kombinierten Darstellung von Gefäßstatus, Gallengängen und der parenchymatösen Organe 4.2 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der Anamnese und des CT-Bildes? Pankreaskopfkarzinom: Klinik (Ikterus, Gewichtsverlust mit Inappetenz, Courvoisier-Zeichen, Alter des Patienten) sowie CT-Befund (hypodense Raumforderung im Pankreaskopfbereich) 4.3 Welche Operation würden Sie daraufhin durchführen? Bei einem resektablen Pankreaskopfkarzinom können eine pyloruserhaltende Pankreatoduodenektomie (PPPD) nach Traverso und Longmire oder eine partielle Duodenopankreatektomie nach Kausch-Whipple durchgeführt werden.

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Fall

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!

4.4 Welche Strukturen werden bei dieser Operation entfernt? Zeichnen Sie den Operationssitus nach durchgeführter Operation! Rechtsresektion des Pankreas, Entfernung des gesamten Duodenums und der Gallenblase mit Teilen des D. choledochus, Magenteilresektion (Verhinderung eines Ulcus pepticum jejunum), Entfernung der regionären Lymphknoten

Rekonstruktion nach der partiellen Duodenopankreatektomie

KOMMENTAR

148 Definition: Bei den malignen Tumoren der Bauch-

Fall

4

speicheldrüse handelt es sich meist um Adenokarzinome, die in der Regel vom Gangepithel ausgehen. Man unterscheidet Pankreaskopf- von Pankreasschwanzkarzinomen.

Ätiologie: Prädisponierende Faktoren sind bis heute unbekannt, es werden jedoch Ernährungsgewohnheiten, Nikotin-, Kaffee- und Alkoholabusus als Ursache diskutiert. Klinik: Beim Pankreaskopfkarzinom findet man aufgrund der engen topographischen Lage zu den Gallenwegen früher als beim Pankreasschwanzkarzinom Symptome wie Inappetenz, Gewichtsabnahme, evtl. abdominelle Schmerzen und den schmerzlosen progredienten Ikterus bei tastbarer prallelastischer Gallenblase (sog. Courvoisier-Zeichen). Beim Pankreasschwanzkarzinom treten aufgrund der retroperitonealen Lage meist nur Schmerzen auf, die vom Patienten in den Rückenbereich projiziert werden. Pankreaskarzinome gelten auch als Ursache von rezidivierenden Thrombosen und sollten daher ausgeschlossen werden.

gnomverdächtiger Befunde auch eine Probelaparotomie durchgeführt werden.

Therapie: Bei einem resektablen Pankreaskopfkarzinom stehen grundsätzlich zwei Operationsverfahren zur Verfügung: die partielle Duodenopankreatektomie nach Kausch-Whipple oder die pyloruserhaltende Pankreatoduodenektomie (PPPD) nach Traverso und Longmire. Bei der KauschWipple-OP wird der Pankreaskopf mitsamt Duodenum, Gallenblase und Magenantrum entfernt (s. Antworten zu den Fragen 4.3 und 4.4) und anschließend die Kontinuität wiederhergestellt. Dies geschieht durch Verbindung des Magens, des Pankreas und der Leber mit dem Dünndarm (Gastrojejunostomie, Pankreatikojejunostomie und Hepatikojejunostomie). Beim PPPD wird das Magenantrum belassen und das Duodenum postpylorisch abgesetzt. Da durch den Erhalt des Pylorus die Physiologie des oberen Gastrointestinaltrakts weniger verändert wird, kommt zunehmend dieses Verfah-

Diagnostik: s. Antwort zur Frage 4.1. In der Labordiagnostik sprechen erhöhte Werte von Bilirubin, alkalischer Phospatase und γ-GT für einen Aufstau im Bereich der ableitenden Gallenwege. Zur Abklärung der Cholestaseursache bieten sich die CT und die ERCP an, wobei letztere auch gleich therapeutische Möglichkeiten (Stenteinlage) erlaubt. Sofern eine MRT mit MRCP verfügbar ist, stellt diese zurzeit die beste Untersuchungsmethode dar, da eine kombinierte Aussage über Gefäßstatus, Gallengänge und parenchymatöse Organe und somit über Fernmetastasen möglich ist. Zur Verlaufskontrolle sollten die Tumormarker CA19 – 9 und CEA bestimmt werden. Evtl. muss bei Vorliegen mali-

Rekonstruktion bei der PPPD

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ren zum Einsatz. Die onkologische Radikalität der beiden Operationsverfahren wird bei kleineren Pankreaskopftumoren als gleichwertig angesehen. Bei grober Infarzierung des Duodenums muss jedoch eine Kausch-Whipple-Operation erfolgen. Bei Karzinomen im Schwanzbereich erfolgt eine Pankreaslinksresektion mit Splenektomie. Eine Inoperabilität liegt beim Pankreaskarzinom vor, wenn eine diffuse Metastasierung in das Mesenterium, Omentum majus/minus sowie die Leber erfolgt oder eine Infiltration des Retroperitoneums oder der Mesenterialwurzel vorhanden ist.

nur noch sehr wenige Patienten kurativ behandelbar. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach Radikaloperation beträgt auch dann nur 4%. Die 5-JahresÜberlebensrate aller Patienten unabhängig vom Behandlungsmodus liegt bei 0,5%.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN 쐍 Differenzialdiagnosen mit Abgrenzungskriterien zum Pankreaskarzinom 쐍 Stadieneinteilung des Pankreaskarzinoms nach Hemreck 쐍 endokrine Pankreastumoren

Prognose: Da das Pankreaskarzinom sehr früh lymphogen und hämatogen metastasiert und keine Frühsymptome hat, sind bei Diagnosestellung

5

Phlegmasia coerulea dolens

149 An welche Differenzialdiagnosen denken Sie?

Erläutern Sie die Pathophysiologie dieser Erkrankung!

쐍 Tiefe Beinvenenthrombose: teilweiser oder kompletter thrombotischer Verschluss des tiefen Venensystems; livide Schwellung der betroffenen Extremität, Haut warm, periphere Pulse tastbar, Druckschmerz an Fußsohle/Wade 쐍 Phlegmasia coerulea dolens: Maximalvariante einer akuten, tiefen Beinvenenthrombose mit Störung der venösen und arteriellen Durchblutung; livide Schwellung der betroffenen Extremität, Haut kühl, fehlende Fußpulse; evtl. hypovolämischer Schock, Trias: Ödem, Zyanose, Schmerz 쐍 Akuter arterieller Verschluss: meist embolischer Verschluss einer Arterie; Haut kühl und blass, fehlende periphere Pulse, Schmerz, neurologische Ausfälle, keine Schwellung, evtl. Schock

Maximalvariante der tiefen Beinvenenthrombose mit Verschluss des gesamten venösen Querschnitts einer Extremität. Der fehlende Abfluss führt konsekutiv zur Aufhebung der kapillären Perfusion und zur Beeinträchtigung des arteriellen Zustroms.

5.1

5.2 Welche dieser Differenzialdiagnosen ist am wahrscheinlichsten? Phlegmasia coerulea dolens: venöse Stauung mit Schwellung + fehlende Pulse/livide Verfärbung

5.3

5.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor? 쐍 Hochlagerung der Extremität, strikte Immobilisation (hohes Lungenembolierisiko!), ggf. Schockbehandlung 쐍 Operativ: umgehend venöse Thrombektomie mit einem Fogarty-Katheter (s. Kommentar Fall 83); als Ultima ratio auch Amputation der Extremität bei Vorliegen von ausgedehnten Nekrosen; keine Kontraindikationen, da vitale Indikation! 쐍 Konservativ: Fibrinolysetherapie bei Fehlschlagen einer operativen Therapie 5.5 Nennen Sie mindestens 3 Komplikationen, die auftreten können! 쐍 Nekrosen bis Gangrän der Extremität 쐍 Lungenembolie 쐍 Kompartmentsyndrom, Myoglobinolyse mit akutem Nierenversagen (Crush-Niere) 쐍 Hypovolämischer Schock mit Verbrauchskoagulopathie 쐍 Tod

➔ Fall 5 Seite 6

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Fall

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!

33.6 Was müssen Sie bei einem Patienten mit Mitralklappenersatz vor einer Koloskopie mit Polypenabtragung durchführen? Endokarditisprophylaxe: z. B. Amoxicillin (Amoxypen) 2 g (Patient ⬎ 70 kg: 3 g) 1 Stunde vor und 6 Stunden (1 g) nach dem Eingriff zur Infektions-

prophylaxe. Durch die Koloskopie können Bakterien in den Blutkreislauf eingeschwemmt werden und eine Endokarditis hervorrufen. Bei Penicillinallergie kann Vancomycin (1 g i. v. Kurzinfusion über 60 min) 1 Stunde vor und 6 Stunden nach dem Eingriff gegeben werden.

KOMMENTAR Definition: Es wird zwischen kongenitalen und erworbenen Herzklappenerkrankungen unterschieden. Bei letzteren wird zwischen Stenosen und Insuffizienzen der einzelnen Klappen sowie kombinierten Klappenerkrankungen differenziert.

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Fall

34

Ätiopathogenese: Kongenitale Klappenerkrankungen (s. Fall 76) entstehen durch eine Schädigung des Embryos in den ersten 3 Monaten der Schwangerschaft. Weitaus häufiger sind die erworbenen Formen. Diese können aufgrund einer rheumatischen oder bakteriellen Endokarditis, eines Myokardinfarktes mit Beteiligung der Papillarmuskeln sowie einer idiopathischen Klappensklerose im höheren Lebensalter auftreten. In den meisten Fällen sind aufgrund der stärkeren mechanischen Belastung die Klappen des linken Herzens betroffen. Am häufigsten ist hierbei die Mitralklappenstenose. Die Klappen des rechten Herzens sind vor allem bei Drogenabhängigen durch bakterielle Endokarditiden aufgrund des intravenösen Drogenkonsums befallen. Klinik: Die Klinik der verschiedenen Klappenerkrankungen ist unterschiedlich in Abhängigkeit vom Grad der Schädigung und damit den hämodynamischen Auswirkungen. Gemeinsam ist jedoch allen eine zunehmende Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit mit Belastungsdyspnoe.

Diagnostik: Neben der Basisdiagnostik (Auskultation, EKG, Röntgen-Thorax) sind eine Echokardiographie und eine Herzkatheteruntersuchung not-

34

wendig. Hierdurch können die Flussverhältnisse mit Druckgradienten über den Klappen sowie die Klappenöffnungsfläche ausgemessen werden.

Therapie: Die Therapie in Stadium I und II entspricht der der Herzinsuffizienz. Dazu gehören symptomatische Maßnahmen, wie körperliche und seelische Entlastung, regelmäßige körperliche Bewegung und Gewichtsnormalisierung sowie die medikamentöse Therapie mit ACE-Hemmern, βBlockern, Herzglykosiden sowie Diuretika. Ergänzend ist eine Thromboembolieprophylaxe mit Phenprocoumon (z. B. Marcumar) bei Vorhofflimmern oder instabilem Sinusrhythmus indiziert. Ab Stadium NYHA III ist meist eine operative Therapie der Herzklappenerkrankung erforderlich. Hierbei werden klappenerhaltende von KlappenersatzOperationen unterschieden (s. Antworten zu Fragen 33.4 und 33.5). Die Operation erfolgt über eine Sternotomie am offenen Herzen unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine. Die sog. Ballonvalvuloplastik zur geschlossenen Sprengung stenotischer Klappen erfolgt interventionell durch einen eingebrachten Ballonkatheter. Endokarditisprophylaxe s. Antwort zur Frage 33.6. ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN 쐍 쐍 쐍 쐍

Anatomie und Physiologie des Herzens Herzinsuffizienz Herztransplantation Schrittmachertherapie

Erysipel

34.1 Welche Erkrankung vermuten Sie? Erysipel (Syn.: Wundrose): scharf abgegrenzte Hautrötung, Schmerzen, schweres Krankheitsgefühl

34.2 Welchen Erreger findet man am häufigsten bei dieser Infektion? β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A 34.3 Nennen Sie mögliche Komplikationen dieser Infektion! 쐍 Rezidivneigung 쐍 Bei Rezidiven Obliteration von Lymphbahnen, konsekutive Lymphödeme möglich

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쐍 Endokarditis 쐍 Streptokokkensepsis 34.4 Beschreiben Sie die Therapie! 쐍 Aufsuchen einer Eintrittspforte und Sanierung des Streuherdes 쐍 Ruhigstellung, feuchte Umschläge (z. B. Rivanol), lokale Kühlung (z. B. mit Eis) 쐍 Systemische Antibiotikatherapie mit Penicillin G, bei V. a. Mischinfektion β-lactamasefestes Penicillin wie Ampicillin + Sulbactam (z. B. Unacid) 쐍 Tetanusschutz sichern! 34.5 Welche Krankheiten (mindestens 4) kommen differenzialdiagnostisch ebenfalls in Frage?

쐍 Akute Dermatitis: gerötete, meist stark juckende Effloreszenz ohne Fieber 쐍 Phlegmone: flächiges, livides Erythem mit teigiger Schwellung, Schmerz und Überwärmung; Fieber; diffus tief abszedierende Entzündung des interstitiellen Bindegewebes; Erreger: Staphylokokken, Streptokokken 쐍 Quincke-Ödem: schmerzhafte Schwellung allergischer Genese, kein Fieber 쐍 Erysipeloid (Schweinerotlauf): scharf begrenzte flammende blau-rote Verfärbung der Haut, nur geringes Fieber und selten systemische Auswirkungen; Erreger: Erysipelothrix rhusiopathiae, kann durch Kontakt mit infizierten Tieren auf Menschen bei Hautverletzungen übertragen werden (v. a. Tierärzte, Landwirte betroffen)

쐍 Allergie: Insektenstich-, Medikamentenanamnese

187 KOMMENTAR Definition: Bei einem Erysipel handelt es sich um

Klinik: Bei der Inspektion findet man eine scharf

eine flächenhafte Infektion von Haut und Unterhautzellgewebe mit scharfer Begrenzung.

begrenzte, ödematöse Rötung der Haut mit flammenförmigen Ausläufern sowie Überwärmung und Druckschmerzhaftigkeit. Oft kommt es zur Schwellung von regionären Lymphknoten und zu einer ausgeprägten Allgemeinsymptomatik mit Fieber und Schüttelfrost.

Ätiopathogenese: Das Erysipel ist eine Infektion der Haut mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A. Die Streptokokken dringen dabei über kleinste Hautverletzungen ein und breiten sich im Korium sowie dem subkutanen Fett- und Bindegewebe entlang der Lymphspalten aus. Hierdurch kommt es zu einer ödematösen Schwellung. Besonders betroffen sind Patienten mit einer Abwehrschwäche wie Diabetes mellitus oder einer Durchblutungsstörung.

Diagnostik: Das klinische Erscheinungsbild (Entzündung der Haut und schwere Allgemeinsymptomatik) ermöglicht die Diagnose Erysipel. Im Labor ist eine ausgeprägte Leukozytose sowie eine Erhöhung von CRP, BSG und des Antistreptolysintiters (ASL) nachweisbar. Letzterer ist auch beweisend für einen Streptokokkeninfekt.

Therapie: s. Antwort zur Frage 34.4

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Kolonkarzinom

35.1 Welche therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen sollten Sie auf jeden Fall durchführen? Begründen Sie Ihr Vorgehen! Anamnese, klinische Untersuchung sowie diagnostische Erstmaßnahmen erbringen den Verdacht auf ein Kolonkarzinom. Daher ist folgendes therapeutisches und diagnostisches Vorgehen notwendig:

쐍 Stationäre Aufnahme: Nahrungskarenz; parenterale Ernährung; Schmerztherapie, z. B. mit Butylscopolamin (z. B. Buscopan), Tramadol (z. B. Tramal) oder Metamizol (z. B. Novalgin) 쐍 Abführende Maßnahmen, z. B. Hebe-Senk-Einläufe, orthograde Spülung des Darmes mit hypertoner Flüssigkeit 쐍 Nach abführenden Maßnahmen KolonKontrasteinlauf oder Koloskopie mit Biopsie zur Abklärung des stenosierenden Prozesses.

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Fall

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A

B

C

Abdominaltrauma 303 Abszess 155 Achalasie 154, 264 Achillessehnenruptur 265 Adenom – tubuläres 317 – tubulo-villöses 317 – villöses 317 Adrenogenitales Syndrom (AGS) 150 Adson-Test 184 Afferent-loop-Syndrom 206 AGS = adrenogenitales Syndrom 150 Aitken, Einteilung nach 274 Akromioklavikularluxation 245 Ala-Aufnahme 144 Analabszess 221 Analfissur 230, 251 Analfistel 221 Analkarzinom 230 Analpapille, hypertrophe 230 Analprolaps 181 Anastomoseninsuffizienz 151 Aneurysma 289 Anthrax 247 AO-Klassifikation 273 Aortenaneurysma 289 Apley-Test 219 Appendizitis 248 Arlt, Reposition nach 158 Arterienverletzung 307 Arterienverschluss, akuter 268 Arthrose 320 Attacke, transitorische ischämische (TIA) 271 Außenbandrupturen, Sprunggelenk 211

Babcock-Venen-Stripping 210 Bajonett-Stellung 225 Bandscheibenvorfall 294 Bandverletzungen, Sprunggelenk 211 Bankart-Läsion 158 Barret-Ösophagus 195 Basaliom 230 Bauchtrauma 303 Beckenfraktur 144 Beinvenenthrombose, tiefe 150 Besenreiservarizen 210 Billroth, Rekonstruktion nach 179, 261 Billroth-II-Operation, Folgeerkrankung 207 Bizepssehnenruptur 277 Blind-loop-Syndrom 206 Blow-out-Fraktur 243 Blumberg-Zeichen 248 Blutung – epidurale 318 – gastrointestinale, obere 170 – gastrointestinale untere 278 – intrakranielle 318 – intrazerebrale 319 Böhler-Gelenkwinkel 225 Böhler-Gips 290 Böhler-Test 219 Böhler-Winkel 273 Boerhaave-Syndrom 159 Borrmann, Einteilung nach 292 Bowen, Morbus 230 Brachialgia paraesthetica nocturna 193 Braunsche Fußpunktanastomose 262 Bronchialkarzinom 306 Bülau-Saugdrainage 264 Bypass, aortokoronarer 316

Chassaignac, Morbus 250 Child-Pugh-Klassifikation 284 Choledocholithiasis 224 Cholezystitis 309 – bei HIV-Infektion 172 Cholezystolithiasis 224 Claudicatio intermittens 166 Colitis ulcerosa 323 Colles-Fraktur 225 Commotio cerebri 281 Compressio cerebri 281 Condyloma – accuminata 230 – lata 230 Contusio cerebri 281 Crohn, Morbus 212, 323 CRPS = komplexes regionales Schmerzsyndrom 258 Cushing, Morbus 299 Cushing-Syndrom 299 C-Zell-Karzinom 199

D Defizit, prolongiertes reversibles neurologisches 271 Dekortikation, Perikard 157 Denis, Einteilung nach 215 Dexamethason-Kurztest 299 Dexamethason-Langtest 299 DIC = disseminierte intravasale Gerinnung 191 Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) 191 Divertikel 154 – bifurkales 155 – echtes 154 – epiphrenales 155 – Ösophagus- 154 – parabronchiales 155 – pharyngoösophageales 154 – Pseudo- 154 – Pulsions- 155

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Sachverzeichnis

Sachverzeichnis

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Sachverzeichnis

Divertikel, Traktions- 155 – zervikales 154 Divertikulitis 276 Douglasschmerz 248 Dreisäulenmodell, nach Denis 215 Dumping-Syndrome 206 Dunhill-Operation 280 Duodenalatresie 150 Dupuytren, Morbus 325 Dysphagia lusoria 154

E

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Echinococcus – granulosus 315 – multilocularis 315 Echinokokkose 315 Ectopia testis 267 Eden-Hybinette, OP nach 159 Efferent-loop-Syndrom 206 Ellenbogengelenksluxation 250 Embolie, arterielle 268 Endobrachyösophagus 195 Endokarditisprophylaxe 186 Enterokolitis, nekrosierende 326 Entzündung, Kardinalsymptome 156, 228 Epiduralblutung 318 Epiphysenfugenverletzungen 274 Erbrechen, habituelles 150 Erbrechen, Säugling 150 Erdmann, Einteilung nach 227 Erysipel 186, 196 Erysipeloid 187 Escharotomie 218 Ewing-Sarkom 161 Exzision, totale mesorektale (TME) 236

Fasziendoppelung, nach Mayo 322 Femurfraktur 173 Femurkopffraktur 330 Fersenbeinfraktur 273 Fettembolie-Syndrom 173 Fibulafraktur 167 Fieber, postoperatives 163 Finkelstein-Test 169 Fistel 156 Flaschen-Zeichen 193 FNH = fokale noduläre Hyperplasie 255 Fokale Noduläre Hyperplasie (FNH) 255 Follikulitis 177 Fontaine-Klassifikation 165 Forrest, Einteilung nach 170 f Fourchette-Stellung 225 Fraktur – Becken 144 – Femur 173 – Femurkopf 330 – Humerus 204 – Kalkaneus 273 – Klavikula 302 – offene 167 – Patella 191 – pertrochantäre 173 – Radius 226 – Schädel 242 – Schenkelhals 231 – Skaphoid 290 – Sprunggelenk 239 – Talus 273 – Unterschenkel 166 Frakturbehandlung 167, 204 Frakturen, im Kindesalter 274 Frakturzeichen – sichere 166 – unsichere 166 Frühdumping-Syndrom 206 Fundoplikatio, nach NissenRosetti 195 Furunkel 177

F Fallot-Tetralogie 243 Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) 317 FAP = Familiäre adenomatöse Polyposis 317 Fasziendehiszens 322

G Galeazzi-Fraktur 226 Gallengangskarzinom 164 Gardner-Syndrom 318 Gasbrand 298

Gastrektomie, Rekonstruktionsverfahren nach 293 Gastrinom 246 Gastritis – akute 327 – chronische 327 Gastrointestinale Blutung – obere 171 – untere 278 Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) 195 Gefäßtrauma 308 Gehirnerschütterung 281 Gehirnschädelfraktur 243 Gehstreckenmessung 166 Gehtraining 166 GERD = gastroösophageale Refluxkrankheit 195 Geröllzysten 321 Gesichtsschädelfraktur 243 Glasgow-Coma-Scale 281 Gleithernie, axiale 240 Gleithoden 267 Gorlin-Syndrom 176 Grünholzfraktur 275

H Haarnestgrübchen 147 Hämatothorax 263 Hämorrhoide 160 Halsrippe 184 Halswirbelsäulentrauma 227 Handgelenksarthrose 169 HCC = hepatozelluläres Karzinom 255 Helicobacter pylori, Eradikationstherapie 179 Hepatoblastom 255 Hepatozelluläres Karzinom (HCC) 255 Hernia – inguinalis lateralis 286 – inguinalis medialis 286 – umbilicalis 227 Hernie – epigastrische 226 – Hiatus- 240 – Leisten-, direkte 286 – Leisten-, indirekte 286 – Nabel- 226 – Narben- 322

Eisoldt, Fallbuch Chirurgie (ISBN 97831313221135), 䊚 2010 Georg Thieme Verlag KG

I Ileitis terminalis 212, 323 Ileus 145 – mechanischer 146 – paralytischer 145 Inhalationstrauma 218 Insuffizienz, zerebrovaskuläre 271 Insulinom 194 Invagination 197

J Jeep Eisease 147 Johnson, Einteilung nach 261

K Kahnbeinfraktur 290 Kalkaneusfraktur 273 Karbunkel 177 Kardiainsuffizienz 150 Karotisstenose 272 Karpaltunnelsyndrom 192 Karzinoid 270 Karzinom – anaplastisches 199 – cholangiozelluläres 255 – follikuläres 199 – kolorektales 188 – medulläres 199 – papilläres 199 Kaudasyndrom 295 KHK = Koronare Herzkrankheit 316 Kilian-Muskellücke 154 Klatskin-Tumor 164 Klaviertastenphänomen 245 Klavikulafraktur 302 Knieanpralltrauma 330 Kniegelenkstrauma 254 Kniestreckapparatverletzungen 190 Kocher, Reposition nach 159 Kolonkarzinom 187 Kolonpolypen 317 Kompartmentsyndrom 296 Koxarthrose 320 Kragenknopfpanaritium 223 Kryptorchismus 267

L Lachman-Test 254 Lanz-Punkt 248 Laurén, Einteilung nach 292 Leberabszess 269 Lebergrenzen – anatomische 269 – chirurgische 269 Lebermetastasen 255 Lebertransplantation 202

Lebertumoren 255 Leberzelladenom 255 Leberzirrhose 284 LeFort, Einteilung nach 242 Leistenhernie 286 Leistenhoden 267 Lichtenstein, Herniotomie nach 286 Linton-Nachlass-Sonde 171 Littré-Hernie 226 Lowenberg-Zeichen 252 Lumbalgie 295 Lumboischialgie 295 Lungenembolie 234 Luxation – Akromioklavikular- 245 – Ellenbogengelenks- 250 – Schultergelenks- 158 Lymphadenitis mesenterialis 249 Lyssa 207

M Magenfrühkarzinom 292 Magengeschwür 262 Magenkarzinom 291 Magenulkus 262 Maisonneuve-Fraktur 239 Maldescensus testis 267 Malum perforans 283 Mannheimer Peritonitis-Index (MPI) 152 Mariske 160 Mayo, Fasziendoppelung nach 322 McBurney-Punkt 248 Meckel-Divertikel 301 Mediastinaltumoren 174 Megacolon congenitum 288 MEN = multiple endokrine Neoplasie 176 Meniskusverletzungen 218 Mesenterialinfarkt 313 Meyer-Druckpunkte 252 Milzbrand 247 Mitralklappenstenose 185 MPI = Mannheimer Peritonitis-Index 152 Myasthenia gravis 174

Eisoldt, Fallbuch Chirurgie (ISBN 97831313221135), 䊚 2010 Georg Thieme Verlag KG

Sachverzeichnis

– paraösophageale 240 – Schenkel 202 – Spieghel- 226 Herzfehler – azyanotischer 244 – kongenitaler 244 – zyanotischer 244 Herzklappenersatz 185 Herzklappenfehler – erworbene 185 – kongenitale 243 Herzkrankheit, koronare 316 H-Fistel 237 Hiatushernie 240 Hill-Sachs-Läsion 158 Hippokrates, Reposition nach 158 Hirninfarkt 271 Hirnprellung 281 Hirnquetschung 281 Hirschsprung, Morbus 288 HIV 171 Hodentorsion 314 Hoffmann-Tinel-Zeichen 192 Homann-Zeichen 252 Hüftkopfnekrose 320 Humerusfraktur 204 – suprakondyläre 311 Hydrozephalus 189 Hyperkalziämie 177 Hyperkortisolismus 299 Hyperparathyreoidismus 176 Hypersplenismussyndrom 182 Hypertension, portale 284 Hyperthyreose 208 Hypoglykämie 194

339

Sachverzeichnis 340

N Nabelhernie 226 Nadelstichprobe 218 Nahtinsuffizienz 151 Narbenhernie 322 Neck-dissection 200 Neoplasie, multiple endokrine (MEN) 176 Nephroblastom 257 Neuner-Regel, nach Wallace 217 Neuroblastom 213 Neutral-Null-Methode 218 Nissen-Rosetti, Fundoplikatio 195 NOD = non-occlusive disease 313 NOMI = non-okklusive mesenteriale Ischämie 313 non-occlusive disease (NOD) 313 non-okklusive mesenteriale Ischämie 313 NYHA-Klassifikation 185

O Obturator-Aufnahme 144 Ösophagitis 195 Ösophagus 237 – -atresie 237 – divertikel 154 – karzinom 154, 220 – ruptur 159 Opisthotonus 153 OPSI = overwhelming postsplenectomy infection 182 Organabszess 155 Osteitis 162 Osteomyelitis 161 Osteophyt 321

P p.p.-Heilung 229 p.s.-Heilung 229 Paget-von-Schroetter-Syndrom 260 Panaritium 223 Pancoast-Tumor 306

Pancreas anulare 150 Pankreaskarzinom 147 Pankreatitis – akute 297 – chronische 328 Parkland-Formel, nach Baxter 217 Paronychie 223 Patellafraktur 191 Pauwels, Einteilung nach 231 pAVK = periphere arterielle Verschlusskrankheit 165 Payr-Test 219 Payr-Zeichen 252 Pendelhoden 267 Peptisches Ulkus 262 Perforans-Venen 209 Perianalvenenthrombose 160 Perikard – erguss 156 – erkrankungen 156 – tamponade 157 Perikarditis 157 Peritonitis 151 Perthes-Test 210 Pflastersteinrelief 213 Phäochromozytom 312 Phalen-Test 193 Phlebothrombose 150, 252 Phlegmasia coerulea dolens 149 Phlegmone 187, 196 Pilonidalsinus 146 Pipkin, Einteilung nach 330 Pivot-Shift-Test 254 Platzbauch 228 Pleurasaugdrainage 264 Pneumothorax 263 Polytrauma 200 Postaggressionsstoffwechsel 310 Postdiskektomie-Syndrom 295 Pratt-Kriterien 268 Pratt-Test 210 Prehn-Zeichen 314 Primärheilung 229 PRIND = prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit 271 Pronatio dolorosa 250 Pseudodivertiel 154 Psoaszeichen 248

Pulsionsdivertikel 155 Pylorusstenose, hypertrophische 150

Q Quadrizepssehenruptur 191

R Rabies 207 Radiusfraktur, distale 225 Reflux – gastroösophagealer 195 – -krankheit 195 – -ösophagitis 195 Rekrutenabszess 147 Rektum – karzinom 236 – prolaps 180 Rektusdiastase 226 Retentio testis 267 – abdominalis (Kryptorchismus) 267 – inguinalis 267 Rhizarthrose 169 Richter-Littré-Hernie 226 Risus sardonicus 153 Roemheld-Syndrom 241 Rotatorenmanschette 158 Roux-Y-Rekonstruktion 262 Rovsing-Zeichen 248

S Sanatio – per primam intentionem 229 – per secundam intentionem 229 Savary und Miller, Einteilung nach 195 Schädelfrakturen 242 Schädel-Hirn-Trauma 281 Schatzki-Ring 195 Schaufensterkrankheit 166 Schenkelhalsfraktur 231 Schenkelhernie 202 Schilddrüsenkarzinome 199 Schilddrüsenoperation, Komplikation 208

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T Talusfraktur 273 Tendovaginitis stenosans 169 Teratom 175 Tetanus 153 Thompson-Test 265 Thoracic-inlet-Syndrom 184 Thoracic-outlet-Syndrom 184 Thoraxmagen 240 Thoraxtrauma 183 Thrombophlebitis 196 Thrombophlebitis migrans 196 Thrombose 150 – arterielle 268 – Becken-Beinvenen 252 – V. axillaris 260 – V. poplitea 252 – V. subclavia 260 TIA = transitorische ischämische Attacke 271 Tibiafraktur 167 TIPSS = transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent Shunt 284 TME = totale mesorektale Exzision 236 Tollwut 207 TOS = Thoracic-outlet-Syndrom 184 Tossy, Einteilung nach 245 Traktionsdivertikel 155 Transplantatabstoßung 203 Transplantation 203 Trendelenburg-Test 210 Trismus 153 Tuber-Gelenkwinkel 273 Turcot-Syndrom 318

Ulkus, peptisches 262 Umlauf 223 Unhappy Triad 254 Unterschenkelfraktur 166 Upside-down-Stomach 240

V Vagotomie 179 Varikosis 209 Venen-Stripping 210 Venenthrombose, tiefe 252 Verbrauchskoagulopathie 191 Verbrennungen 216 Verschlusskrankheit – akute periphere arterielle 268 – periphere arterielle (pAVK) 165 Virchow-Trias 235 Vogt, Einteilung nach 237 Volkmann-Dreieck 239 Volkmann-Fraktur 239 Vollmar, Einteilung nach 307 V-Phlegmone 223

W Weber, Einteilung nach 239 Wermer-Syndrom 176 Whipple-Trias 194 Wilms-Tumor 257 Wirbelsäulenverletzung 215 Wulstfraktur 275 Wundheilung 228 Wundrose 186 Wundstarrkrampf 153

U

Z

Ulcus – cruris 282 – duodeni 178 – pepticum 262 – ventriculi 261

Zenkerdivertikel 154 Zollinger-Ellison-Syndrom 246 Zwerchfellruptur 183

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Sachverzeichnis

Schlingen-Syndrome 207 Schmerzsyndrom, komplexes regionales (CRPS Typ I) 258 Schock 168 Schockindex 278 Schubladen-Test 254 Schultergelenkluxation 158 Sekundärheilung 229 Sengstaken-Blakemore-Sonde 171 Shouldice, Herniotomie nach 286 Sigmadivertikulitis 276 Sinus pilonidalis 147 Sipple-Syndrom 176 Skaphoidfraktur 290 Skip Lesions 213 Smith-Fraktur 226 Spätdumping-Syndrom 206 Spannungspneumothorax 263 Spieghel-Hernie 226 Spitzy, Operation nach 227 Splenektomie 181 Splenomegalie 182 Sprungbeinfraktur 273 Sprunggelenk, Bandverletzungen 211 Sprunggelenkfraktur 239 Steinmann-II-Test 219 Steinmann-I-Test 219 Steißbein – -fistel 147 – -zyste 147 Struma 280 – retrosternale 154 Strumektomie, subtotale 280 Styloiditis radii 169 Subarachnoidealblutung 318 Subclavian-steal-Syndrom 233 Subdural – -blutung 318 – -hämatome 318 Subluxation, Radiusköpfchen 250 Sudeck-Dystrophie 258 Supinationskette 212

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